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Onychomykose

(Tinea unguium)

Von

Chris G. Adigun

, MD,

  • Board-Certified Dermatologist
  • Dermatology & Laser Center of Chapel Hill

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Die Onychomykose ist eine Pilzinfektion der Nagelplatte, des Nagelbettes oder von beiden. Die Nägel sind in der Regel verformt und weiß oder gelb verfärbt. Die Diagnose wird mittels Aussehen, Nativpräparat, Kultur, PCR, oder einer Kombination gestellt. Die Behandlung, wenn indiziert, besteht aus oralem Terbinafin oder Itraconazol.

Bei etwa 10% (Spanne von 2–14%) der Bevölkerung besteht eine Onychomykose. Zu den Risikofaktoren gehören

  • Vorher bestehende Nageldystrophie (z. B. bei Patienten mit Psoriasis)

  • Höheres Alter

  • Männliches Geschlecht

  • Die Exposition gegenüber jemandem mit Tinea pedis oder Onychomycose (z. B. ein Familienmitglied oder durch Baden in öffentlichen Badeanstalten)

  • Immunschwäche

Die Zehennägel sind 10-mal häufiger betroffen als die Fingernägel. Die Dermatophyteninfektion der Nägel wird als Tinea unguium bezeichnet. Etwa 60-80% der Fälle werden durch Dermatophyten hervorgerufen (z. B. Trichophyton rubrum). Viele der übrigen Fälle entstehen durch nicht dermatophytische Schimmelpilze (z. B. Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Bei Immunschwäche sowie bei chronischer mukokutaner Kandidose kann eine Candidaonychomykose bestehen (häufiger an den Fingern). Subklinische Onychomykose kann auch bei Patienten mit rezidivierender TInea pedis auftreten. Onychomykose kann Patienten zu Phlegmone an den unteren Extremitäten anfällig machen.

Symptome und Beschwerden

Auf den dysplastischen Nägeln finden sich asymptomatische weiß oder gelb verfärbte Flecken. Es gibt 3 häufige charakteristische Erscheinungsmuster:

  • Distal subunguale Form, in der die Nägel verdicken und gelb werden, Keratin und Schmutz sammeln sich distal und darunter an, und der Nagel trennt sich vom Nagelbett (Onycholyse)

  • Proximal subungual, eine Form, die proximal beginnt und ist ein Kennzeichen der Immunsuppression ist

  • Weiß oberflächlich, bei der sich eine kreideweiße Kalkablagerung langsam unter der Nageloberfläche ausbreitet

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Kaliumhydroxid-Nativpräparat Prüfung

  • Histopathologische Untersuchung von Periodsäure-Schiff-gefärbten Nagelablagerungen und subungualen Ablagerungen

  • Kultur

Die Annahme einer Onychomykose beruht auf dem Aussehen; zu prädiktiven klinischen Symptomen zählen Beteiligung des 3. oder 5. Zehennagel, Beteiligung des 1. und 5. Zehennagel am gleichen Fuß, und einseitige Nageldysplasie, aber nur, wenn der Patient Tinea pedis hat.. Subklinische Onychomykose sollte bei Patienten mit rezidivierender Tinea pedis in Betracht gezogen werden.

Die Abgrenzung von Psoriasis oder Lichen planus ist wichtig, da sich die Therapien unterscheiden; daher wird die Diagnose in der Regel durch mikroskopische Untersuchung und, sofern die mikroskopischen Ergebnisse nicht eindeutig sind, Abstrichkulturen oder in seltenen Fällen PCR abgeschnittener Fingernägel bestätigt. Diese werden möglichst weit proximal von der Läsion auf dem betroffenen Nagel entnommen, im Kaliumhydroxid-Nativpräparat auf Hyphen untersucht und Kulturen angelegt. Histopathologische Untersuchungen von mit Periodsäure-Schiff (PAS) -beschichteten Nagelablagerungen und subungualen Trümmern können ebenfalls hilfreich sein.

Die Entnahme einer geeigneten Nagelprobe für Kultur kann wegen des subungualen Debris schwierig sein, der leicht einzusammeln ist, oft aber keine lebenden Pilze enthält. Daher erhöht sich die Ausbeute durch Entfernen des distalen Nagelanteils mit einer Schere vor der Probennahme oder das Verwenden einer kleinen Kürette, mit der man weiter proximal unter den Nagel reicht. PCR kann durchgeführt werden, wenn die Kulturen negativ sind und die Kosten für die Suche nach einer endgültigen Diagnose gerechtfertigt sind.

