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Strongyloidiasis

(Fadenwurminfektion)

Von

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Strongyloidiasis ist eine Infektion mit Strongyloides stercoralis. Es kommt zu klinischen Beschwerden mit Exanthem, pulmonalen Beschwerden (inkl. Husten und Keuchen), Eosinophilie und abdominellen Schmerzen mit Diarrhö. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Larven in Stuhl oder Dünndarminhalt oder gelegentlich im Sputum oder durch den Nachweis von Antikörpern in Blut gestellt. Die Therapie erfolgt mit Ivermectin oder Albendazol.

Strongyloidiasis kommt in den Tropen und Subtropen endemisch vor, inkl. ländlicher Gegenden der südlichen USA, an Stellen, wo ungeschützte Haut mit kontaminiertem Erdreich in Kontakt kommt oder unhygienische Zustände vorliegen.

Schwere S. stercoralis-Infektionen traten bei Empfängern von Organtransplantationen von asymptomatischen Spendern auf, die in Endemiegebieten gelebt hatten (1).

Strongyloides fülleborniStrongyloides fülleborni, welche Schimpansen und Paviane infiziert, kann zu begrenzte Infektionen beim Menschen führen.

Hinweis

  • 1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137.

Pathophysiologie

Strongyloides adulte Würmer leben in der Mukosa und Submukosa des Duodenums und Jejunums. Freigesetzte Eier schlüpfen im Darmlumen und setzen juvenile (rhabditiforme) Formen der Larven frei. Die meisten der Larven werden mit dem Stuhl ausgeschieden. Nach wenigen Tagen im Erdreich entwickeln sie sich zu infektiösen fadenförmigen Larven. Wie Hakenwürmer penetrieren Strongyloides -Larven die menschliche Haut, wandern über den Blutstrom zu den Lungen, treten durch die pulmonalen Kapillaren in die Alveolen über, wandern den Bronchialbaum hinauf, werden verschluckt und erreichen den Darm, wo sie in ca. 2 Wochen reifen. Im Erdreich können sich Larven, die keinen Kontakt zum Menschen haben, zu frei lebenden adulten Würmern entwickeln, die sich über mehrere Generationen fortpflanzen können, bevor ihre Larven wieder einen menschlichen Wirt befallen.

Einige rhabditiforme Larven wandeln sich noch im Darm in infektiöse fadenförmige Larven um, die sofort wieder durch die Darmwand hindurchtreten und den Entwicklungszyklus dadurch abkürzen (interne Autoinfektion). Gelegentlich werden fadenförmige Larven mit dem Stuhl ausgeschieden und gelangen durch die Haut im Gesäß- und Schenkelbereich wieder in den Körper (Externe Autoinfektion). Eine Autoinfektion erklärt, warum Strongyloidiasis für viele Jahrzehnte bestehen kann und ist für die extrem hohe Wurmlast eines Hyperinfektionssyndroms verantwortlich.

Hyperinfektionssyndrom

Ein Hyperinfektionssyndrom kann aus einer neu erworbenen Strongyloides-Infektion resultieren oder aus der Aktivierung einer zuvor asymptomatischen Infektion. In jedem Fall kann es zu einer disseminierten Krankheit kommen, die die Organe betrifft, die in der Regel nicht Teil des normalen Lebenszyklus des Parasiten sind (z. B. ZNS, Haut, Leber, Herz). Ein Hyperinfektionssyndrom kommt meist bei Patienten vor, die Kortikosteroide einnehmen oder eine beeinträchtigte zellvermittelte Immunität vom Typ TH2 aufweisen, insbesondere bei Patienten mit einer Infektion mit dem humanen T-Zell-lymphotropen Virus 1 (HTLV-1). Eine Hyperinfektion und eine disseminierte Strongyloidiasis sind jedoch unter Patienten mit HIV/AIDS weniger verbreitet als man vermuten würde, selbst wenn sie in Gebieten mit hohem endemischem Strongyloides-Vorkommen leben.

Symptome und Beschwerden

Strongyloidiose kann asymptomatisch verlaufen.

Eine Larve currens (schleichende Infektion) ist eine Form der kutanen Larva migrans spezifisch für Strongyloides-Infektionen. Sie entwickelt sich aus einer Autoinfektion. Der Ausbruch beginnt meist in der perianalen Region und wird von intensivem Juckreiz begleitet. Typischerweise ist Larvacurrens eine lineare oder serpiginöse, schnell wandernde, erythematöse, urtikarielle Hautläsion. Unspezifische makulopapulöse oder urtikarielle Eruptionen können ebenfalls auftreten.

Pulmonale Symptome sind selten, obwohl schwere Infektionen zu einem Löffler-Syndrom mit Husten, Stenoseatmung und Eosinophilie führen können. Gastrointestinale Beschwerden beinhalten eine Anorexie, epigastrische Schmerzen und Abwehrspannung, Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen. Bei schweren Infektionen kann es aufgrund einer Malabsorption und einer proteindefizitären Enteropathie zu Gewichtsverlust und Kachexie kommen.

