Der Morbus Addison ist eine schleichende, fortschreitende Unterfunktion der Nebennierenrinde. Er verursacht charakteristische Symptome wie Hypotension, Hyperpigmentierung und kann zu einer adrenergen Krise mit kardiovaskulärem Kreislaufkollaps führen. Die Diagnose wird klinisch gestellt und basiert auf erhöhten Plasma-ACTH-Spiegeln bei gleichzeitig erniedrigtem Plasma-Kortisol. Die Behandlung hängt von der Ursache ab, umfasst jedoch in der Regel Glukokortikoide (z. B. Hydrocortison) und Mineralokortikoide (z. B. Fludrocortison).
(Siehe auch Darstellung der Nebennierenfunktion.)
Morbus Addison ist eine primäre Erkrankung der Nebennieren. Die Prävalenz des Morbus Addison scheint in europäischen Ländern am höchsten zu sein (10 bis 22 pro 100 000 Personen) und in Asien niedriger (0 bis 4 pro 100 000 in Südkorea) (1). Er kommt in allen Altersgruppen und in etwa gleichem Maße bei jedem Geschlecht vor und macht sich klinisch tendenziell bei metabolischem Stress, Infektionen oder Traumata bemerkbar.
Allgemeine Literatur
1. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Adrenal insufficiency. Lancet. 2021;397(10274):613-629. doi:10.1016/S0140-6736(21)00136-7Adr
Ätiologie der primären Nebenniereninsuffizienz
Etwa 90 % der Fälle von primärer Nebenniereninsuffizienz in den Vereinigten Staaten und Europa sind auf Autoimmunerkrankungen zurückzuführen (1). Die restlichen Fälle werden durch eine Zerstörung der Nebenniere durch Granulome (z. B. bei Tuberkulose, Histoplasmose), Tumoren, Amyloidosen, Hämorrhagien oder inflammatorische Nekrosen verursacht. Ein Hypoadrenokortizismus kann auch durch die Verabreichung von Medikamenten entstehen, die die Glukokortikoidsynthese hemmen (z. B. Ketoconazol, Etomidat).
Der Morbus Addison kann im Rahmen des polyglandulären Insuffizienzsyndroms zusammen mit Diabetes mellitus oder Hypothyreose auftreten. Bei Kindern ist die häufigste Ursache der primären Nebenniereninsuffizienz die angeborene Nebennierenhyperplasie. Eine seltenere genetische Ursache ist Adrenoleukodystrophie.
Eine adrenerge Krise (Ausbruch schwerwiegender Symptome) kann durch eine akute Infektion ausgelöst werden. Eine Infektion ist eine häufige Ursache, insbesondere wenn eine Septikämie vorliegt. Weitere Ursachen sind interkurrente Krankheiten, Operationen oder ein Natriumverlust nach exzessivem Schwitzen. Auch mit Behandlung kann Morbus Addison einen leichten Anstieg der Mortalität verursachen. Es ist nicht klar, ob dieser Anstieg durch falsch behandelte Addison Krisen oder durch langfristige unbeabsichtigte Übersubstitution bedingt ist.
Hinweis zur Ätiologie
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Pathophysiologie der primären Nebenniereninsuffizienz
Bei der Nebenniereninsuffizienz besteht ein Mangel sowohl an Mineralokortikoiden als auch an Glukokortikoiden.
Mineralokortikoidmangel
Da Mineralokortikoide die Natriumreabsorption und Kaliumexkretion stimulieren, führt ein Mangel vorwiegend im Urin, aber auch im Speichel, im Schweiß und im gastrointestinalen Trakt zu erhöhter Natriumausscheidung und verminderter Exkretion von Kalium. Eine niedrige Serumkonzentration von Natrium (Hyponatriämie) und eine hohe Konzentration von Kalium (Hyperkaliämie) sind die Folge.
