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Tränenfluss

(Epiphora)

Von

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Übermäßiger Tränenfluss kann ein Empfinden tränender Augen verursachen oder darin resultieren, dass die Tränen auf die Wange überlaufen (Epiphora).

Pathophysiologie

Tränen werden in der Tränendrüse produziert und drainieren durch die oberen und unteren Tränenpünktchen in die Kanalikuli und dann in den Tränensack und den Ductus nasolacrimalis ( Anatomie des Tränensystems.). Eine Obstruktion der Tränenwege kann zu einer Stase und Infektion führen. Wiederkehrende Infektionen des Tränensacks (Dakryozystitis) können sich manchmal verbreiten, was möglicherweise zu einer Orbitaphlegmone führt.

Anatomie des Tränensystems.

Anatomie des Tränensystems.

Ätiologie

Im Allgemeinen sind die häufigsten Ursachen des Tränenflusses

  • Infekte der oberen Atemwege

  • Allergische Rhinitis

Tränenfluss kann durch erhöhte Tränenproduktion oder verringerten nasolakrimalen Abfluss verursacht werden. Bei vielen Patienten kann die Ursache für das Reißen multifaktoriell sein.

Verstärkter Tränenfluss

Die häufigsten Ursachen sind

Jede Störung, die eine Reizung der Konjunktiva oder der Kornea verursacht, kann den Tränenfluss erhöhen (s. Einige Ursachen des Tränenflusses). Allerdings stellen sich die meisten Patienten mit Hornhauterkrankungen, die überschüssigen Tränenfluss verursachen (z. B. Hornhauterosion, Hornhautulkus, Hornhautfremdkörper, Keratitis), oder mit akutem Winkelblockglaukom oder Uveitis anterior mit anderen Augensymptomen als Tränenfluss vor (z. B. Augenschmerzen, Rötung). Die meisten Menschen, die geweint haben, werden nicht vorstellig, um den Tränenfluss beurteilen zu lassen.

Verminderte nasolakrimale Entwässerung

Die häufigsten Ursachen sind

Eine Obstruktion des nasolakrimalen Tränenwegssystems kann durch Strikturen, Tumoren oder Fremdkörper verursacht werden (z. B. Steine, oft mit subklinischer Infektion durch Actinomyces assoziiert). Die Obstruktion kann auch eine angeborene Fehlbildung sein. Viele Erkrankungen und Medikamente können eine Striktur oder Obstruktion der nasolakrimalen Tränenwege verursachen.

Tabelle
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Einige Ursachen des Tränenflusses

Ursache

Verdächtige Befunde

Störungen, die eine überschüssige Tränenproduktion verursachen

Trockene Augen mit Reflextränen

An kalten oder windigen Tagen oder bei Exposition gegenüber Zigarettenrauch oder trockener Hitze schlimmer

Intermittierendes Fremdkörpergefühl

Bei Patienten mit einer Störung, die dafür bekannt ist, trockene Augen zu verursachen (z. B. Blepharitis)

Reizung der Augenoberfläche (z. B. allergische Konjunktivitis, Hornhautabrieb oder -erosion oder -ulkus, Fremdkörper, Hordeolum, infektiöse Konjunktivitis, reizende Chemikalien, Keratitis, Trichiasis, Reizung mit punktierten Läsionen aufgrund einer Parese der Blinzelmuskeln wie bei einer Gesichtsnervenparese)

Sandigkeit

Rötung

Bei Patienten mit Kornealäsionen, Schmerzen, konstantem Fremdkörpergefühl und Photophobie

Juckreiz

Möglicherweise Follikel auf tarsaler Konjunktiva

Nasale Reizung und Entzündung (z. B. allergische Rhinitis, Infekt der oberen Atemwege)

Schnupfen, Niesen, verstopfte Nase

Störungen, die eine Obstruktion der nasolakrimalen Tränenwege verursachen

Symptome, die kurz nach einem Alter von 2 Wochen beginnen

Idiopathische altersbedingte Stenose des Ductus nasolacrimalis

Gewöhnlich normale Untersuchung außer bei Nachweis einer Obstruktion

Nasale Schmerzen

Oft Schwellung, Rötung und Überwärmung über dem Tränensack und Schmerzempfindlichkeit sowie Eiterabsonderung bei Palpation

Tumore

Harte Masse im System des Ductus nasolacrimalis, insbesondere bei älteren Menschen

Oft Risikofaktoren

Oft keine charakteristischen Untersuchungsbefunde außer der Obstruktion

Erkrankungen, die eine verringerten Abfluss ohne Obstruktion verursachen

Ausrichtungsfehler zwischen dem Tränenfilm und dem Tränenpünktchen (z. B. Ektropium, Entropium)