Hyperinfektionssyndrom

Gastrointestinale und pulmonale Symptome sind oft vorhanden. Eine Bakteriämie kann sich entwickeln, wenn die Larven in den Darm oder in die Lunge eindringen. Es kann zu Ileus, Obstruktion, massiven gastrointestinalen Blutungen, schwerer Malabsorption und Peritonitis kommen. Die pulmonalen Beschwerden beinhalten z. B. Dyspnoe, Hämoptysen und Ateminsuffizienz. Auf dem Röntgenthoraxbild können pulmonale Infiltrate sichtbar sein.

Je nach betroffenen Organen kann es auch zu weiteren Beschwerden kommen. Eine ZNS-Beteiligung kann sich als parasitäre Meningitis, Hirnabszess und diffuser Befall des Gehirns manifestieren. Eine sekundäre Meningitis und Bakteriämie durch gramnegative Erreger kommen häufig vor und beruhen wahrscheinlich auf einer Translokation durch die Darmmukosa, auf dem Transport von Bakterien auf wandernden Larven oder beidem. Eine Leberinfektion kann zu einer cholestatischen und granulomatösen Hepatitis führen.

Bei immunkompromittierten Patienten kann die Infektion sogar unter Therapie tödlich verlaufen.

Diagnose

  • Identifizierung der Larven durch mikroskopische Untersuchung von Stuhl oder durch die Agarplattenmethode

  • Enzymimmunoassay auf Antikörper

Die mikroskopische Untersuchung einer einzelnen Stuhlprobe weist Larven in ca. 25% der unkomplizierten Strongyloides-Infektionen nach. Die wiederholte Untersuchung von konzentrierten Stuhlproben erhöht die Empfindlichkeit; mindestens 3 Stuhlproben werden empfohlen. Die Agarplattenmethode hat eine Sensitivität von > 85%. Wenn die Probe über mehrere Stunden bei Raumtemperatur gelagert wird, können sich rhabditiforme Larven in die längeren fadenförmigen Larven umwandeln und zu der Fehldiagnose einer Hyperinfektion führen.

Die Probenahme des proximalen Dünndarms durch Aspiration kann bei niedrigen Infektionen positiv sein und sollte endoskopisch durchgeführt werden, um eine Biopsie von verdächtigen Duodenal- und Jejunalläsionen bei Patienten mit Befunden, die auf eine Strongyloidiasis (z. B. Eosinophilie) schließen lassen.

Bei einem Hyperinfektionssyndrom können in Stuhl, Duodenalsaft, Sputum und Bronchiallavagematerial (BAL) fadenförmige Larven gefunden werden, und - seltener - auch in Liquor, Urin oder Aszitesflüssigkeit. Im Röntgenthoraxbild können diffuse interstitielle Infiltrate, Konsolidierungen oder Abszesse sichtbar sein.

Mehrere immundiagnostische Tests stehen für Strongyloidiasis zur Verfügung. Ein Enzymimmunoassay (EIA) wird wegen der größeren Empfindlichkeit empfohlen (> 90%). IgG-Antikörper können in der Regel auch bei immungeschwächten Patienten mit disseminierter Strongyloidiasis nachgewiesen werden, aber die Abwesenheit nachweisbarer Antikörper schließt die Infektion nicht aus. Kreuzreaktionen bei Patienten mit Filariasis oder andere Nematodeninfektionen können zu falsch-positiven Ergebnissen führen. Die Testergebnisse von Antikörpern können nicht verwendet werden, um aktuelle von zurückliegenden Infektionen zu unterscheiden. Ein positiver Test rechtfertigt weitergehende Bemühungen, zur Stellung einer parasitologischen Diagnose.

Eine serologische Überwachung kann im Anschluss nützlich sein, weil sich Antikörperspiegel innerhalb von 6 Monaten nach erfolgreicher Chemotherapie verringern.

PCR-basierte Methoden zur Diagnose von S. stercoralis werden entwickelt.

Oft ist eine Eosinophilie vorhanden, die aber durch Medikamente wie z. B. Kortikosteroide oder Zytostatika unterdrückt werden kann.

Therapie

  • Ivermectin

  • Alternativ, Albendazol

Alle Patienten mit Strongyloidiasis sollten behandelt werden. Die Heilungsrate ist mit Ivermectin höher als mit Albendazol (1).

Ivermectin 200 μg/kg p.o. 1-mal täglich über 2 Tage wird bei einer unkomplizierten Infektion verwendet und im Allgemeinen gut toleriert. (Anmerkung der Redaktion: Cave! Ivermectin ist in Deutschland nicht im humanmedizinischen Bereich zugelassen!) Vor der Behandlung mit Ivermectin sollten die Patienten auf eine Koinfektion mit Loa loa untersucht werden, wenn sie in Gebiete Zentralafrikas gereist sind, wo Loa Loa endemisch ist. Ivermectin kann bei Patienten mit Laiasis zu schweren Reaktionen führen. Albendazol 400 mg p.o. 2-mal täglich über 7 Tage ist eine Alternative.