Urinsalz- und Wasserverlust verursachen eine schwere Dehydratation, Plasmahypertonizität, Azidose, erniedrigtes zirkulierendes Volumen, Hypotonie und schlimmstenfalls einen Kreislaufkollaps. Wird die Nebenniereninsuffizienz durch eine inadäquate Produktion von adrenokortikotropem Hormon (ACTH; sekundäre Nebenniereninsuffizienz) verursacht, sind die Elektrolytwerte oftmals normal oder nur wenig verändert, und die Kreislaufprobleme sind weniger ernst.
Glukokortikoidmangel
Ein Glukokortikoidmangel verursacht eine Hypotonie und führt zu einer erhöhten Insulinsensitivität und zu Störungen im Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinstoffwechsel. Bei einem Kortisolmangel werden zu wenig Kohlenhydrate aus Protein gewonnen, was dann zu einer Hypoglykämie und einer verminderten Glykogenreserve in der Leber führt. Die Patienten fühlen sich, zum Teil auch wegen einer Störung der neuromuskulären Funktion, schwach. Der Widerstand gegen Infektion, Trauma und andere Formen von Stress ist eingeschränkt. Eine myokardiale Schwäche und die Dehydratation vermindern die kardiale Auswurfleistung und ein Herz-Kreislauf-Versagen kann auftreten.
Ein verminderter Kortisol-Spiegel im Blut führt zu einer erhöhten ACTH-Produktion in der Hypophyse und einem erhöhten Beta-Lipotropin-Spiegel im Blut. Beta-Lipotropin hat eine melanozytenstimulierende Wirkung und verursacht zusammen mit dem ACTH die Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten, die für den Morbus Addison charakteristisch sind. Eine Nebenniereninsuffizienz im Rahmen einer Hypophyseninsuffizienz verursacht keine Hyperpigmentierung.
Symptome und Anzeichen der primären Nebenniereninsuffizienz
Schwäche, Müdigkeit und orthostatische Dysregulation sind frühe Symptome von Morbus Addison.
Die Hyperpigmentierung der Haut ist gekennzeichnet durch eine diffuse Verdunkelung der exponierten und in geringerem Maße auch der nicht exponierten Körperteile, insbesondere an Druckstellen (Knochenvorsprüngen), Hautfalten, Narben und Streckseiten. Schwarze Hyperpigmentationen treten gehäuft auf der Stirn, im Nacken, im Gesicht und an den Schultern auf. Es entwickelt sich eine blau-schwarze Verfärbung im Bereich der Brustwarzen und der Schleimhäute an Lippen, Mund, Rektum und Vagina.
Patienten mit Morbus Addison haben sowohl eine diffuse Hyperpigmentierung als auch eine Hyperpigmentierung auf den Streckseiten (hier die Ellbogen) wie im linken oberen Bild. Im rechten oberen Bild ist eine Hyperpigmentierung der Palmarfalten bei einem Patienten mit Morbus Addison sichtbar. In der unteren linken Abbildung sind hyperpigmentierte Makula des Zahnfleisches bei diesem Patienten mit Morbus Addison sichtbar. Einige Patienten mit Morbus Addison haben Vitiligo und Hyperpigmentierung, wie in der unteren rechten Abbildung zu sehen.
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Häufig findet sich eine Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe. Eine verminderte Kältetoleranz im Rahmen einer verminderten Stoffwechselleistung wird beobachtet. Schwindel und Synkopen können auftreten.
Der allmähliche Beginn und die nur wenig spezifischen Symptome führen häufig zur Fehldiagnose einer Neurose.
Gewichtsverlust, Dehydratation und Hypotonie treten erst im späteren Stadium eines Morbus Addison auf.
Adrenerge Krise (Addison Krise)
Eine adrenerge Krise ist charakterisiert durch:
Profunde Asthenie (Schwäche)
Starke Schmerzen im Abdomen, unteren Rücken oder Beinen
Peripherer vaskulärer Kollaps
Nierenversagen mit Azotämie
Die Körpertemperatur kann erniedrigt sein. Es kann aber auch hohes Fieber auftreten, besonders wenn die Krise durch eine akute Infektion ausgelöst wurde.
