Systemische Veränderungen bei Leberkrankheiten

Die Pathogenese der hyperdynamischen Zirkulation (erhöhte Herzleistung und Herzfrequenz) und Hypotonie, die sich bei fortgeschrittenem Leberversagen oder Zirrhose entwickelt, wird kaum verstanden, ist aber zum Teil ein Kompensationsmechanismus für eine ausgedehnte periphere splanchnische Vasodilatation. Faktoren, die zur Zirrhose beitragen, können ein veränderter Sympathikotonus, die Produktion von Stickoxid und anderen endogenen Vasodilatatoren und eine erhöhte Aktivität von humoralen Faktoren (z. B. Glukagon) sein.

Bezüglich spezifischer Störungen der hepatischen Zirkulation (z. B. Budd-Chiari-Syndrom) siehe Gefäßerkrankungen der Leber.

Glukoseintoleranz, Hyperinsulinismus, Insulinresistenz und Hyperglukagonämie finden sich häufig bei Patienten mit einer Leberzirrhose. Die erhöhten Insulinspiegel sind mehr Ausdruck eines verminderten Abbaus in der Leber als einer erhöhten Sekretion, wohingegen das Gegenteil für die Hyperglukonämie zutrifft. Pathologische Schilddrüsenfunktionswerte weisen eher auf eine Veränderung des Leberstoffwechsels für Schilddrüsenhormone und Veränderungen der schilddrüsenhormonbindenden Proteine im Plasma hin, als auf primäre Schilddrüsenfunktionsstörungen.

Sexualstörungen sind häufig. Chronische Lebererkrankungen beeinträchtigen in der Regel Menstruation, Ovulation und allgemeine Fruchtbarkeit bei Frauen. Männer mit Zirrhose, besonders solche mit Alkoholkonsumstörung, haben häufig sowohl Hypogonadismus (einschließlich Hodenatrophie, erektiler Dysfunktion, verminderter Spermatogenese) als auch Feminisierung (Gynäkomastie, weibliches Erscheinungsbild). Die biochemischen Ursachen dafür sind nur ungenügend verstanden. Die Gonadotropinreserven der hypothalamischen Hypophysenachse sind häufig erschöpft. Die zirkulierenden Testosteronspiegel sind niedrig, dies hat seine Ursache v. a. in der verminderten Synthese und weniger in der erhöhten peripheren Umwandlung zu Östrogen. Östrogenspiegel sind im Gegensatz zu denen der Östradiole erhöht, aber die Abhängigkeit zwischen Östrogenen und Feminisierung ist komplex. Diese Veränderungen treten deutlicher bei alkoholbedingter Leberkrankheit als bei Zirrhosen mit anderer Ätiologie auf und lassen vermuten, dass der Alkohol und nicht die Leberkrankheit als Ursache in Frage kommt. In der Tat gibt es Beweise für die toxische Wirkung von Alkohol auf die Hoden.

Die Anämie ist eine häufige Begleiterscheinung von Leberkrankheiten. Ursächliche Faktoren können Blutverlust, Mangel an Fol (Folsäure), Hämolyse, alkoholtoxische Knochenmarkschädigung und eine direkte Wirkung der chronischen Leberkrankheiten sein.

Leukopenie und Thrombozytopenie sind meist mit einer Splenomegalie bei fortgeschrittener portaler Hypertonie verbunden.

Blutgerinnungsveränderungen sind häufig und komplex. Sowohl die Leberfunktionsstörung als auch die ungenügende Aufnahme von Vitamin K führen zu einer verminderten Synthese der Blutgerinnungsfaktoren. Eine abnormale Prothrombinzeit (PT) kann je nach Schweregrad der hepatozellulären Dysfunktion auf parenterales Phytonadion (Vitamin K1) ansprechen. Eine Thrombozytopenie, eine disseminierte intravasale Koagulation und Fibrinogenveränderungen tragen darüber hinaus bei vielen Patienten zur Störung der Blutgerinnung bei.

Eine Hypotension bei fortgeschrittener Leberkrankheit kann zu Nierenfunktionsstörungen beitragen. Nieren- und Elektrolytveränderungen sind auch häufig, v. a. bei Patienten mit Aszites.

