Die Onychomykose bezieht sich auf eine Pilzinfektion der Nagelplatte, des Nagelbettes oder von beiden. Die Nägel sind typischerweise verdickt, gelblich verfärbt und weisen subunguales Debris auf. Die Diagnose wird durch Kaliumhydroxid (KOH)-Nativpräparate mit mikroskopischer Untersuchung, Pilzkultur, Histopathologie oder Polymerase-Kettenreaktion gestellt. Die Behandlung umfasst topische Optionen wie Ciclopirox-Lack, Tavaborol-Lösung und Efinaconazol-Lösungen. Zu den oralen Optionen gehören Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol.
(Siehe auch Übersicht über die Nagelerkrankungen.)
Etwa 5,5 % der Weltbevölkerung und 2 bis 14 % der Menschen in den Vereinigten Staaten haben eine Onychomykose (1, 2).
Zu den Risikofaktoren für Onychomykose gehören:
Vorbestehende Nageldystrophie (z. B. bei Patienten mit mechanischem Nageltrauma)
Höheres Alter
Männliches Geschlecht
Die Exposition gegenüber jemandem mit Tinea pedis oder Onychomycose (z. B. ein Familienmitglied oder durch Baden in öffentlichen Badeanstalten)
Immunsuppression
Die Zehennägel sind 10-mal häufiger betroffen als die Fingernägel. Etwa 65% der Fälle werden durch Dermatophyten hervorgerufen (z. B. Trichophyton rubrum); die Dermatophyteninfektion der Nägel wird als Tinea unguium bezeichnet (3). Viele der übrigen Fälle entstehen durch nicht dermatophytische Schimmelpilze (z. B. Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Bei Immunschwäche sowie bei chronischer mukokutaner Kandidose kann eine Candidaonychomykose bestehen (häufiger an den Fingern). Subklinische Onychomykose kann auch bei Patienten mit rezidivierender TInea pedis auftreten. Onychomykose kann Patienten zu Phlegmone an den unteren Extremitäten anfällig machen.
Die Onychomykose ist eine Pilzinfektion der Nagelplatte, des Nagelbettes oder von beiden. Die Infektion kann distal subungual sein, mit Nagelverdickung und Gelbfärbung und Ansammlung von Keratin und Ablagerungen unter dem Nagel (oben), proximal subungual (nicht abgebildet) oder weiß oberflächlich, mit Ausbreitung einer kreideartigen weißen Skala unter der Nageloberfläche (unten).
Allgemeine Literatur
1. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):835-851. doi:10.1016/j.jaad.2018.03.062
2. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):853-867. doi:10.1016/j.jaad.2018.05.1260
3. Sigurgeirsson B, Baran R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1480-1491. doi:10.1111/jdv.12323
Symptome und Anzeichen von Onychomykose
Nägel weisen asymptomatische weiße oder gelbliche Verfärbungen und eine Onycholyse mit subungualem Debris auf. Es gibt 3 häufige charakteristische Erscheinungsmuster:
Distal subunguale Form: Die Nägel verdicken und werden gelb, Keratin und Schmutz sammeln sich distal und unter den Nägeln an, und die Nägel trennen sich vom Nagelbett (Onycholyse).
Proximal subungual: Eine Form, die proximal beginnt und ein Kennzeichen der Immunsuppression ist
Weiß oberflächlich: Eine kreideweiße Kalkablagerung breitet sich langsam unter der Nageloberfläche aus.
Dieses Foto zeigt eine Onychomykose an den großen Zehennägeln. Der rechte Zehennagel zeigt eine klassische distolaterale (eine distale subunguale) Onychomykose (DLO), während der linke Zehennagel wahrscheinlich als DLO begann und sich zu einem Dermatophytom (dichte Ansammlung von Hyphen, die als linearer Streifen erscheint) entwickelte.
Diagnose der Onychomykose
Dermoskopische Untersuchung
Pilzkultur oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR)
Kaliumhydroxid-Nativpräparat Prüfung
Histopathologische Untersuchung von Nagelclippings und subungualem Debris nach Färbung mit Periodsäure-Schiff (PAS) oder Grocott-Gomori-Methenaminsilber (GMS)
Eine Onychomykose wird bei Patienten, die auch eine Tinea pedis haben, aufgrund des Erscheinungsbildes vermutet; zu den prädiktiven klinischen Merkmalen gehören der Befall der 1. und 5. Zehe desselben Fußes sowie der Befall eines einzelnen Fußes. Subklinische Onychomykose sollte bei Patienten mit rezidivierender Tinea pedis in Betracht gezogen werden. Dermatoskopie kann unterstützend wirken und zeigt Spitzen oder ein Aurora-Borealis-Muster, eine mykologische Bestätigung ist jedoch notwendig.
Die Abgrenzung gegenüber Psoriasis oder Lichen planus ist wichtig, da sich die Therapien unterscheiden. Die Prävalenz der Onychomykose ist bei Patienten mit Psoriasis deutlich höher als bei Patienten ohne Psoriasis (1). Eine Bestätigung zur Feststellung einer pilzlichen Ätiologie ist vor der Behandlung erforderlich.