Eine nicht unbeträchtliche Anzahl von Patienten mit einer nur zum Teil eingeschränkten Funktion der Nebennieren (eingeschränkte adrenokortikale Reserve) ist unter normalen Lebensumständen unauffällig und erleidet erst unter physiologischem Stress (z. B. bei Operationen, Infektionen, Verbrennungen oder anderen schweren Krankheiten) eine adrenerge Krise. Ein Kreislaufschock und Fieber können die einzigen Symptome sein.
Diagnose der primären Nebenniereninsuffizienz
Elektrolytspiegel
Serum-Kortisol
Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) im Plasma
Manchmal ACTH-Stimulationstest
Diese Diagnose wird bei Patientinnen und Patienten mit subakuten oder chronischen Symptomen und Zeichen einer Nebenniereninsuffizienz oder bei Patientinnen und Patienten im Schockzustand mit Befunden, die mit einer Nebennierenkrise vereinbar sind (z. B. flüssigkeits- und vasopressorresistente Hypotonie), in Betracht gezogen. Die Diagnose kann bei der Entdeckung charakteristischer Anomalien der Serumelektrolyte in Betracht gezogen werden, darunter niedriges Natrium, hohes Kalium, niedriges Bikarbonat und ein hoher BUN-Wert (Blut-Harnstoff-Stickstoff – siehe Tabelle ).
Testergebnisse, die auf eine primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison) hinweisen
Bluttest | Ergebnis |
|---|---|
Klinische Chemie mit Elektrolyten, Leber- und Nierenparametern, CRP | |
Serum sodium | < 135 mEq/l (< 135 mmol/l) |
Serum potassium | > 5 mEq/l (> 5 mmol/l) |
Verhältnis von Serumnatrium:Kalium | < 30:1 |
Plasmaglukose, nüchtern | < 50 mg/dl (< 2,8 mmol/l) |
Plasmanatriumbicarbonat | < 15–20 mEq/l (< 15–20 mmol/l) |
Blut-Harnstoff-Stickstoff | > 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l) |
Hämatologie | |
Hämatokrit | Erhöht |
Leukozytenzahl | niedrig |
Lymphozyten | Relative Lymphozytose |
Eosinophile | Erhöht |
Bildgebende Verfahren | |
Röntgenaufnahmen, CT oder MRT der Nebennieren | Nachweis von:
|
Differenzialdiagnosen
Die vielfältigen Erscheinungsformen der Addison-Krankheit können auch durch zahlreiche andere Erkrankungen verursacht werden.
Hyperpigmentierung kann die Folge sein von:
Ingestion von Schwermetallen (z. B. Eisen, Silber)
Chronische Hauterkrankungen
Hämochromatose (obwohl die Hyperpigmentierung bei Eisenüberladung teilweise auf eine Nebenniereninsuffizienz zurückzuführen sein kann, die durch Eisenablagerungen in den Nebennieren verursacht wird)
Das Peutz-Jeghers-Syndrom zeigt eine charakteristische Pigmentation der bukkalen und rektalen Schleimhäute.
Schwäche infolge des Morbus Addison bessert sich oft mit Ruhe. Die meisten Myopathien, die ebenfalls eine Schwäche hervorrufen, können anhand des Musters der betroffenen Muskelgruppen, der fehlenden Hyperpigmentierung und charakteristischer Laborwerte von einem Morbus Addison unterschieden werden (siehe auch Schwäche).
Patienten mit Nebenniereninsuffizienz können Hypoglykämie nach dem Fasten aufgrund einer verminderten Glukoneogenese entwickeln und zeigen oft Gewichtsverlust, was nicht vollständig verstanden wird, aber zumindest teilweise auf einen Mangel an extrazellulärem Volumen zurückzuführen ist. Hypoglykämie als Erstsymptom tritt bei Neugeborenen und Kindern häufiger auf. Im Gegensatz dazu haben Patienten mit Hypoglykämie aufgrund einer Übersekretion von Insulin in der Regel einen erhöhten Appetit mit Gewichtszunahme und eine normale Nebennierenfunktion.
