Die Onychomykose ist eine Pilzinfektion der Nagelplatte, des Nagelbettes oder von beiden. Die Nägel sind in der Regel verformt und weiß oder gelb verfärbt. Die Diagnose wird mittels Aussehen, Nativpräparat, Kultur, polymerase chain reaction, oder einer Kombination gestellt. Die Behandlung, wenn indiziert, besteht aus oralem Terbinafin oder Itraconazol.
(Siehe auch Übersicht über die Nagelerkrankungen.)
Bei etwa 10% (Spanne von 2–14%) der Bevölkerung besteht eine Onychomykose.
Zu den Risikofaktoren für Onychomykose gehören
Vorher bestehende Nageldystrophie (z. B. bei Patienten mit Psoriasis)
Höheres Alter
Männliches Geschlecht
Die Exposition gegenüber jemandem mit Tinea pedis oder Onychomycose (z. B. ein Familienmitglied oder durch Baden in öffentlichen Badeanstalten)
Immunschwäche
Die Zehennägel sind 10-mal häufiger betroffen als die Fingernägel. Die Dermatophyteninfektion der Nägel wird als Tinea unguium bezeichnet. Etwa 60-80% der Fälle werden durch Dermatophyten hervorgerufen (z. B. Trichophyton rubrum). Viele der übrigen Fälle entstehen durch nicht dermatophytische Schimmelpilze (z. B. Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Bei Immunschwäche sowie bei chronischer mukokutaner Kandidose kann eine Candidaonychomykose bestehen (häufiger an den Fingern). Subklinische Onychomykose kann auch bei Patienten mit rezidivierender TInea pedis auftreten. Onychomykose kann Patienten zu Phlegmone an den unteren Extremitäten anfällig machen.
Symptome und Beschwerden
Auf den dysplastischen Nägeln finden sich asymptomatische weiß oder gelb verfärbte Flecken. Es gibt 3 häufige charakteristische Erscheinungsmuster:
Distal subunguale Form: Die Nägel verdicken und werden gelb, Keratin und Schmutz sammeln sich distal und darunter an, und der Nagel trennt sich vom Nagelbett (Onycholyse).
Proximal subungual: Eine Form, die proximal beginnt und ein Kennzeichen der Immunsuppression ist
Weiß oberflächlich: Eine kreideweiße Kalkablagerung breitet sich langsam unter der Nageloberfläche aus.
Diagnose
Klinische Bewertung
Kaliumhydroxid-Nativpräparat Prüfung
Kultur oder Polymerasekettenreaktion (PCR)
Histopathologische Untersuchung von PAS-gefärbten Nagelstücken und subungualer Debris
(Siehe auch ein Update zu den aktuellen Ansätzen zur Diagnose und Behandlung der Onychomykose.)
Die Annahme einer Onychomykose beruht auf dem Erscheinungsbild bei Patienten, die auch eine Tinea pedis haben; zu prädiktiven klinischen Symptomen zählen Beteiligung des 3. oder 5. Zehennagels, Beteiligung des 1. und 5. Zehennagels am gleichen Fuß, und einseitige Nageldysplasie. Subklinische Onychomykose sollte bei Patienten mit rezidivierender Tinea pedis in Betracht gezogen werden.
Die Abgrenzung von Psoriasis oder Lichen planus ist wichtig, da sich die Therapien unterscheiden; daher wird die Diagnose in der Regel durch mikroskopische Untersuchung und, sofern die mikroskopischen Ergebnisse nicht eindeutig sind, durch Abstrichkulturen oder PCR abgeschnittener Fingernägel bestätigt. Diese werden möglichst weit proximal von der Läsion auf dem betroffenen Nagel entnommen, im Kaliumhydroxid-Nativpräparat auf Hyphen untersucht und Kulturen angelegt. Obwohl teurer, ist die PCR inzwischen eine gängigere Technik zur Bestätigung der Diagnose der Onychomykose, insbesondere wenn die Kulturen negativ sind oder eine definitive Diagnose erforderlich ist (1, 2, 3). Die histopathologische Untersuchung von PAS-gefärbten Nagelstücken und subungualer Debris kann ebenfalls hilfreich sein.
