Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist eine Unterfunktion der Nebennieren, die durch einen Mangel des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) bedingt ist. Die Symptome entsprechen denen der primären Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison) und umfassen Erschöpfung, Schwäche, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö; die Hypovolämie ist jedoch in der Regel weniger ausgeprägt. Die Diagnose erfolgt klinisch und durch Labortests. Typisch sind niedrige Plasma-ACTH-Werte und niedrige Kortisolwerte. Die Behandlung besteht in einer Hydrokortisonsubstitution.
(Siehe auch Darstellung der Nebennierenfunktion.)
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz kann auftreten bei:
Panhypopituitarismus
Isolierter Ausfall der Produktion des adrenokortikotropen Hormons (ACTH)
Patienten, die Glukokortikoide erhalten (auf jedem Weg, einschließlich hoher Dosen von inhalativen, intraartikulären oder topischen Glukokortikoiden).
Patienten, die aufgehört haben Glukokortikoide einzunehmen
Eine inadäquate ACTH-Sekretion kann auch aus dem Unvermögen des Hypothalamus zur Stimulation der hypophysären ACTH-Produktion resultieren, was auch tertiäre Nebenniereninsuffizienz genannt wird.
Ein Panhypopituitarismus kann bei Tumoren der Hypophyse, durch Kraniopharyngeome bei jüngeren Patienten, durch verschiedene andere Tumoren, Granulome und selten auch durch Infektionen oder Traumata, die das Gewebe der Hypophyse zerstören, auftreten. Vor allem bei Kindern und Jugendlichen, aber auch bei Erwachsenen, kann ein Panhypopituitarismus als Folge eines Kraniopharyngioms auftreten.
Patienten, die für > 4 Wochen Glukokortikoide erhalten, können unter metabolischem Stress eine für eine ausreichende adrenale Glukokortikoidproduktion insuffiziente ACTH-Sekretion aufweisen oder sie haben atrophische Nebennieren, die nicht mehr auf ACTH reagieren. Diese Probleme können bis zu einem Jahr nach Beendigung der Glukokortikoid-Behandlung fortbestehen, wenn die Indikation für ihre Anwendung nicht mehr gegeben ist, und können eine Wiederaufnahme der Behandlung in Stressperioden auf unbestimmte Zeit erforderlich machen.
Symptome und Beschwerden der sekundären Nebenniereninsuffizienz
Symptome und Befunde ähneln denen der primären Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison) und umfassen Erschöpfung, Schwäche, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö. Zu den differenzierenden klinischen oder allgemeinen Labormerkmalen gehören das Fehlen einer Hyperpigmentierung und relativ normale Elektrolyt- und Blut-Harnstoff-Stickstoff-(BUN)-Spiegel. Eine Hyponatriämie, falls sie auftritt, ist in der Regel eine Verdünnungshyponatriämie infolge einer Vasopressin-Hypersekretion.
Patienten mit Panhypopituitarismus weisen eine verminderte Schilddrüsen- und Gonadenfunktion sowie manchmal Hypoglykämie auf. Tritt eine symptomatisch sekundäre Nebenniereninsuffizienz auf, kann Koma hinzukommen.
Eine adrenerge Krise ist dann besonders wahrscheinlich, wenn ein Patient hinsichtlich einer einzelnen glandulären Insuffizienz behandelt wird, besonders unter Verwendung von Levothyroxin, ohne dass Hydrokortison substituiert wird.
Diagnose der sekundären Nebenniereninsuffizienz
Serumkortisol
Serum adrenocorticotropes Hormon (ACTH)
ACTH-Stimulationstest
Zentralnervensystem Bildgebung
Die Funktionsfähigkeit der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse kann mit einem ACTH-Stimulationstest beurteilt werden, bei dem 250 µg Cosyntropin (synthetisches ACTH) i.v. oder i.m. verabreicht werden. Patienten, die normalerweise Glukokortikoide oder Spironolacton einnehmen, sollten dies am Tag des Tests nicht tun. Die Cortisol-Spiegel im Serum des Patienten werden zu Beginn der Untersuchung sowie 30 und 60 Minuten nach der Verabreichung von Cosyntropin gemessen. Liegen die Cortisol-Spitzenwerte nach 30 oder 60 Minuten unter 18 µg/dl (500 nmol/l), liegt wahrscheinlich eine Nebenniereninsuffizienz vor (der genaue Schwellenwert ist vom jeweiligen Testverfahren abhängig) (1). Liegt ein normaler Anstieg der Serumkortisolwerte vor, ist eine Nebenniereninsuffizienz ausgeschlossen. Dieser Test und weitere zur Differenzierung zwischen primärer und sekundärer Nebenniereninsuffizienz werden an anderer Stelle ausführlicher erörtert, siehe Primäre Nebenniereninsuffizienz
Ein Insulintoleranztest, mit dessen Hilfe eine Hypoglykämie mit nachfolgendem Kortisolanstieg induziert wird, ist in vielen Zentren der Standard zur Überprüfung der Hypothalamus–Hypophysen–Nebennieren-Achse, doch ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich, um eine schwere, lang anhaltende Hypoglykämie zu vermeiden. Der Test ist bei Patienten mit bekannten oder möglichen Krampfanfällen oder ischämischer Herzerkrankung kontraindiziert und wird bei Verdacht auf eine schwere Nebenniereninsuffizienz nicht empfohlen; ist er in dieser Situation dennoch erforderlich, sollte zuvor eine vorübergehende Glukokortikoidsubstitution erfolgen, die am Tag des Tests pausiert wird. Wenn der Insulin-Test kontraindiziert ist, kann eine Glucagon-Stimulation durchgeführt werden, obwohl dieser Test weniger zuverlässig ist, länger dauert und Übelkeit sowie Erbrechen auslösen kann.