Niedrige Serumnatriumwerte im Rahmen eines Morbus Addison müssen von den Werten, wie sie bei Patienten mit Ödemen bei Herz- und Leberkrankheiten (vor allem unter Diuretikatherapie) gefunden werden, abgegrenzt werden. Auch müssen eine Verdünnungshyponaträmie beim Syndrom des inadäquaten antidiuretischen Hormons (SIAD) und eine salzverlustbedingte Nephropathie unterschieden werden. Im Gegensatz zu Patienten mit Morbus Addison haben diese Patienten wahrscheinlich keine Hyperpigmentierung, Hyperkaliämie und erhöhte Werte für den Blut-Harnstoff-Stickstoff.
Tests
Die Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz erfolgt anhand von Laboruntersuchungen, beginnend mit der Bestimmung des morgendlichen Cortisol-Spiegels im Serum und des ACTH-Spiegels im Plasma (siehe Tabelle ).
Ein erhöhtes ACTH (≥ 50 pg/ml [≥ 11 pmol/l]) bei niedrigem Kortisol (< 5 mcg/dl [< 138 nmol/l]) ist diagnostisch für eine primäre Nebenniereninsuffizienz, insbesondere bei Patienten unter starkem Stress oder im Schock. Es ist wichtig zu beachten, dass selbst bei ACTH-Spiegeln im Normalbereich sehr niedrige Kortisol-Spiegel pathologisch sind und einer weiteren Abklärung bedürfen.
Niedriges ACTH (< 5 pg/ml [< 1,1 pmol/l]) und niedriges Kortisol weisen auf eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz hin.
Sind ACTH- und Kortisolspiegel grenzwertig und besteht klinisch der Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz – insbesondere bei Patienten, die sich einem größeren operativen Eingriff unterziehen sollen –, ist ein Provokationstest erforderlich.
Wenn nicht ausreichend Zeit zur Beurteilung der Nebennierenfunktion zur Verfügung steht (z. B. im Rahmen einer Notoperation), sollte empirisch Hydrocortison verabreicht werden (z. B. 100 mg i.v. oder i.m.). Anschließend werden Provokationstests durchgeführt.
Provozierende Tests
Die Diagnose einer primären Nebenniereninsuffizienz wird durch den Nachweis gestellt, dass exogen verabreichtes ACTH nicht zu einem Anstieg des Serumkortisols führt.
Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz wird mittels eines verlängerten ACTH-Stimulationstests, eines Glukagon-Stimulationstests oder eines Insulin-Tolenranztests diagnostiziert.
Bei Verdacht auf eine Nebennierenkrise wird die Bestätigung der primären Nebenniereninsuffizienz durch einen ACTH-Stimulationstest bis zur Erholung des Patienten zurückgestellt.
Beim ACTH-Stimulationstest werden 250 mcg Cosyntropin (synthetisches ACTH) intravenös oder intramuskulär verabreicht. Patienten, die normalerweise Glukokortikoide oder Spironolacton einnehmen, sollten dies am Tag des Tests nicht tun.
Die Cortisol-Spiegel im Serum des Patienten werden zu Beginn der Untersuchung sowie 30 und 60 Minuten nach der Verabreichung von Cosyntropin gemessen. Normale Serumkortisolspiegel vor der Injektion variieren etwas je nach Labormethode (der Normalbereich sollte für das verwendete Labor verifiziert werden); typischerweise liegen sie zwischen 5 und 25 mcg/dl (138 bis 690 nmol/l). Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz weisen niedrige oder im unteren Normalbereich liegende Werte vor der Injektion auf, die nach 30 Minuten nicht über einen Spitzenwert von 15 bis 18 mcg/dl (414 bis 497 nmol/l) ansteigen.
Liegen die Cortisol-Spitzenwerte nach 30 oder 60 Minuten unter 18 µg/dl (500 nmol/l), liegt wahrscheinlich eine Nebenniereninsuffizienz vor (der genaue Schwellenwert hängt vom jeweiligen Testverfahren ab) (1).