Gewöhnlich sichtbar bei Untersuchung

Andere Ursachen einer Striktur oder Obstruktion der nasolakrimalen Tränenwege umfassen

  • Verbrennungen

  • Chemotherapeutika

  • Augentropfen (insbesondere Ecothiophatiodid, Epinephrin und Pilocarpin)

  • Infektion, einschließlich Kanalikulitis (z. B. verursacht durch Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, Herpes Zoster-Virus, Herpes-simplex-Konjunktivitis, infektiöse Mononukleose, humane Papillomavirus, Ascaris, Lepra, Tuberkulose)

  • Entzündliche Erkrankungen (Sarkoidose, Granulomatose mit Polyangiitis [früher als Wegener Granulomatose bezeichnet])

  • Verletzungen (z. B. nasoethmoidale Frakturen; nasale, orbitale oder endoskopische Nebenhöhlenoperation)

  • Obstruktion des Nasenausgangs trotz eines intakten nasolakrimalen Systems (z. B. Infekt der oberen Atemwege, allergische Rhinitis, Sinusitis)

  • Bestrahlungstherapie

  • Stevens-Johnson-Syndrom

  • Tumore (z. B. primäre Tumore des Tränensacks, gutartige Papillome, Plattenepithelkarzinom und Basalzellkarzinom, Transitionalzellkarzinom, fibröse Histiozytome, Mittelliniengranulom, Lymphom)

Beurteilung

Anamnese

Fragen zum aktuellen Krankheitsverlauf befassen sich mit der Dauer, dem Beginn und der Schwere der Symptome, einschließlich der Frage, ob Tränen auf die Wange tropfen (echte Epiphora). Die Auswirkungen von Wetter, umgebender Feuchtigkeit und Zigarettenrauch werden ermittelt.

Die Bewertung von Symptomen sollte nach Symptomen möglicher Ursachen suchen, wie Juckreiz, Schnupfen oder Niesen, insbesondere, wenn diese beständig oder nach der Exposition gegenüber spezifischen, potentiellen Allergenen auftritt (allergische Reaktion), Augenreizung oder -schmerzen (Blepharitis, Hornhauterosion, reizende Chemikalien) und Schmerzen in der Nähe des medialen Lidwinkels (Dakryozystitis). Andere Symptome sind weniger aussagekräftig, aber sollten dennoch erfasst werden; sie umfassen positionelle Kopfschmerzen, eitrigen Schnupfen, nächtlichen Husten und Fieber (Sinusitis, Granulomatose mit Polyangiitis), Hautausschlag (Stevens-Johnson-Syndrom), Husten, Atemnot und Schmerzen in der Brust (Sarkoidose) sowie Nasenbluten, Hämoptyse, Polyarthralgien und Muskelschmerzen (Granulomatose mit Polyangiitis).

Die Anamnese sollte bekannte Störungen erfragen, die Tränenfluss verursachen können, einschließlich Granulomatose mit Polyangiitis, Sarkoidose und Krebs, der mit Chemotherapeutika behandelt wird, Störungen, die trockene Augen verursachen (z. B. rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Sjögren-Syndrom) und Medikamente wie Echothiophat, Epinephrin und Pilocarpin. Die okulare und nasale Anamnese wird ermittelt, einschließlich von Infektionen, Verletzungen, chirurgischen Eingriffen und Strahlenbelastung.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung konzentriert sich auf das Auge und umgebende Strukturen.

Das Gesicht wird kontrolliert; eine Asymmetrie deutet auf eine angeborene oder erworbene Obstruktion des Ductus nasolacrimalis hin. Wenn eine Spaltlampe verfügbar ist, sollte sie verwendet werden, um die Augen zu untersuchen. Die Konjunktiven und die Hornhäute werden auf Läsionen, einschließlich punktförmiger Flecken und Rötungen, untersucht. Die Hornhaut wird mit Fluorescein gefärbt und untersucht. Die Lider werden evertiert, um versteckte Fremdkörper zu erkennen. Die Lider, einschließlich der Tränenpünktchen, werden genau auf Fremdkörper, Blepharitis, Hordeola, Ektropium, Entropium und Trichiasis inspiziert. Der Tränensack (in der Nähe des medialen Lidwinkels) wird auf Überwärmung, Schmerzempfindlichkeit und Schwellungen palpiert. Vorliegende Schwellungen werden hinsichtlich ihrer Konsistenz palpiert und daraufhin, ob Eiter austritt.

