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Bullöses Pemphigoid

Von

Daniel M. Peraza

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth University

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Das bullöse Pemphigoid ist eine chronische Autoimmunerkrankung der Haut, die bei älteren Patienten zu generalisierten, juckenden, bullösen Läsionen führt. Die Schleimhaut ist selten betroffen. Die Diagnose erfolgt mittels Hautbiopsie und Immunfluoreszenztests von Haut und Serum. Zunächst werden topische und systemische Kortikosteroide verwendet. Bei den meisten Patienten ist eine Langzeit-Erhaltungstherapie, für die verschiedene Immunsuppressiva verwendet werden können, erforderlich.

Bullae sind erhöhte, mit Flüssigkeit gefüllte Blasen mit ≥ 10 mm Durchmesser.

Das bullöse Pemphigoid tritt häufiger bei Patienten > 60 Jahren auf, kann aber auch bei Kindern vorkommen. IgG-Autoantikörper binden an bestimmte hemidesmosomale Antigene (BPAg1, BPAg2). Dadurch wird eine Komplementaktivierung ausgelöst, die wiederum zur Bildung einer subepidermalen Blase führt.

Ätiologie

Es wurde keine Ursache für das bullöse Pemphigoid nachgewiesen, jedoch wurden die folgenden Auslöser vorgeschlagen:

  • Medikamente (einschließlich Furosemid, Spironolacton, Omeprazol, PD-1 und PD-L1 monoklonale Antikörper (z.B. Durvalumab, Nivolumab, Pembrolizumab), Sulfasalazin, Penicillin, Penicillamin, Etanercept und Antipsychotika)

  • Körperliche Auslöser (einschließlich Trauma, Strahlentherapie für Brustkrebs, UV-Strahlung und Dithranol (Cignolin))

  • Erkrankungen der Haut (einschließlich Psoriasis, Lichen ruber, und einige Infektionen)

Genetische- und Umweltfaktoren können eine Rolle spielen.

Auslöser können eine Autoimmunreaktion durch Nachahmen von Molekülsequenzen in der epidermalen Basalmembran (molekulares Mimikry, wie bei Arzneimitteln und möglicherweise Infektionen) induzieren, durch Exposition oder Umwandlung normalerweise tolerierter Wirtsantigene (wie bei physikalischen Auslösern und bestimmte Erkrankungen) oder durch andere Mechanismen. Die Ausbreitung von Epitopen bezieht sich auf die Rekrutierung von autoreaktiven Lymphozyten gegen normalerweise tolerierte Wirtsantigene, die zur Chronifizierung der Krankheit und Verlauf beiträgt.

Symptome und Beschwerden

Pruritus ist das erste Symptom des bullösen Pemphigoid. Hautläsionen treten möglicherweise erst nach mehreren Jahren auf, aber oft entstehen charakteristische, pralle Blasen auf der Haut des Runpfes und in den biegefähigen und intertriginösen Körperzonen. Bullae kann sich auf normal erscheinender Haut entwickeln oder erythematösen oder urtikariösen Plaques vorangehen. Lokalisierte Krankheit kann an Stellen des Traumas, der Stomata und in den anogenitalen und Unterschenkelbereichen auftreten. Blasen platzen in der Regel nicht auf. Wenn sie es doch tun, heilen sie oft schnell.

Zusätzlich können polymorphe, anuläre, dunkelrote, ödematöse Läsionen mit peripheren Bläschen oder ohne auftreten. Selten entwickeln sich kleine Bläschen auf der Schleimhaut. Leukozytose und Eosinophilie sind häufig, aber Fieber ist selten. Das Nikolski-Phänomen, bei dem sich die oberen Schichten der Epidermis bei leichtem Druck oder dem Reiben der Haut direkt neben einer Blase lateral bewegen, ist negativ.

Diagnose

  • Hautbiopsie und IgG-Titer

Wenn sich Blasen entwickeln, muss das bullöse Pemphigoid vom Pemphigus vulgaris, einer blasenbildenden Erkrankung mit einer schlechteren Prognose, differenziert werden. Die Differenzierung ist in der Regel anhand von klinischen Kriterien (siehe Tabelle: Unterscheidung zwischen bullösem Pemphigoid und Pemphigus vulgaris) möglich.

Tabelle
icon

Unterscheidung zwischen bullösem Pemphigoid und Pemphigus vulgaris

Erkrankung

Erscheinungsbild der Läsion

Befall im Mundraum

Juckreiz

Nikolski-Phänomen

Prognose

Bullöses Pemphigoid

Angespannte Blasen, die sich bei normal erscheinender oder erythematöser Haut oder bei Urtikaria entwickeln. Plaques

Selten, mit kleinen Bläschen

Häufig

Generell negativ

Gewöhnlich gut, in höherem Alter gelegentlich tödlich

Pemphigus vulgaris

Schlaffe Blasen in verschiedenen Größen

Oft Ablösen von Haut oder Schleimhaut, so dass schmerzhafte Hauterosionen entstehen

Beginnt typischerweise im Mund

Nicht vorhanden

Positiv

Sterblichkeit mit Behandlung 10%; ohne Behandlung höher

Testergebnisse helfen dabei, das bullöse Pemphigoid von dem Pemphigus vulgaris, der linearen IgA-Dermatose, dem Erythema (exsudativum) multiforme, Arzneimittelexanthemen, dem Schleimhautpemphigoid, dem paraneoplastischen Pemphigoid, der Dermatitis herpetiformis Duhring und der Epidermolysis bullosa acquisita abzugrenzen.

