Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist eine Unterfunktion der Nebennieren, die durch einen Mangel des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) bedingt ist. Die Symptome sind die gleichen wie bei Morbus Addison und umfassen Müdigkeit, Schwäche, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, aber es gibt in der Regel weniger Hypovolämie. Die Diagnose erfolgt klinisch und durch Labortests. Typisch sind niedrige Plasma-ACTH-Werte und niedrige Kortisolwerte. Die Behandlung besteht in einer Hydrokortisonsubstitution.
(Siehe auch Darstellung der Nebennierenfunktion.)
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz kann auftreten bei
Panhypopituitarismus
Isolierter Ausfall der Produktion des adrenokortikotropen Hormons (ACTH)
Patienten, die Kortikosteroide erhalten (auf jedem Weg, einschließlich hoher Dosen von inhalativen, intraartikulären oder topischen Kortikosteroiden).
Patienten, die aufgehört haben Kortikosteroide einnehmen
Eine inadäquate ACTH-Sekretion kann auch aus dem Unvermögen des Hypothalamus zur Stimulation der hypophysären ACTH-Produktion resultieren, was auch tertiäre Nebenniereninsuffizienz genannt wird.
Ein Panhypopituitarismus kann bei Tumoren der Hypophyse, durch Kraniopharyngeome bei jüngeren Patienten, durch verschiedene andere Tumoren, Granulome und selten auch durch Infektionen oder Traumata, die das Gewebe der Hypophyse zerstören, auftreten. Bei jüngeren Menschen kann ein Panhypopituitarismus sekundär zu einem Kraniopharyngiom auftreten.
Patienten, die für > 4 Wochen Kortikosteroide erhalten, können unter metabolischem Stress eine für eine ausreichende adrenale Kortisolproduktion insuffiziente ACTH-Sekretion aufweisen oder sie haben atrophische Nebennieren, die nicht mehr auf ACTH reagieren. Diese Probleme können bis zu 1 Jahr nach Beendigung der Kortikosteroidtherapie anhalten und müssen möglicherweise für einen unbestimmten Zeitraum fortgesetzt werden.
Symptome und Beschwerden der sekundären Nebenniereninsuffizienz
Die Symptome und Befunde ähneln denen bei einem Morbus Addison und umfassen Müdigkeit, Schwäche, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö. Zu den differenzierenden klinischen oder allgemeinen Labormerkmalen gehören das Fehlen einer Hyperpigmentierung und relativ normale Elektrolyt- und BUN-Spiegel (Harnstoff-Stickstoff im Blut); eine Hyponatriämie, falls sie auftritt, ist in der Regel verdünnungsbedingt.
Patienten mit Panhypopituitarismus weisen eine eingeschränkte Funktion der Schilddrüse und der Gonaden sowie Hypoglykämie auf. Tritt eine symptomatisch sekundäre Nebenniereninsuffizienz auf, kann Koma hinzukommen. Eine adrenerge Krise ist dann besonders wahrscheinlich, wenn ein Patient hinsichtlich einer einzelnen glandulären Insuffizienz behandelt wird, besonders unter Verwendung von Thyroxin, ohne dass Hydrokortison substituiert wird.
Diagnose der sekundären Nebenniereninsuffizienz
Serumkortisol
Serum adrenocorticotropes Hormon (ACTH)
ACTH-Stimulationstest
Zentralnervensystem Bildgebung
Untersuchungen, mit deren Hilfe man eine primäre von einer sekundären Nebenniereninsuffizienz unterscheiden kann, werden unter Morbus Addison besprochen. Patienten mit einer gesicherten sekundären Nebenniereninsuffizienz (siehe Tabelle Bestätigende Serumuntersuchngen für Sekundäre Nebenniereninsuffizienz) sollten ein CT oder besser MRT des Schädels zum Ausschluss eines Hypophysentumors oder einer Atrophie bekommen.
