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Onychomykose

(Tinea unguium)

Von

Chris G. Adigun

, MD, Dermatology & Laser Center of Chapel Hill

Inhalt zuletzt geändert Aug 2019
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Quellen zum Thema

Die Onychomykose ist eine Pilzinfektion der Nagelplatte, des Nagelbettes oder von beiden. Die Nägel sind in der Regel verformt und weiß oder gelb verfärbt. Die Diagnose wird mittels Aussehen, Nativpräparat, Kultur, polymerase chain reaction, oder einer Kombination gestellt. Die Behandlung, wenn indiziert, besteht aus oralem Terbinafin oder Itraconazol.

Bei etwa 10% (Spanne von 2–14%) der Bevölkerung besteht eine Onychomykose.

Zu den Risikofaktoren für Onychomykose gehören

Die Zehennägel sind 10-mal häufiger betroffen als die Fingernägel. Die Dermatophyteninfektion der Nägel wird als Tinea unguium bezeichnet. Etwa 60-80% der Fälle werden durch Dermatophyten Übersicht zu Dermatophytien Als Dermatophytie werden Pilzinfektionen des Keratins von Haut und Nägeln bezeichnet. (Die Nagelinfektion wird als Tinea unguium oder Onychomykose bezeichnet). Die Symptome und Beschwerden... Erfahren Sie mehr hervorgerufen (z. B. Trichophyton rubrum). Viele der übrigen Fälle entstehen durch nicht dermatophytische Schimmelpilze (z. B. Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Bei Immunschwäche sowie bei chronischer mukokutaner Kandidose Kandidose (Mukokutane) Candidiasis ist eine Infektion der Haut und Schleimhäute mit Candida sp., meist Candida albicans. Die Infektionen können überall auftreten, überwiegend an Hautfalten... Erfahren Sie mehr Kandidose (Mukokutane) kann eine Candidaonychomykose bestehen (häufiger an den Fingern). Subklinische Onychomykose kann auch bei Patienten mit rezidivierender TInea pedis Tinea pedis Die Tinea pedis ist eine Dermatophyteninfektion des Fußes. Die Tinea pedis ist die häufigste Dermatophytose, da die Feuchtigkeit beim Schwitzen der Füße das Pilzwachstum begünstigt. Die... Erfahren Sie mehr Tinea pedis auftreten. Onychomykose kann Patienten zu Phlegmone an den unteren Extremitäten anfällig machen.

Symptome und Beschwerden

Auf den dysplastischen Nägeln finden sich asymptomatische weiß oder gelb verfärbte Flecken. Es gibt 3 häufige charakteristische Erscheinungsmuster:

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Kaliumhydroxid-Nativpräparat Prüfung

  • Kultur oder Polymerasekettenreaktion (PCR)

  • Histopathologische Untersuchung von PAS-gefärbten Nagelstücken und subungualer Debris

(Siehe auch ein Update zu den aktuellen Ansätzen zur Diagnose und Behandlung der Onychomykose.)

Die Annahme einer Onychomykose beruht auf dem Erscheinungsbild bei Patienten, die auch eine Tinea pedis Tinea pedis Die Tinea pedis ist eine Dermatophyteninfektion des Fußes. Die Tinea pedis ist die häufigste Dermatophytose, da die Feuchtigkeit beim Schwitzen der Füße das Pilzwachstum begünstigt. Die... Erfahren Sie mehr Tinea pedis haben; zu prädiktiven klinischen Symptomen zählen Beteiligung des 3. oder 5. Zehennagels, Beteiligung des 1. und 5. Zehennagels am gleichen Fuß, und einseitige Nageldysplasie. Subklinische Onychomykose sollte bei Patienten mit rezidivierender Tinea pedis in Betracht gezogen werden.

Die Abgrenzung von Psoriasis Psoriasis Die Psoriasis ist eine entzündliche Erkrankung, die meist mit scharf begrenzten erythematösen Papeln und Plaques einhergeht, die mit silbernen Schuppen bedeckt sind. Mehrere Faktoren... Erfahren Sie mehr Psoriasis oder Lichen planus Lichen planus Der Lichen planus ist ein rezidivierendes, juckendes, entzündliches Exanthem mit kleinen, dezenten, polygonalen, abgeflachten, lividen Papeln, die konfluieren können, oft liegen auch... Erfahren Sie mehr Lichen planus ist wichtig, da sich die Therapien unterscheiden; daher wird die Diagnose in der Regel durch mikroskopische Untersuchung und, sofern die mikroskopischen Ergebnisse nicht eindeutig sind, durch Abstrichkulturen oder PCR abgeschnittener Fingernägel bestätigt. Diese werden möglichst weit proximal von der Läsion auf dem betroffenen Nagel entnommen, im Kaliumhydroxid-Nativpräparat auf Hyphen untersucht und Kulturen angelegt. Obwohl teurer, ist die PCR inzwischen eine gängigere Technik zur Bestätigung der Diagnose der Onychomykose, insbesondere wenn die Kulturen negativ sind oder eine definitive Diagnose erforderlich ist (1 Diagnosehinweis Die Onychomykose ist eine Pilzinfektion der Nagelplatte, des Nagelbettes oder von beiden. Die Nägel sind in der Regel verformt und weiß oder gelb verfärbt. Die Diagnose wird mittels... Erfahren Sie mehr Diagnosehinweis , 2 Diagnosehinweis Die Onychomykose ist eine Pilzinfektion der Nagelplatte, des Nagelbettes oder von beiden. Die Nägel sind in der Regel verformt und weiß oder gelb verfärbt. Die Diagnose wird mittels... Erfahren Sie mehr Diagnosehinweis , 3 Diagnosehinweis Die Onychomykose ist eine Pilzinfektion der Nagelplatte, des Nagelbettes oder von beiden. Die Nägel sind in der Regel verformt und weiß oder gelb verfärbt. Die Diagnose wird mittels... Erfahren Sie mehr Diagnosehinweis ). Die histopathologische Untersuchung von PAS-gefärbten Nagelstücken und subungualer Debris kann ebenfalls hilfreich sein.