Eine Hypokalämie ist die Folge eines exzessiven Kaliumverlustes aufgrund des erhöhten zirkulierenden Aldosterons, einer renalen Retention von Ammoniumionen im Austausch für Kalium, einer sekundären renalen tubulären Azidose oder einer diuretischen Therapie. Die Behandlung besteht in der Verabreichung von oralen Kaliumchloridpräparaten und dem Absetzen kaliumausscheidender Diuretika (meist Thiazide und Schleifendiuretika).

Eine Hyponaträmie ist häufig, obwohl die Nieren intensiv Natrium retinieren (siehe Aszites: Pathophysiologie); eine Hyponaträmie tritt in der Regel bei fortgeschrittenen hepatozellulären Erkrankungen auf und lässt sich nur schwer korrigieren. Häufiger ist eine relative Wassereinlagerung verantwortlich, als eine Verminderung des Natriums. Eine Kaliumverminderung kann ebenfalls dazu beitragen. Therapeutisch können eine Einschränkung der Wasserzufuhr und der Ersatz von Kalium hilfreich sein. Diuretika, die eine Wasserausscheidung erhöhen, können in schweren oder therapieresistenten Fällen gegeben werden. Eine Gabe von intravenöser Salzlösung ist nur bei Fällen schwerer Hyponatriämien, die Krämpfe auslösen, oder bei Verdacht auf eine generelle Natriumverarmung des Organismus indiziert; ihre Gabe sollte bei Patienten mit einer Zirrhose und Wasserretention vermieden werden, weil sie zu einer Verschlechtung des Aszites führt und die Natriumspiegel nur temporär erhöhen kann.

Fortgeschrittene Leberkrankheiten können das Säure-Basen-Gleichgewicht stören und verursachen in der Regel eine metabolische Alkalose. Die Blut-Harnstoff-Stickstoff-(BUN)-Werte sind häufig aufgrund der eingeschränkten hepatischen Synthese niedrig; gastrointestinale (GI) Blutungen führen jedoch zu erhöhten BUN-Werten aufgrund einer erhöhten enterischen Proteinbelastung und weniger aufgrund einer Nierenfunktionsstörung. Wenn gastrointestinale Blutungen die Blutharnstoffkonzentration ansteigen lassen, zeigen normale Kreatininwerte eine normale Nierenfunktion an.

Nierenversagen bei Lebererkrankungen kann folgende Ursachen haben:

• Seltene Erkrankungen, die sowohl die Nieren als auch die Leber direkt beeinflussen (z. B. Vergiftung mit Tetrachlorkohlenstoff)

• Kreislaufversagen mit verminderter renaler Perfusion, mit oder ohne akuter tubulärer Nekrose

• Funktionales Nierenversagen, oft als Leber-Nieren-Syndrom bezeichnet

Das hepatopulmonale Syndrom ist definiert als Hypoxämie durch pulmonale mikrovaskuläre Vasodilatation bei Patienten mit portaler Hypertonie. Das hepatopulmonale Syndrom weist eine hohe Mortalitätsrate auf (etwa doppelt so hoch wie bei Patienten mit Zirrhose ohne hepatopulmonales Syndrom), und die Prognose ist ungünstig (1).Die Lebertransplantation ist die einzige Heilungsmöglichkeit für diese Erkrankung. Daher sollten Patienten mit hepatopulmonalem Syndrom zügig zur Lebertransplantation überwiesen werden. Die Risikostratifizierung für eine Transplantation umfasst die Messung des Grades der Hypoxämie mit einem arteriellen Blutgas bei Raumluft. Wenn Patienten einen PaO2-Wert zwischen 50 und 60 in der Raumluft haben, können sie MELD-Ausnahmepunkte (Modell für Lebererkrankungen im Endstadium) erreichen, die ihre Punktzahl auf der Lebertransplantationsliste erhöhen und ihnen helfen, schneller eine Transplantation zu erhalten (siehe Tabelle MELD-Scores und Mortalität).

Die portopulmonale Hypertonie ist eine pulmonal-arterielle Hypertonie bei Patienten mit portaler Hypertonie, die keine sekundären Ursachen hat. Eine sorgfältige Beurteilung der Hämodynamik mittels Rechtsherzkatheterisierung ist sowohl zur Diagnose der portopulmonalen Hypertonie als auch zur Risikostratifizierung des Patienten für eine Lebertransplantation erforderlich. Letztendlich erfordert die Diagnose auch den Ausschluss anderer Ursachen der pulmonalen arteriellen Hypertonie (2).