Auch bei einer sekundären Nebenniereninsuffizienz kann die Reaktion auf Cosyntropin subnormal ausfallen. Da eine Hypophyseninsuffizienz jedoch zu einer Atrophie der Nebennieren (und damit zu einem Ausbleiben des Ansprechens auf ACTH) führen kann, muss der Patient bei Verdacht auf eine Hypophysenerkrankung vor dem ACTH-Stimulationstest möglicherweise mit langwirksamem ACTH (1 mg IM) einmal täglich für 3 Tage vorbereitet werden. Nach einem solchen Priming sollte eine normale Reaktion auf den Test mit einem Anstieg des Serumkortisols auf > 20 mcg/dl (> 552 nmol/l), erfolgen, wobei dieser Schwellenwert allerdings testabhängig ist.
Ein verlängerter ACTH-Stimulationstest (Probenentnahme über 24 Stunden) kann verwendet werden, wenn man eine sekundäre (oder tertiäre-d.h. hypothalamische) Nebenniereninsuffizienz erkennen will. Es wird 1 mg Cosyntropin intramuskulär verabreicht, und das Kortisol wird zum Ausgangszeitpunkt sowie anschließend über 24 Stunden hinweg in definierten Abständen gemessen, üblicherweise nach 1, 6, 12 und 24 Stunden. Bei einer sekundären Nebenniereninsuffizienz liegen die Cortisolwerte nach 30 und 60 Minuten unter dem Normalwert, steigen jedoch im Laufe von 24 Stunden allmählich auf den Normalwert an. Dieser Test wird jedoch selten angewendet, da man sich in hohem Maße auf die ACTH-Spiegel im Plasma stützt.
Die Serumcortisolspiegel sind in der ersten Stunde sowohl beim kurzen (30 bis 60 Minuten) als auch beim verlängerten ACTH-Stimulationstest ähnlich. Bei einer primären Nebenniereninsuffizienz kommt es jedoch nach 60 Minuten zu keinem weiteren Anstieg des Cortisolspiegels. Bei der sekundären und tertiären Nebenniereninsuffizienz steigen die Kortisolwerte auch in den nächsten Stunden bis zu ≥ 24 Stunden weiter an.
In den Tests zur Glukagon-Stimulation steigen die Plasma-ACTH- und Cortisolspiegel bei Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz als Reaktion auf Glukagon nicht an.
Beim Insulin-Toleranztest steigen ACTH und Cortisol als Reaktion auf eine ausreichende Menge an intravenösem regelmäßigem Insulin nicht an, um einen Rückgang des Blutzuckerspiegels auf ein kritisches Niveau zu bewirken. Der toleranztest birgt das Risiko hypoglykämischer Krampfanfälle und wird bei Verdacht auf eine schwere Nebenniereninsuffizienz nicht empfohlen, es sei denn, er erfolgt nach einer Phase der Glukokortikoidsubstitution.
Bestätigende Serumtests für die primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison)
Verfahren | Ergebnis |
|---|---|
Plasma-ACTH | HOCH (≥ 50 pg/ml [≥ 11 pmol/l]) |
Serumkortisol | Niedrig (< 5 mcg/dl [< 138 nmol/l]) |
ACTH-Stimulationstest | Subnormal (d. h. 30 Minuten von Cortisol < 15-18 mcg/dl [< 414–497 nmol/l], gemäß der Probe) |
Verlängereter (24-Stunde) ACTH-Stimulationstest | Kortisol sollte nach 1Stunde subnormal und nach 24 Stunden nicht weiter angestiegen sein |
ACTH = adrenokortikotropes Hormon | |
Untersuchung zur Ätiologie
In Bereichen, in denen granulomatöse Ursachen weniger wahrscheinlich sind, wird in der Regel von einer Autoimmunerkrankung ausgegangen, es sei denn, es gibt Hinweise auf das Gegenteil. Nebennierenantikörper können festgestellt werden. Beim autoimmunen Morbus Addison sind adrenale Antikörper oft positiv, zumindest zu Beginn.
Sind granulomatöse Ursachen wahrscheinlich, ist Tuberkulose eine häufige Ursache; daher sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt werden. Im Zweifelsfall sind CT oder MRT der Nebennieren hilfreich. Bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen, sind die Nebennieren verkümmert, während bei Patienten mit Tuberkulose oder anderen Granulomen, die Nebennieren vergrößert sind, (zunächst) häufig mit Verkalkung. Eine bilaterale Nebennierenhyperplasie, vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen, deutet auf einen genetischen Enzymdefekt hin. Eine Nebennierenblutung ist in der Regel auf einem CT-Scan zu erkennen.