Patienten mit einer gesicherten sekundären Nebenniereninsuffizienz (siehe Tabelle ) sollten ein CT oder besser MRT des Schädels zum Ausschluss eines Hypophysentumors oder einer Atrophie bekommen.
Bestätigende Serumuntersuchngen für Sekundäre Nebenniereninsuffizienz
Verfahren | Ergebnis |
|---|---|
ACTH | Niedrig (< 5 pg/ml [1,10 pmol/l]) |
Kortisol | Niedrig (< 5 mcg/dl [138 nmol/l]) |
ACTH-Stimulationstest | Normal oder subnormal (d. h. 30 Minuten von Cortisol < 15–18 mcg/dl [< 414–497 nmol/l], gemäß der Probe) |
Verlängereter (24-Stunde) ACTH-Stimulationstest | Cortisol sollte auch weiterhin für 24 Stunden steigen |
ACTH = adrenokortikotropes Hormon | |
Diagnosehinweis
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz
Hydrocortison oder Prednison/Prednisolon
Dosissteigerung während anhaltender Krankheit
Die Glukokortikoid-Substitution ist ähnlich derjenigen, die für die primäre Nebenniereninsuffizienz beschrieben wurde. Jeder Fall ist hinsichtlich der Art und des Grads des Hormonmangels unterschiedlich. Die maximale Kortisolsekretion findet in den frühen Morgenstunden statt, während sie nachts auf ihre Minimalwerte abfällt. Daher wird Hydrokortison (identisch mit Kortisol) auf 2 oder 3 Teildosen verteilt mit einer typischen täglichen Gesamtdosis von 15–20 mg gegeben. Ein Regime sieht vor, die Hälfte der Gesamtdosis am Morgen zu verabreichen, und die andere Hälfte auf Mittag und den frühen Abend zu verteilen. (z. B. 10 mg, 5 mg, 5 mg) Bei anderen werden Zweidrittel am Morgen und ein Drittel am Abend gegeben. Ein Dosis unmittelbar vor dem Schlafengehen sollte generell vermieden werden, weil es dadurch zu Schlaflosigkeit kommen kann. Es sind auch einmal täglich einzunehmende Präparate mit längerer Wirkdauer erhältlich, die möglicherweise besser vertragen werden.
Alternativ kann Prednison oder Prednisolon 4 bis 5 mg oral am Morgen und eventuell zusätzlich 2,5 mg oral am Abend verwendet werden.
Während akuter fiebriger Krankheiten oder nach einem Trauma kann es sein, dass Patienten, die aufgrund nichtendokriner Krankheiten Glukokortikoide erhalten, zusätzlicher Dosen bedürfen, da ihre endogene Kortisolproduktion auf die Belastung nicht adäquat reagieren kann.
Fludrokortison wird nicht benötigt, da die intakten Nebennieren Aldosteron ACTH-unabhängig sezernieren.
Beim Panhypopituitarismus sollten auch die anderen hypophysären Mangelerscheinungen ausreichend therapiert werden.
Wichtige Punkte
Bei der sekundären Nebenniereninsuffizienz handelt es sich um einen Mangel an adrenokortikotropem Hormon (ACTH), der auf hypophysäre oder, seltener, hypothalamische Ursachen zurückzuführen ist (einschließlich der Suppression durch langfristige Anwendung von Glukokortikoiden).
Andere endokrine Störungen (z. B. Hypothyreose, Wachstumshormonmangel) können koexistieren.
Im Gegensatz zur primären Nebenniereninsuffizienz tritt keine Hyperpigmentierung auf, und die Serumspiegel von Natrium und Kalium sind in der Regel normal.
ACTH- und Kortisolspiegel sind beide niedrig.
Es ist eine Glukokortikoidsubstitution erforderlich, jedoch keine Mineralokortikoide (z. B. Fludrokortison).