Die Entnahme einer geeigneten Nagelprobe für Kultur kann wegen des subungualen Debris schwierig sein, der leicht einzusammeln ist, oft aber keine lebenden Pilze enthält. Daher erhöht sich die Ausbeute durch Entfernen des distalen Nagelanteils mit einer Schere vor der Probennahme oder das Verwenden einer kleinen Kürette, mit der man weiter proximal unter den Nagel reicht.
Literatur zur Diagnose
1. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070
2. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854
3. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891
Behandlung
Selektive Nutzung oralen Terbinafins oder Itraconazols
Gelegentliche Nutzung topischer Behandlungen (z. B. Efinaconazol, Tavaborol, Ciclopirox 8%, Amorolfin)
Onychomykose wird nicht immer behandelt, da viele Fälle asymptomatisch oder mild sind und sehr unwahrscheinlich Komplikationen verursachen; die oralen Medikamente, die die wirksamsten Behandlungsmethode darstellen, können möglicherweise zu Hepatotoxizität und schweren Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten führen. Einige vorgeschlagene Indikationen für eine Behandlung sind unter anderem:
Frühere ipsilaterale Phlegmone
Diabetes oder andere Risikofaktoren für Phlegmone
Präsenz lästiger Symptome
Psychosoziale Auswirkungen
Wunsch nach kosmetischer Verschönerung (umstritten)
Die Behandlung der Onychomykose erfolgt typischerweise oral mit Itraconazol oder Terbinafin. Terbinafin 250 mg einmal täglich über 12 Wochen (6 Wochen bei Fingernägeln) oder eine Pulstherapie mit 250 mg einmal täglich über 1 Woche im Monat, bis der Nagel wieder klar ist, hat eine Genesungsrate von 75–80%, und Itraconazol 200 mg 2-mal täglich über 1 Woche pro Monat über insgesamt 3 Monate hat eine Genesungsrate von 40–50%, aber die Rezidivrate wird auf bis zu 10–50% geschätzt. Es ist nicht unbedingt erforderlich, bis zum Verschwinden aller Nagelveränderungen zu behandeln, da diese Substanzen an die Nagelplatte gebunden werden und so auch nach Absetzen der oralen Therapie noch wirksam sind; das Risiko eines Rezidivs kann in solchen Fällen jedoch höher sein. Der betroffene Nagel wird nicht zum Normalzustand zurückkehren, neu wachsende Nägel aber sehen normal aus. Fluconazol kann ebenfalls eine Option sein.
Die neueren topischen Wirkstoffe Efinaconazol und Tavaborol können die Nagelplatte durchdringen und sind wirksamer als ältere topische Mittel.
Zu den Behandlungen in Erprobung gehören neue Verabreichungssysteme für Terbinafin. Topischer antimykotischer Nagellack mit 10% Efinaconazol, 8% Ciclopirox oder 5% Amorolfin (nicht in den USA erhältlich) ist gelegentlich als primäre Maßnahme erfolgreich (Genesungsrate von etwa 30%) und kann v. a. bei hartnäckigen Infektionen die Heilungsrate verbessern, wenn er parallel zur oralen Medikation angewandt wird.
Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient die Nägel kurz halten, die Füße nach dem Duschen und Baden abtrocknen, absorbierende Socken tragen und einen antimykotischen Fußpuder verwenden. In alten Schuhen können in hoher Dichte Sporen vorhanden sein. Daher sollten sie nach Möglichkeit nicht mehr getragen werden.
Wichtige Punkte
Onychomykose ist weit verbreitet, vor allem bei älteren Männern und Patienten mit eingeschränkter distaler Durchblutung, Nageldystrophien und/oder Tinea pedis.
Die Diagnose wird basierend auf dem Erscheinungsbild und dem Muster der Nagelbeteiligung vermutet und durch Mikroskopie und Kultur oder Polymerase-Kettenreaktion bestätigt.
Eine Behandlung ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Onychomykose Komplikationen oder lästige Symptome verursacht.
Wenn die Behandlung gerechtfertigt ist, sollten Terbinafin (die effektivste Behandlung) und Maßnahmen, die ein Wiederauftreten verhindern (z. B. Feuchtigkeitseinschränkung, Wegwerfen alter Schuhe, Kurzhaltung der Nägel) in Erwägung gezogen werden.
Weitere Informationen
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