Die Entnahme einer geeigneten Nagelprobe für Kultur kann wegen des subungualen Debris schwierig sein, der leicht einzusammeln ist, oft aber keine lebenden Pilze enthält. Daher erhöht sich die Ausbeute durch Entfernen des distalen Nagelanteils mit einer Schere vor der Probennahme oder das Verwenden einer kleinen Kürette, mit der man weiter proximal unter den Nagel reicht.

Diagnosehinweis

  • 1. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070.

  • 2. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854.

  • 3. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891.

Behandlung

  • Selektive Nutzung oralen Terbinafins oder Itraconazols

  • Gelegentliche Nutzung topischer Behandlungen (z. B. Efinaconazol, Tavaborol, Ciclopirox 8%, Amorolfin)

Onychomykose wird nicht immer behandelt, da viele Fälle asymptomatisch oder mild sind und sehr unwahrscheinlich Komplikationen verursachen; die oralen Medikamente, die die wirksamsten Behandlungsmethode darstellen, können möglicherweise zu Hepatotoxizität und schweren Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten führen. Einige vorgeschlagene Indikationen für eine Behandlung sind unter anderem:

Die Behandlung der Onychomykose erfolgt typischerweise oral mit Itraconazol oder Terbinafin. Terbinafin 250 mg einmal täglich über 12 Wochen (6 Wochen bei Fingernägeln) oder eine Pulstherapie mit 250 mg einmal täglich über 1 Woche im Monat, bis der Nagel wieder klar ist, hat eine Genesungsrate von 75–80%, und Itraconazol 200 mg 2-mal täglich über 1 Woche pro Monat über insgesamt 3 Monate hat eine Genesungsrate von 40–50%, aber die Rezidivrate wird auf bis zu 10–50% geschätzt. Es ist nicht unbedingt erforderlich, bis zum Verschwinden aller Nagelveränderungen zu behandeln, da diese Substanzen an die Nagelplatte gebunden werden und so auch nach Absetzen der oralen Therapie noch wirksam sind; das Risiko eines Rezidivs kann in solchen Fällen jedoch höher sein. Der betroffene Nagel wird nicht zum Normalzustand zurückkehren, neu wachsende Nägel aber sehen normal aus. Fluconazol kann ebenfalls eine Option sein.

Die neueren topischen Wirkstoffe Efinaconazol und Tavaborol können die Nagelplatte durchdringen und sind wirksamer als ältere topische Mittel.

Zu den Behandlungen in Erprobung gehören neue Verabreichungssysteme für Terbinafin. Topischer antimykotischer Nagellack mit 10% Efinaconazol, 8% Ciclopirox oder 5% Amorolfin (nicht in den USA erhältlich) ist gelegentlich als primäre Maßnahme erfolgreich (Genesungsrate von etwa 30%) und kann v. a. bei hartnäckigen Infektionen die Heilungsrate verbessern, wenn er parallel zur oralen Medikation angewandt wird.

Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient die Nägel kurz halten, die Füße nach dem Duschen und Baden abtrocknen, absorbierende Socken tragen und einen antimykotischen Fußpuder verwenden. In alten Schuhen können in hoher Dichte Sporen vorhanden sein. Daher sollten sie nach Möglichkeit nicht mehr getragen werden.

Wichtige Punkte

  • Onychomykose ist weit verbreitet, vor allem bei älteren Männern und Patienten mit eingeschränkter distaler Durchblutung, Nageldystrophien und/oder Tinea pedis.

  • Die Diagnose wird basierend auf dem Erscheinungsbild und dem Muster der Nagelbeteiligung vermutet und durch Mikroskopie und Kultur oder Polymerase-Kettenreaktion bestätigt.

  • Eine Behandlung ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Onychomykose Komplikationen oder lästige Symptome verursacht.

  • Wenn die Behandlung gerechtfertigt ist, sollten Terbinafin (die effektivste Behandlung) und Maßnahmen, die ein Wiederauftreten verhindern (z. B. Feuchtigkeitseinschränkung, Wegwerfen alter Schuhe, Kurzhaltung der Nägel) in Erwägung gezogen werden.

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