Choledocholithiasis ist das Vorhandensein von Steinen in Gallengänge; die Steine können sich in der Gallenblase selbst oder in den Gallengängen bilden. Diese Steine können Gallenkolik, biliären Verschluss, Gallensteinpankreatitis oder Cholangitis (Gallengangsinfektion und Entzündung) auslösen. Cholangitis, wiederum kann zu Stenosen, Stase und Choledocholithiasis führen. Die Diagnose erfordert in der Regel eine Visualisierung mittels Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie oder endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikografie. Eine frühzeitige endoskopische oder chirurgische Entlastung ist angezeigt.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
Steine können wie folgt beschrieben werden:
Primärsteine (im Allgemeinen braune Pigmentsteine), die sich in den Gallengängen bilden
Sekundärsteine (im Allgemeinen Cholesterinsteine), die sich in der Gallenblase bilden und bevor sie in die Gallengänge wandern
Residualsteine, die bei der Cholezystektomie im Gang zurückgelassen wurden (evident < 3 Jahre später)
Rezidivierende Steine, die sich in den Gängen > 3 Jahre nach der Operation entwickeln, können jedoch auch innerhalb von 6 Monaten auftreten, wenn Risikofaktoren vorhanden sind.
In den Industrieländern sind > 85% der Steine im Ductus choledochus sekundär (1); betroffene Patienten haben meist zusätzliche Steine in der Gallenblase. Bis zu 10% der Patienten mit symptomatischen Gallenblasensteinen haben zusätzlich Steine im Ductus choledochus (1, 2). Braune Pigmentsteine, die nach einer Cholezystektomie auftreten, entstehen aufgrund einer Stase der Gallenflüssigkeit (z. B. bei postoperativen Strikturen) und anschließender Infektion. Der relative Anteil von Gallengangsteinen, die pigmentiert sind, nimmt nach einer Cholezystektomie mit der Zeit zu.
Gallengangssteine können ohne Symptome ins Duodenum abgehen. Gallenkoliken treten auf, wenn die Gänge partiell verschlossen werden. Eine komplette Verlegung der Gallengänge verursacht eine Gallengangserweiterung, einen Ikterus, und im weiteren Verlauf eine aufsteigende Cholangitis mit bakterieller Infektion. Steine, die die Ampulla Vateri verlegen, können eine biliäre Pankreatitis auslösen, die häufigste Ursache einer akuten Pankreatitis (2). Bei einigen Patienten (meist bei älteren) manifestiert sich ein Gallengangsverschluss durch Steine, die in der Vergangenheit asymptomatisch waren.
Bei einer akuten Cholangitis treten bei Gallengangsverschluss Bakterien vom Duodenum in die Gallenwege über. Die Mehrzahl (85%) (1) der Fälle ist auf Steine im Ductus choledochus zurückzuführen, ein Gallengangsverschluss kann jedoch auch durch Tumoren oder andere Ursachen bedingt sein (siehe Tabelle Ursachen von Gallengangverschluss). Typische bakterielle Erreger sind gramnegative Stäbchen (wie z. B. Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp), weniger häufig sind grampositive Bakterien (z. B. Enterococcus sppp) und Anaerobier (z. B. Bacteroides spp, Clostridia spp). Die Symptome bestehen aus Bauchschmerzen, Ikterus und Fieber oder Schüttelfrost (Charcot-Trias). Die Charcot-Trias ist spezifisch (90%), aber nicht besonders sensitiv für die Cholangitis (3). Das Abdomen ist schmerzempfindlich und häufig ist auch die Leber schmerzempfindlich und vergrößert (möglicherweise Leberabszessbildung). Verwirrtheit und Hypotonie zusätzlich zur Charcot-Trias werden als Reynolds-Pentade bezeichnet.
Tipps und Risiken
|
Ursachen von Gallengangverschluss
|
Wiederkehrende eitrige Cholangitis (Cholangiohepatitis, Hepatolithiasis) ist gekennzeichnet durch intrahepatische Bildung brauner Pigmentsteine. Diese Störung tritt bei Patienten asiatischer Abstammung auf (4). Hierbei lagern sich Gallenschlamm und bakterieller Debris in den Gallengängen ab, zusammen mit einer Dilatation des Gallengangsystems. Unterernährung und Parasitenbefall (z. B. Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) erhöhen das Risiko. Parasitenbefall kann einen Verschlussikterus mit intrahepatischer Gangentzündung, proximaler Stase, Steinbildung und Cholangitis verursachen. Wiederholte Zyklen von Obstruktion, Infektion und Entzündung führen zu Gallengangsstenosen und biliärer Zirrhose. Die extrahepatischen Gänge sind in der regel dilatiert, aber die intrahepatischen Gänge erscheinen normal infolge der periduktalen Fibrose.
Bei der HIV-bedingten Cholangiopathie im Spätstadium oder Cholangitis kann die direkte Cholangiographie Anomalien ähnlich denen bei primär sklerosierender Cholangitis oder Papillenstenose zeigen (d. h. mehrere Stenosen und Erweiterungen, die intra- und extrahepatischen Gallenwege betreffen). Die Ätiologie ist infektiös, mit Cryptosporidium parvum, Zytomegalievirus oder Mikrosporidien.
Allgemeine Literatur
1. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 2012;6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
4. Kwan KEL, Shelat VG, Tan CH. Recurrent pyogenic cholangitis: a review of imaging findings and clinical management. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):46-56. doi:10.1007/s00261-016-0953-y
Diagnose von Choledocholithiasis und Cholangitis
Labortests
Blutkulturen
Ultraschall
Manchmal Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) oder endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) oder abdomineller CT-Scan.