Die Diagnose wird in der Regel durch mikroskopische Untersuchung und, sofern die mikroskopischen Ergebnisse nicht eindeutig sind, durch Kultur von Nagelschabsel oder PCR von Nagelspänen bestätigt (2). Nagelschabsel werden von der am weitesten proximal zugänglichen Stelle des betroffenen Nagels entnommen und im Kaliumhydroxid (KOH)-Nativpräparat auf Hyphen untersucht, anschließend werden Kulturen angelegt. Die PCR ist inzwischen eine gängigere Technik zur Bestätigung der Diagnose der Onychomykose, insbesondere wenn die Kulturen negativ sind oder eine definitive Diagnose erforderlich ist (3, 4). Die histopathologische Untersuchung von PAS-gefärbten oder GMS-gefärbten Nagelclippings und subungualem Debris kann ebenfalls hilfreich sein.
Die Entnahme einer geeigneten Nagelprobe für Kultur kann wegen des subungualen Debris schwierig sein, der leicht einzusammeln ist, oft aber keine lebenden Pilze enthält. Daher erhöht sich die Ausbeute durch Entfernen des distalen Nagelanteils mit einer Schere vor der Probennahme oder das Verwenden einer kleinen Kürette, mit der man weiter proximal unter den Nagel reicht.
Literatur zur Diagnose
1. Liu M, Kang Y, Zhang R. The Prevalence of Onchomycosis in Psoriasis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mycoses. 2025;68(2):e70035. doi:10.1111/myc.70035
2. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891
3. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070
4. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854
Behandlung der Onychomykose
Orales Terbinafin oder Itraconazol
Topische Behandlungen (z. B. Efinaconazol, Tavaborol, Ciclopirox 8%, Amorolfin)
Onychomykose sollte in der Regel behandelt werden. Die Behandlung kann bei sehr alten oder geschwächten Patienten oder bei solchen mit Kontraindikationen aufgeschoben werden. Einige vorgeschlagene Indikationen für eine Behandlung sind unter anderem:
Frühere ipsilaterale Phlegmone
Diabetes oder andere Risikofaktoren für Phlegmone
Vorhandensein störender Symptome (z. B. Schmerzen, soziale Verlegenheit, Schwierigkeiten bei alltäglichen Aktivitäten)
Die Behandlung der Onychomykose richtet sich nach der Anzahl der betroffenen Nägel, dem Schweregrad der Erkrankung (befallene Oberfläche, Nageldicke), dem Vorliegen von Komorbiditäten sowie der Patientenpräferenz. Orale Behandlungsoptionen sind orales Terbinafin oder Itraconazol. Beide Behandlungen sind wirksam. Orales Fluconazol kann ebenfalls eine Option sein, mit geringeren potenziellen Nebenwirkungen im Vergleich zu Itraconazol. Azole sind mit niedrigeren klinischen sowie mykologischen Heilungsraten im Vergleich zu Terbinafin assoziiert (1). Es ist möglicherweise nicht erforderlich, bis zur vollständigen klinischen Ausheilung zu behandeln, da diese Medikamente an die Nagelplatte gebunden bleiben und auch nach Absetzen der oralen Gabe weiterhin wirksam sind. Ohne eine posttherapeutische Prophylaxe sind die Rezidivraten hoch; diese erfolgt in der Regel durch das Auftragen einer antimykotischen Creme auf die Füße. Der betroffene Nagel wird sich nicht normalisieren, aber der nachwachsende Nagel wird normal erscheinen; dieser Prozess kann 12 bis 18 Monate dauern.
Die topischen Wirkstoffe Efinaconazol und Tavaborol können die Nagelplatte durchdringen und sind wirksamer als ältere topische Mittel.
Topische antimykotische Nagellacke mit Efinaconazol 10 %, Ciclopirox 8 % oder Amorolfin 5 % (in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich) können als Primärbehandlung wirksam sein, wenn die Erkrankung mild ist und nur wenige Nägel betroffen sind. Bei schwerem Krankheitsverlauf kann es mit Zusatzmaßnahmen wie aufweichenden Substanzen (Urea) oder einem Debridement angewendet werden. Die topische Behandlung ist bei Kindern besonders wirksam, da ihre Nägel im Vergleich zu denen von Erwachsenen dünner sind und schneller wachsen. Zu den Behandlungen in Erprobung gehören neue Verabreichungssysteme für Terbinafin.
Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient die Nägel kurz halten, die Füße nach dem Duschen und Baden abtrocknen, absorbierende Socken tragen und eine antimykotische Creme verwenden. Alte Schuhe können eine hohe Dichte an Sporen beherbergen und sollten, wenn möglich, entsorgt werden. Ultraviolett-Desinfektionsgeräte könnten zur Behandlung alter Schuhe verwendet werden.
Literatur zur Therapie
1. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke KL, van Driel ML. Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160
Wichtige Punkte
Onychomykose ist weit verbreitet, vor allem bei älteren Männern und Patienten mit eingeschränkter distaler Durchblutung, Nageldystrophien und/oder Tinea pedis.
Die Diagnose wird basierend auf dem Erscheinungsbild und dem Muster der Nagelbeteiligung vermutet und durch Mikroskopie und Kultur oder Polymerase-Kettenreaktion bestätigt.
Eine Behandlung ist gerechtfertigt, wenn die Onychomykose Komplikationen oder lästige Symptome verursacht.
Wenn die Behandlung gerechtfertigt ist, sollten Terbinafin (Azole sind eine Alternative) und Maßnahmen, die ein Wiederauftreten verhindern (z. B. Feuchtigkeitseinschränkung, Wegwerfen alter Schuhe, kurzes Schneiden der Nägel) in Erwägung gezogen werden.