Wenn der Verdacht auf ein bullöses Pemphigoid besteht, werden eine Hautbiopsie für die Histologie und die direkte Immunfluoreszenz durchgeführt. Proben von der Haut der Läsion selbst und von der Haut um die Läsion herum werden oft für die Histologie genutzt, aber für die direkte Immunfluoreszenz werden Proben von unbetroffener Haut (oft etwa 3 mm vom Rand einer Läsion entfernt) verwendet. Die Blase ist beim bullösen Pemphigoid subepidermal, oft mit vielen Neutrophilen und Eosinophilen. Direkte Immunfluoreszenz zeigt lineare IgG- und Komplementablagerungen entlang der Basalmembranzone (dermal-epidermaler Übergang). Indirekte Immunfluoreszenz zeigt zirkulierende IgG-Ablagerungen auf der epidermalen Seite eines Salzspaltpräparats normaler Haut (d. h. Testsubstrat).

Das Serum wird mit Hilfe des ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) auf IgG-Antikörper gegen BPAg1 und BPAg2 getestet. Zirkulierende IgG-Autoantikörper sind bei etwa drei Viertel der Patienten vorhanden.

Prognose

Ohne Behandlung geht das bullöse Pemphigoid in der Regel nach 3–6 Jahren zurück, kann aber bei etwa einem Drittel der älteren, geschwächten Patienten tödlich sein. Eine Therapie mit hochdosierten systemischen Kortikosteroiden scheint das Risiko zu erhöhen.

Behandlung

  • Topische oder orale Kortikosteroide

  • Entzündungshemmende Medikamente

  • Immunsuppressive Medikamente oder Biologika

Hochpotente topische Kortikosteroide (z. B. Clobetasol 0,05% Creme) sollten für lokalisierte Erkrankungen verwendet werden und können die erforderliche Dosis von systemischen Medikamenten reduzieren.

Bei generalisierter Erkrankung benötigen die Patienten häufig eine systemische Behandlung mit Prednison 1-mal täglich 60–80 mg p.o., das nach mehreren Wochen auf eine Erhaltungsdosis von 10–20 mg täglich ausgeschlichen werden kann. Die meisten Patienten erreichen eine Remission nach 2 bis 10 Monaten, aber die Behandlung muss möglicherweise mehrere Jahre fortgesetzt werden, bevor der Krankheitsprozess ausreichend ist, um das Absetzen zu ermöglichen. Falls eine Langzeittherapie erforderlich ist, wird keine Erhöhung der Prednison-Dosis benötigt, wenn alle paar Wochen eine neue Blase entsteht.

Bullöses Pemphigoid reagiert gelegentlich auf die entzündungshemmende Wirkung bestimmter Medikamente, wie beispielsweise die Kombination von Tetracyclin oder Minocyclin und Nikotinamid. Andere Behandlungsmöglichkeiten umfassen eine Monotherapie mit Dapson, Sulfapyridin oder Erythromycin. I.v. Immunglobulin wurde auch gelegentlich genutzt.

Für Patienten mit generalisierten und hartnäckigen Erkrankungen und manchmal, um die Kortikosteroid-Dosis bei chronischen Erkrankungen zu verringern, können Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil und Ciclosporin verwendet werden. Unter den Biologika können Rituximab und Omalizumab verwendet werden.

Wichtige Punkte

  • Das bullöse Pemphigoid betrifft in der Regel Patienten im Alter von > 60 Jahren und ist autoimmun und idiopathisch.

  • Ein Pruritus kann mehrere Jahre vor der Entwicklung eines Hautausschlages auftreten. Eine Beteiligung der Schleimhaut ist selten.

  • Es sollten eine Hautbiopsie für die Histologie und für Immunfluoreszenztests sowie eine Messung der zirkulierenden Autoantikörper durchgeführt werden.

  • Die Behandlung der Patienten sollte, wenn möglich, mit hochpotenten topischen Kortikosteroiden erfolgen, um den Einsatz von systemischen Kortikosteroiden zu verhindern oder zu minimieren.

  • Eine entzündungshemmende, immunsuppressive und biologische Therapie kann angewendet werden, um die Kortikosteroiddosis zu senken.

  • Die Symptome nehmen in der Regel innerhalb weniger Monate ab, aber manchmal ist eine Behandlung über mehrere Jahre erforderlich.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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