Die Nase wird auf Verstopfung, Eiter und Blutung untersucht.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Wiederholte, unerklärlicher Episoden von Tränenfluss

  • Harte Masse in oder in der Nähe der Strukturen des nasolakrimalen Tränenwegs

Interpretation der Ergebnisse

Ergebnisse, die auf eine Obstruktion des nasolakrimalen Tränenwegs hindeuten, umfassen

  • Tränen, die auf die Wangen überlaufen (echte Epiphora)

  • Fehlende Anzeichen einer spezifischen Ursache

Eine Ursache wird häufig aus der klinischen Bewertung ersichtlich (siehe Tabelle: Einige Ursachen des Tränenflusses).

Tests

Tests sind oft unnötig, da die Ursache in der Regel aus der Untersuchung ersichtlich ist.

Ein Schirmer-Test mit einer großen Menge an Netzmittel (z. B. > 25 mm) deutet auf evaporative Augentrockenheit als Ätiologie des Tränenflusses hin. Ein Schirmer-Test mit sehr wenig Benetzung (< 5,5 mm) deutet auf trockene Augen aufgrund eines Tränenflüssigkeitsmangels hin. Üblicherweise wird der Schirmer-Test von einem Ophthalmologen durchgeführt, um sicherzustellen, dass er korrekt durchgeführt und interpretiert wird.

Eine Sondierung und Spülung des lakrimalen Tränenwegssystems kann dabei helfen, eine anatomische Obstruktion der Tränenwege sowie eine Stenose aufgrund einer vollständigen Obstrutkion des nasolakrimalen Tränenwegssystem aufzudecken. Eine Spülung wird mit und ohne Fluorescein-Ffarbstoff durchgeführt. Reflux durch das entgegengesetzte Punktrückschlag (z.B. das obere Punktrückschlag des Auges, wenn das untere Punktrückschlag bewässert wurde) oder Kanälchensignale fixierte Obstruktionen; Reflux und Nasenabfluss bedeuten Stenose. Dieser Test hat nur unterstützenden Charakter und wird von Ophthalmologen durchgeführt.

Bildgebende Verfahren (wie Dakryozystographie, Computertomographie, nasale Endoskopie) sind manchmal hilfreich zur Darstellung der anomalen anatomischen Verhältnisse, wenn ein chirurgischer Eingriff geplant ist, oder können gelegentlich einen Abszess nachweisen. Die wiederkehrende infektiöse Dakryozystitis kann zu schwerwiegenderen Erkrankungen wie der orbitalen Cellulite führen.

Therapie

Die zugrunde liegenden Störungen (z. B. Allergien, Fremdkörper, Konjunktivitis) werden behandelt.

Wenn trockene Augen oder Hornhautepitheldefekte die Ursache sind, verringert sich das Tränenträufeln durch die Anwendung künstlicher Tränen.

Eine angeborene Obstruktion des Ductus nasolacrimalis bessert sich oft spontan. Vor dem 1. Lebensjahr kann die manuelle Kompression des Tränensacks (4- bis 5-mal täglich) zur Öffnung des Verschlusses führen. Nach dem 1. Lebensjahr muss der Ductus nasolacrimalis evtl. in Vollnarkose sondiert werden. Wenn die Obstruktion rezidivierend ist, kann eine temporäre Drainage eingesetzt werden.

Bei einem erworbenen Tränennasengangverschluss kann die Spülung des Ductus nasolacrimalis als Therapie ausreichen, falls die zugrunde liegende Erkrankung nicht auf eine Behandlung anspricht. Als Ultima Ratio kann chirurgisch eine Verbindung zwischen Tränensack und Nasenhöhle geschaffen werden (Dakryozystorhinostomie).

Im Fall einer Tränenpünktchen- oder Kanalikulusstenose führt die Dilatation üblicherweise zur Heilung. Doch bei einer ausgeprägten und störenden Kanalikulusstenose kann ein chirurgischer Eingriff erwogen werden, bei dem ein Glasröhrchen, das von der Karunkel bis in die Nasenhöhle reicht, eingesetzt wird.

Grundlagen der Geriatrie

Eine idiopathische altersbedingte Tränenwegsstenose ist die häufigste Ursache einer unerklärlichen Epiphora bei älteren Patienten, aber das Vorliegen von Tumoren sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Wichtige Punkte

  • Wenn Tränen nicht auf die Wange überlaufen, sind trockene Augen oft die Ursache.

  • Wenn Tränen auf die Wange überlaufen, ist eine Obstruktion des nasolakrimalen Tränenwegs wahrscheinlich.

  • Tests (Dakryozystographie, CT, Nasenendoskopie) sind oft unnötig, können aber bei der Planung einer Operation oder gelegentlich zum Nachweis eines Abszesses erforderlich sein.

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