Behandlung

  • Selektive Nutzung oralen Terbinafins oder Itraconazols

  • Gelegentliche Nutzung topischer Behandlungen (z. B. Efinaconazol, Tavaborol, Ciclopirox 8%, Amorolfin)

Onychomykose wird nicht immer behandelt, da viele Fälle asymptomatisch oder mild sind und sehr unwahrscheinlich Komplikationen verursachen; die oralen Medikamente, die die wirksamsten Behandlungsmethode darstellen, können möglicherweise zu Hepatotoxizität und schweren Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten führen. Einige vorgeschlagene Indikationen für eine Behandlung sind unter anderem:

  • Frühere ipsilaterale Phlegmone

  • Diabetes oder andere Risikofaktoren für Phlegmone

  • Präsenz lästiger Symptome

  • Psychosoziale Auswirkungen

  • Wunsch nach kosmetischer Verschönerung (umstritten)

Die Behandlung erfolgt typischerweise oral mit Itraconazol oder Terbinafin. Terbinafin 250 mg 1-mal/Tag für 12 Wochen (6 Wochen bei Fingernägeln) hat eine Genesungsrate von 75–80% und Itraconazol 200 mg 2-mal/Tag für 1 Woche pro Monat über insgesamt 3 Monate hat eine Genesungsrate von 40–50%, aber die Rezidivrate wird auf bis zu 10–50% geschätzt. Es ist nicht erforderlich, bis zum Verschwinden aller Nagelveränderungen zu behandeln, da diese Substanzen an die Nagelplatte gebunden werden und so auch nach Absetzen der oralen Therapie noch wirksam sind. Der betroffene Nagel wird nicht zum Normalzustand zurückkehren, neu wachsende Nägel jedoch sehen normal aus.

Die neueren topischen Wirkstoffe Efinaconazol und Tavaborol können die Nagelplatte durchdringen und sind wirksamer als ältere topische Mittel (1–4).

Zu den weniger häufigen und/oder weniger schwerwiegenden Nebenwirkungen zählen die Lasertherapie, neue Formulierungen von topischen Wirkstoffen (einschließlich Efinaconazol) und neue Verabreichungssysteme für Terbinafin (5,6). Topischer antimykotischer Nagellack mit 8% Ciclopirox oder 5% Amorolfin (nicht in den USA erhältlich) ist gelegentlich als primäre Maßnahme erfolgreich (Genesungsrate von etwa 30%) und kann v. a. bei hartnäckigen Infektionen die Heilungsrate verbessern, wenn er parallel zur oralen Medikation angewandt wird.

Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient die Nägel kurz halten, die Füße nach dem Duschen und Baden abtrocknen, absorbierende Socken tragen und einen antimykotischen Fußpuder verwenden. In alten Schuhen können in hoher Dichte Sporen vorhanden sein. Daher sollten sie nach Möglichkeit nicht mehr getragen werden.

Behandlungshinweise

  • Elewski BE, Tosti A:Tavaborole for the treatment of onychomycosis. Expert Opin Pharmacother 15(10):1439-1448, 2014. doi: 10.1517/14656566.2014.921158

  • Gupta AK, Daigle D:Tavaborole (AN-2690) for the treatment of onychomycosis of the toenail in adults. Expert Rev Anti Infect Ther 12(7):735-742, 2014. doi: 10.1586/14787210.2014.915738.

  • Elewski BE, Rich P, Pollak R, et al:Efinaconazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: Two phase III multicenter, randomized, double-blind studies. J Am Acad Dermatol 68(4):600-608, 2013. doi: 10.1016/j.jaad.2012.10.013.

  • Jo Siu WJ, Tatsumi Y, Senda H, et al: Comparison of in vitro antifungal activities of efinaconazole and currently available antifungal agents against a variety of pathogenic fungi associated with onychomycosis. Antimicrob Agents Chemother 57(4):1610-1616, 2013. doi: 10.1128/AAC.02056-12.

  • Adigun CG, Vlahovic TC, McClellan MB, et al:Efinaconazole 10% and tavaborole 5% penetrate across poly-ureaurethane 16%: Results of in vitro release testing and clinical implications of onychodystrophy in onychomycosis. J Drugs Dermatol 1;15(9):1116-1120, 2016.

  • Baker SJ, Zhang YK, Akama T, et al:Discovery of a new boron-containing antifungal agent, 5-fluoro-1,3-dihydro-1-hydroxy-2,1- benzoxaborole (AN2690), for the potential treatment of onychomycosis. J Med Chem 27;49(15):4447-4450, 2006.

Wichtige Punkte

  • Onychomykose ist weit verbreitet, vor allem bei älteren Männern und Patienten mit eingeschränkter distaler Durchblutung, Nageldystrophien und/oder Tinea pedis.

  • Die Diagnose wird basierend auf dem Erscheinungsbild und dem Muster der Nagelbeteiligung vermutet und durch Mikroskopie und manchmal Kultur oder PCR bestätigt.

  • Eine Behandlung ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Onychomykose Komplikationen oder lästige Symptome verursacht.

  • Wenn die Behandlung gerechtfertigt ist, sollten Terbinafin (die effektivste Behandlung) und Maßnahmen, die ein Wiederauftreten verhindern (z. B. Feuchtigkeitseinschränkung, Wegwerfen alter Schuhe, Kurzhaltung der Nägel) in Erwägung gezogen werden.

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