Der Verdacht auf Steine im Ductus choledochus ist bei Patienten mit einem Ikterus und einer Gallenkolik gegeben. Fieber und Leukozytose lassen einen akute Cholangitis vermuten. Erhöhte Werte von Bilirubin und insbesondere alkalischer Phosphatase, Alaninaminotransferase und Gamma-GT gehören zum extrahepatischen Verschluss und lassen Steine vermuten, v. a. bei Patienten mit Merkmalen einer akuten Cholezystitis oder Cholangitis.
Bei Verdacht auf eine akute Cholangitis sind ein großes Blutbild und Blutkulturen essentiell. Eine Leukozytose kommt häufig vor und die Transaminasenwerte können bis zu 1000 I.E./l (16,7 mckat/l) ansteigen; sie lassen eine Leberzellnekrose, z. B. als Folge von Mikroabszessen vermuten. Die Ergebnisse der Resistenztestung in den Blutkulturen hilft die antibiotische Therapie zu fokussieren.
Die Ultraschalluntersuchung kann Steine in der Gallenblase und gelegentlich auch im Hauptgallengang (weniger genau) nachweisen. Der Hauptgallengang ist dilatiert (> 6 mm im Durchmesser bei intakter Gallenblase, > 10 mm nach Cholezystektomie). Wenn zu einem frühen Zeitpunkt keine erweiterten Gänge vorliegen (z. B. am ersten Tag), sind die Steine wahrscheinlich spontan abgegangen. Im Zweifelsfall ergibt die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) sehr zuverlässige Befunde bei retinierten Steinen. Die Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) mit oder ohne endoskopischen Ultraschall wird durchgeführt, wenn die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) nicht eindeutig ist; die ERCP kann sowohl therapeutisch als auch diagnostisch sein. CT, obwohl weniger genau als Ultraschall, kann Leberabszesse und eine Dilatation der Gallengänge nachweisen.
Behandlung von Choledocholithiasis und Cholangitis
Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) und Sphinkterotomie
Bei Verdacht auf einen Stein-bedingten Verschluss des Gallenganges müssen eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie und eine Papillotomie zur Beseitigung des Steins durchgeführt werden. Die endoskopische Steinfragmentierung (intrakorporale mechanische oder Laser-Lithotripsie) zur Unterstützung der Steinauflösung und -beseitigung kann bei Steinen in Betracht gezogen werden, die sich mit Standardmethoden (z. B. einem endoskopischen Rückholkorb oder einem Ballon) nicht leicht entfernen lassen. Die Erfolgsquote liegt über 95% (1, 2); etwa 5% der Patienten haben Frühkomplikationen (z. B. Blutungen, Pankreatitis, Infektion) (1). Spätkomplikationen (z. B. Steinrezidiv, Fibrose und anschließende Gangverengungen) sind häufiger. Eine laparoskopische Cholezystektomie, die weniger gut für eine operative Cholangiographie oder eine Exploration des Ductus choledochus geeignet ist, kann elektiv nach ERCP und Sphinkterotomie durchgeführt werden; bei Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen einer Cholezystektomie (z. B. ältere Patienten) ist eine alleinige Sphinkterotomie eine Alternative.
Dieses Bild zeigt eine endoskopische Ansicht einer Sphinkterotomie zur Freilegung des Gallengangs, der durch Gallensteine blockiert ist. Es sind zwei Gallensteine zu sehen: einer wurde gerade entfernt (gelb, unten rechts) und einer befindet sich noch im Gallengang (oben mittig). Ein Papillotom (weiß) wird verwendet, um den Muskel, der die Ampulla Vateri verschließt, elektrochirurgisch zu durchtrennen, sodass Gallensteine passieren können.
DAVID M. MARTIN, MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Die akute Cholangitis ist ein Notfall, der eine aggressive unterstützende Therapie sowie eine dringende Steinentfernung und Drainage erfordert, endoskopisch oder chirurgisch (3). Es werden Antibiotika verabreicht, ähnlich denen, die bei akuter Cholezystitis eingesetzt werden (siehe Akute Cholezystitis: Behandlung). Empirische Antibiotika-Behandlungsschemata umfassen ein Penicillin mit Beta-Laktamase-Inhibitor (z. B. Piperacillin/Tazobactam), ein Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Cefotaxim) oder Meropenem. Eine alternative Therapie für sehr kranke Patienten ist Imeropenem und Ciprofloxacin sowie Metronidazol um Anaerobier abzudecken.
Bei rezidivierender eitriger Cholangitis ist das Ziel begleitet von unterstützenden Maßnahmen (z. B. Breitbandantibiotika), alle Parasiten zu beseitigen und endoskopisch (via endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) oder chirurgisch die Gänge von Steinen und Ablagerungen zu befreien.
Literatur zur Behandlung
1. ASGE Standards of Practice Committee. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):795-803. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
Wichtige Punkte
In den Industrieländern bilden sich > 85% der Steine in der Gallenblase und wandern in die Gallengänge; meist sind es Cholesterinsteine.
Die häufigen Choledochussteine sollten bei Patienten mit Gallenkolik, ungeklärter Gelbsucht und/oder erhöhten alkalischer Phosphatase- und Gamma-Glutamyltransferase-Spiegeln vermutet werden.
Die Diagnose wird durch eine Ultraschalluntersuchung und, falls diese nicht eindeutig ist, durch eine MRCP gestellt.
ERCP und Sphinkterotomie sollten durchgeführt werden, um einen Stein zu entfernen, der eine Obstruktion verursacht.
Bei einer akuten Cholangitis sollten Antibiotika verabreicht und Steine so schnell wie möglich entfernt werden.