Bei immungeschwächten Patienten können eine verlängerte Therapie oder Wiederholung der Therapiezyklen notwendig sein. Bei schwerkranken Patienten, die keine oralen Medikamente einnehmen können, wurden rektale Verabreichungen von Ivermectin oder manchmal die tierärztliche subkutane Formulierung von Ivermectin verwendet. (Anmerkung der Redaktion: Cave! Ivermectin ist in Deutschland nicht im humanmedizinischen Bereich zugelassen!)

Tipps und Risiken

  • Vor der Behandlung der unkomplizierten Strongyloidiasis mit Ivermectin untersuchen Sie Patienten auf eine Koinfektion mit Loa loa.

Das Hyperinfektionssyndrom bei Patienten mit Strongyloidiasis ist ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall. Ivermectin 200 mcg/kg p. o. einmal/Tag wird fortgesetzt, bis Sputum- und Stuhluntersuchungen für Rhabdi- und filariförmige Larven für 2 Wochen negativ sind. Breitspektrum-Antibiotika werden verwendet, um gleichzeitige polymikrobielle bakterielle Infektionen zu behandeln, die mit Larveninvasion aus dem Darm in Verbindung stehen.

Nach der Behandlung der Strongyloidiasis sollte die Heilung durch wiederholte Stuhluntersuchungen 2 bis 4 Wochen später dokumentiert werden. Wenn der Stuhl positiv bleibt, ist eine Nachbehandlung indiziert.

Behandlungshinweise

Prävention

Die Verhütung primärer Strongyloides-Infektionen erfolgt wie bei den Hakenwürmern. Es beinhaltet

  • Unhygienische Defäkation vermeiden (z. B. durch Latrinen oder Toiletten)

  • Direkten Hautkontakt mit dem Boden vermeiden (z. B. durch Tragen von Schuhen und Verwendung von Barrieren beim Aufsetzen auf den Boden)

Prävention eines Hyperinfektionssyndroms

Wenn Patienten kurz vor der Behandlung mit Kortikosteroiden oder anderen Immunsuppressiva stehen, mit HTLV-1 infiziert sind oder aus anderen Gründen eine zellvermittelte Immunität aufweisen, können sie auf eine Strongyloides-Infektion getestet werden. Mehrere Stuhluntersuchungen und serologische Untersuchungen sollten durchgeführt werden, wenn die Patienten eine der folgenden Möglichkeiten haben:

  • Mögliche Exposition gegenüber Strongyloides (Zurückliegende Reise nach oder Aufenthalt in endemischen Gebieten, kürzlich oder sogar in der fernen Vergangenheit)

  • Unerklärte Eosinophilie

  • Symptome, die auf eine Strongyloidiasis hinweisen

Potenzielle Empfänger von Organtransplantationen und Spender aus Endemiegebieten sollten ebenfalls getestet werden.

Solche Tests können helfen, ein potentiell tödliches Hyperinfektionssyndrom zu verhindern.

Bei Patienten mit Strongyloidiasis sollte die Behandlung eingeleitet und die parasitologische Heilung vor der Immunsuppression dokumentiert werden. Immunsupprimierte Menschen mit rezidivierender Strongyloidiasis erfordern zusätzliche Therapiezyklen bis zur Heilung.

Wichtige Punkte

  • Strongyloides-Larven durchdringen die menschliche Haut, wenn die Menschen barfuß auf verseuchten Boden laufen.

  • Die Larven wandern durch den Blutstrom in die Lunge, dringen in die Alveolen ein, steigen die Atemwege hinauf, werden geschluckt und reifen dann im Darm heran; adulte Würmer produzieren Eier, die im Darm schlüpfen und Larven freisetzen; sie können sich zu infektiösen filariformen Larven entwickeln, die eine externe oder interne Autoinfektion verursachen können, was zu einem endlosen Kreislauf führt.

  • Patienten, die mit HTLV-1 coinfiziert sind, Kortikosteroide einnehmen oder aus anderen Gründen die zellvermittelte Immunität beeinträchtigt haben, können eine möglicherweise tödliche Hyperinfektionssyndrom-verbreitete Krankheit entwickeln, die Lungen, Darm, Haut und andere Organe betrifft, die nicht Teil des normalen Lebenszyklus des Parasiten sind (z.B. ZNS, Leber, Herz).

  • Zu den Symptomen gehören Hautausschlag, pulmonale Beschwerden (einschließlich Husten und Keuchen) und abdominelle Schmerzen mit Diarrhö.

  • Die Diagnose wird durch die mikroskopische Untersuchung mehrerer Stuhlproben, die Agarplattenmethode oder Zwölffingerdarmabsaugung gestellt; Larven können bei Patienten mit Hyperinfektion im Sputum identifiziert werden.

  • Behandeln sie unkomplizierte Infektionen mit Ivermectin 2 Tage lang; Albendazol für 7 Tage ist eine Alternative.

  • Das Hyperinfektionssyndrom erfordert eine verlängerte Ivermectin-Behandlung.

  • Bei allen Strongyloides-Infektionen dokumentieren Sie die Heilung durch wiederholte Stuhluntersuchungen.

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