Diagnosehinweis
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Behandlung der primären Nebenniereninsuffizienz
Hydrokortison oder Prednisolon
Fludrokortison
Dosissteigerung während andauernder Krankheit
Die maximale Kortisolsekretion findet in den frühen Morgenstunden statt, während sie nachts auf ihre Minimalwerte abfällt. Daher wird Hydrokortison (identisch mit Kortisol) auf 2 oder 3 Teildosen verteilt mit einer typischen täglichen Gesamtdosis von 15–25 mg (1) gegeben. Ein Regime sieht vor, die Hälfte der Gesamtdosis am Morgen zu verabreichen, und die andere Hälfte auf Mittag und den frühen Abend zu verteilen. (z. B. 10 mg, 5 mg, 5 mg) Andere verabreichen zwei Drittel der Dosis am Morgen und ein Drittel am Abend. Ein Dosis unmittelbar vor dem Schlafengehen sollte generell vermieden werden, weil es dadurch zu Schlaflosigkeit kommen kann. Alternativ kann Prednisolon 4-5 mg oral am Morgen und eventuell zusätzlich 2,5 mg oral am Abend verwendet werden. Bei einigen Patienten, bei denen sich die aufgeteilten Dosen nicht an den normalen zirkadianen Rhythmus der Cortisolausschüttung des Körpers anpassen lassen, können Retardformulierungen von Hydrocortison eine physiologischere Verfügbarkeit von Cortisol bieten.
Zusätzlich wird die Einnahme von Fludrokortison 0,1–0,2 mg oral 1-mal täglich zur Substitution von Aldosteron empfohlen. Der einfachste Weg, die Fludrocortisondosis anzupassen, ist die Titration zur Normalisierung des Blutdrucks und des Serumkaliumspiegels. Eine normale Hydratation und das Fehlen einer orthostatischen Dysregulation sind Zeichen einer ausreichenden Substitutionstherapie. Bei einigen Patienten verurdacht Fludrokortison eine Hypertonie, welcher durch Dosisreduktion bzw. die Gabe eines nichtdiuretischen Antihypertensivums entgegengewirkt wird. Ausreichende Dosen von Fludrokortison sollten auch dann verabreicht werden, wenn die Anwendung den Zusatz von Antihypertensiva erfordert.
Die Hydrokortisondosis sollte während der Krankheit verdoppelt werden. Zwischenzeitlich auftretende Krankheiten (z. B. Infektionen) sind potenziell gefährlich und sollten unverzüglich konsequent therapiert werden. Eine intravenöse Therapie wird erforderlich, wenn die orale Therapie durch Übelkeit und Erbrechen eingeschränkt ist. Die Patienten sollten darüber unterrichtet sein, wann sie ihre Prednisolon- oder Hydrokortisondosis erhöhen sollten, und ebenso sollten sie sich in Notfallsituationen eine intravenöse Hydrokortisondosis selbst verabreichen können. Dem Patienten sollte eine Fertigspritze mit 100 mg Hydrocortison zur intramuskulären oder subkutanen Verabreichung zur Verfügung stehen. Ein Notfallausweis mit Angaben zur Diagnose und Glukokortikoiddosis kann bei einer Nebennierenkrise hilfreich sein, wenn die Patientin oder der Patient nicht kommunikationsfähig ist.
Wenn der Salzverlust sehr hoch ist, wie z. B. bei Aufenthalt in sehr heißen Klimazonen, kann eine Erhöhung der Fludrokortisondosis notwendig werden.
Bei Patienten mit gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus und Morbus Addison sollte die Hydrocortisondosis in der Regel nicht > 30 mg/Tag liegen. Höhere Dosen von Hydrokortison erhöhen den Bedarf an Insulin.