Die Integrität der Achse Hypothalamus–Hypophyse–Nebennieren während des Ausschleichens oder dem Beenden einer langfristigen Kortikosteroidtherapie kann durch die i v. Injektion von 250 mcg Cosyntropin/Synacthen überprüft werden. Nach 30 Minuten sollte der Plasmakortisolspiegel > 20 mcg/dl (> 552 nmol/l) betragen; die spezifischen Spiegel variieren leicht in Abhängigkeit des Labor-Assays, das verwendet wird. Ein Insulintoleranztest, mit dessen Hilfe eine Hypoglykämie mit nachfolgendem Kortisolanstieg induziert wird, ist in vielen Zentren der Standard zur Überprüfung der Hypothalamus–Hypophysen–Nebennieren-Achse, doch ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich, um eine schwere, lang anhaltende Hypoglykämie zu vermeiden.
Ein Kortikotropin-releasing-Hormon(CRH)-Test kann zur Unterscheidung zwischen hypothalamischen und hypophysären Ursachen verwendet werden, wird aber in der klinischen Praxis nur selten durchgeführt. Nach Verabreichung von 100 mcg (oder 1 mcg/kg) CRH IV ist die normale Reaktion ein Anstieg des Plasma-ACTH von 30 bis 40 pg/ml (6,6 bis 8,8 pmol/l); Patienten mit Hypophyseninsuffizienz sprechen nicht an, wohingegen Patienten mit hypothalamischer Erkrankung in der Regel darauf ansprechen.
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz
Hydrocortison oder Prednison/Prednisolon
Fludrokortison wird nicht gegeben
Dosissteigerung während anhaltender Krankheit
Die Glukokorticoidsubstitution erfolgt ähnlich wie beim Morbus Addison. Jeder Fall ist hinsichtlich der Art und des Grads des Hormonmangels unterschiedlich. Die maximale Kortisolsekretion findet in den frühen Morgenstunden statt, während sie nachts auf ihre Minimalwerte abfällt. Daher wird Hydrokortison (identisch mit Kortisol) auf 2 oder 3 Teildosen verteilt mit einer typischen täglichen Gesamtdosis von 15–20 mg gegeben. Ein Regime sieht vor, die Hälfte der Gesamtdosis am Morgen zu verabreichen, und die andere Hälfte auf Mittag und den frühen Abend zu verteilen. (z. B. 10 mg, 5 mg, 5 mg) Bei anderen werden Zweidrittel am Morgen und ein Drittel am Abend gegeben. Ein Dosis unmittelbar vor dem Schlafengehen sollte generell vermieden werden, weil es dadurch zu Schlaflosigkeit kommen kann. Alternativ kann Prednison oder Prednisolon 4 bis 5 mg oral am Morgen und eventuell zusätzlich 2,5 mg oral am Abend verwendet werden. Während akuter fiebriger Krankheiten oder nach einem Trauma kann es sein, dass Patienten, die aufgrund nichtendokriner Krankheiten Kortikosteroide erhalten, zusätzlicher Dosen bedürfen, da ihre endogene Hydrokortisonproduktion auf die Belastung nicht adäquat reagieren kann.
Fludrokortison wird nicht benötigt, da die intakten Nebennieren Aldosteron ACTH-unabhängig sezernieren.
Beim Panhypopituitarismus sollten auch die anderen hypophysären Mangelerscheinungen ausreichend therapiert werden.
Wichtige Punkte
Bei der sekundären Nebenniereninsuffizienz handelt es sich um einen Mangel an adrenokortikotropem Hormon (ACTH), der auf hypophyäsre oder, seltener, hypothalamische Ursachen zurückzuführen ist (einschließlich der Suppression durch langfristige Anwendung von Kortikosteroiden).
Andere endokrine Störungen (z. B. Hypothyreose, Wachstumshormonmangel) können koexistieren.
Im Gegensatz zum Morbus Addison tritt keine Hyperpigmentierung auf und die Werte von Serumnatrium und -kalium sind relativ normal.
ACTH- und Kortisolspiegel sind beide niedrig.
Es ist eine Glukokortikoidsubstitution erforderlich, jedoch keine Mineralokortikoide (z. B. Fludrokortison).