Behandlung der adrenalen Krise
Schon beim bloßen Verdacht auf eine adrenale Krise sollte sofort mit einer Therapie begonnen werden. (CAVE: Bei einer Nebennierenkrise kann eine Verzögerung beim Einsetzen der Glukokortikoid-Therapie, vor allem wenn Hypoglykämie und Hypotonie vorliegen, tödlich sein.) Ist der Patient akut erkrankt, sollte die Bestätigung der Diagnose mittels ACTH-Stimulationstest bis zur Erholung zurückgestellt werden; es sollte jedoch eine einzelne Blutprobe zur Bestimmung von Kortisol und ACTH entnommen werden.
Hydrokortison 100 mg IV wird über 30 s injiziert und alle 6–8 h in den die ersten 24 h wiederholt. Durch Gabe von 1 l 5%iger Dextrose in 0,9% iger Kochsalzlösung über 1–2 Stunden wird eine sofortige intravaskuläre Volumenausdehnung durchgeführt. Zusätzlich wird so lange eine 0,9%ige Kochsalzlösung intravenös verabreicht, bis Hypotension, Dehydratation und Hyponaträmie korrigiert sind. Serumkalium kann während der Rehydrierung auf substitutionsbedürftige Werte abfallen. Mineralokortikoide werden während einer hochdosierten Hydrokortisontherapie nicht benötigt. Anschließend kann Hydrocortison 50 oder 100 mg i.m. alle 6 Stunden verabreicht werden.
Als Alternative verwenden einige Zentren eine Hydrocortison-Infusion, bei der 1 bis 2 mg Hydrocortison pro Stunde verabreicht und das Serumcortisol gemessen wird. Normale Blutdruckwerte und eine Verbesserung des Allgemeinbefindens sollten innerhalb 1 Stunde nach der initialen Hydrokortisondosis erreicht sein. Bis die Hydrokortisonwirkung einsetzt, kann die Verwendung von inotropen Substanzen notwendig sein.
Eine Gesamtdosis von 150 mg Hydrocortison wird in der Regel über den 2. 24-Stunden-Zeitraum verabreicht, wenn sich der Patient deutlich verbessert hat, und 75 mg am 3. Tag. Orale Erhaltungsdosen von Hydrokortison (15–20 mg) und Fludrokortison (0,1 mg) werden danach wie weiter oben beschrieben täglich gegeben.
Die Genesung hängt von der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Nebennierenkrise (z. B. Infektion, Trauma, metabolischer Stress) sowie von einer ausreichenden Hydrokortisontherapie ab.
Für Patienten mit einer Restfunktion der Nebenniere, die unter Stress eine adrenerge Krise entwickeln, gelten für eine Hydrokortisontherapie die gleichen Regeln, nur ist hier der Volumenbedarf normalerweise wesentlich niedriger.
Tipps und Risiken
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Behandlung von Komplikationen
Fieber > 40,6° C begleitet gelegentlich den Rehydrierungsprozess. Ein orales Antipyretikum kann gegeben werden.
Eine Komplikation der Glukokortikoidtherapie kann das Auftreten einer Psychose sein. Wenn psychotische Reaktionen auftreten, kann die Hydrokortisondosis auf den geringsten Umfang reduziert werden, der mit der Aufrechterhaltung des Blutdrucks und einer guten Herz-Kreislauf-Funktion vereinbar ist. Antipsychotika können vorübergehend erforderlich werden, sollten aber nicht über einen längeren Zeitraum gegeben werden.
Literatur zur Therapie
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Wichtige Punkte
Morbus Addison ist eine primäre Nebenniereninsuffizienz.
Schwäche, Müdigkeit und Hyperpigmentierung (allgemeine Verdunkelung oder fokale schwarze Flecken auf Haut und Schleimhäuten) sind typisch.
Niedriges Serumnatrium, hohes Serumkalium und hoher Blut-Harnstoff-Stickstoff treten auf.
Normalerweise ist das adrenocorticotrope Hormon (ACTH) im Plasma hoch und sind die Serumkortisolspiegel niedrig.
Es werden Ersatzdosen von Hydrokortison und Fludrokortison verabreicht. Die Dosen sollten während interkurrierender Erkrankungen erhöht werden.
