Periorbitalphlegmone (Präseptale Phlegmone) ist eine Infektion der Augenlider und der umgebenden Haut vor dem Septum orbitale. Orbitaphlegmone ist eine Infektion der orbitalen Gewebe hinter dem Septum orbitale. Beide können durch einen externen Infektionsherd (z. B. eine Wunde), eine Infektion, die sich von den Nasennebenhöhlen oder Zähnen ausbreitet, oder durch Dissemination einer Infektion an anderer Stelle hervorgerufen werden. Symptome umfassen Augenlidschmerzen, Verfärbung und Schwellung; Orbitalphlegmone verursacht außerdem Fieber, Unwohlsein, Exophthalmus, eingeschränkte Augenbeweglichkeit und Sehverschlechterung. Die Diagnose erfolgt anhand der Anamnese, Untersuchung, und CT oder MRT. Behandelt wird mit Antibiotika und gegebenenfalls mit einer chirurgischen Drainage.
Periorbitalphlegmone und Orbitalphlegmone sind verschiedene Krankheiten, die ein paar klinische Symptome und Beschwerden gemeinsam haben. Die Preseptalzellulitis beginnt in der Regel oberflächlich zum Septum orbitale, der häutigen Haut, die sich vom Orbitatrand in das obere und untere Augenlid erstreckt. Orbitaphlegmone beginnt meist in der Tiefe hinter dem Septum orbitale. Beide sind häufiger bei Kindern; Periorbitalphlegmone ist weitaus häufiger als Orbitaphlegmone.
Periorbital- und Orbitalphlegmone
Ätiologie der Preseptal- und Orbitaphlegmone
Präseptale Zellulitis wird üblicherweise durch die fortgeleitete Ausbreitung einer Infektion infolge lokaler Gesichts- oder Lidverletzungen, Insekten- oder Tierbisse, Chalazion oder Hordeolum verursacht (1).
Orbitale Zellulitis ist am häufigsten durch die Ausdehnung der Infektion von benachbarten Nebenhöhlen, vor allem der Siebbeinhöhle verursacht. Seltener wird eine orbitale Zellulitis durch eine direkte Infektion in Verbindung mit einem lokalen Trauma (z. B. Insekten- oder Tierstich, penetrierende Augenlidverletzungen, zurückgebliebener organischer Fremdkörper), durch eine angrenzende Ausbreitung der Infektion aus dem Gesicht oder von den Zähnen oder durch hämatogene Ausbreitung verursacht.
Die Krankheitserreger variieren mit der Ätiologie und dem Alter des Patienten. Streptococcus pneumoniae ist ein häufiger Erreger im Zusammenhang mit einer Sinusitis, während Staphylococcus aureus (in der Regel Methicillin-sensitiv) und Streptococcus pyogenes überwiegen, wenn die Infektion durch ein lokales Trauma entsteht (2). Haemophilus influenzae Typ B war früher eine häufige Ursache, ist aber heute wegen der weit verbreiteten HIB-Impfung seltener geworden. Pilze sind seltene Erreger, die bei Patienten mit Diabetes oder bei immunsupprimierten Patienten eine Orbitalphlegmone verursachen. Infektionen bei Kindern < 9 Jahren werden typischerweise durch einen einzigen Aerobier verursacht; mit zunehmendem Alter, insbesondere bei einem Alter > 15 Jahren, ist die Infektion meist polymikrobiell mit aerob-anaeroben Mischinfektionen (Bacteroides, Peptostreptococcus) (3, 4).
Literatur zur Ätiologie
1. Williams KJ, Allen RC. Paediatric orbital and periorbital infections. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(5):349-355. doi:10.1097/ICU.0000000000000589
2. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM. Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020;11(5):214-220. doi: 10.1093/jpids/piac006
3. Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology. 2000;107(8):1454-1456; discussion 1457-1458. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
4. Liao JC, Harris GJ. Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology. 2015;122(3):639-647. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Symptome und Beschwerden von Preseptal- und Orbitaphlegmone
Symptome und Beschwerden der Periorbitalphlegmone umfassen Berührungsempfindlichkeit, Schwellung, Wärme, und Rötung oder Verfärbung (violett bei H. influenzae) der Lider und manchmal Fieber. Es kann sein, dass die Patienten aufgrund einer Augenlidschwellung ihre Augen nicht mehr öffnen können. Die Schwellungen und Beschwerden können die Untersuchung des Auges erschweren, aber wenn sie durchgeführt wird, zeigt sie, dass die Sehschärfe nicht betroffen, die Augenbewegung intakt, und der Augapfel nicht hervorgetreten ist (kein Exophthalmus).
Die nekrotisierende Fasziitis (nekrotisierende Weichteilinfektion) der Orbita ist eine schwere Form der preseptalen Zellulitis, die rasch in das umliegende Gewebe in den Faszienebenen eindringen kann (1).
Eine präseptale (periorbitale) Zellulitis ist durch Schwellung, Druckempfindlichkeit und Erythem des Augenlids gekennzeichnet. Die präseptale Zellulitis unterscheidet sich von der orbitalen Zellulitis dadurch, dass die gesamte Schwellung auf das Augenlid beschränkt ist. Sobald das Augenlid geöffnet ist, zeigt die Untersuchung, dass der Augapfel weiß ist, keine Proptose vorliegt und das Sehvermögen und die Augenbeweglichkeit normal sind.
Photo courtesy of James Garrity, MD.
Symptome und Beschwerden der Orbitalphlegmone umfassen Schwellung und Rötung des Augenlids und des umgebenden Gewebes, konjunktivale Hyperämie und Chemosis, eingeschränkte Augenbeweglichkeit, Schmerzen bei der Augenbewegung, Visusreduktion, und Exophthalmus verursacht durch die Orbitaschwellung. Beschwerden der Primärinfektion sind ebenfalls häufig vorhanden (z. B. Nasensekret und Nasenbluten bei Sinusitis, parodontale Schmerzen und Schwellung bei Abszess). Manchmal kommt es zu Fieber. Kopfschmerzen und Energielosigkeit sollten den Verdacht auf Meningitis erregen. Einige oder alle dieser Befunde können in der Frühphase der Infektion fehlen.
Da die Orbitalphlegmone durch benachbarte fulminante Infektionsherde (z. B. Sinusitis) entsteht, die nur durch eine dünne knöcherne Barriere getrennt sind, kann sich die Orbita großflächig und schwer infizieren. Es können subperiostale Flüssigkeitsansammlungen entstehen, die manchmal recht groß sind; sie werden als subperiostale Abszesse bezeichnet, obwohl viele zu Beginn steril sind.
Zu den Komplikationen bei orbitaler Zellulitis zählen Sehverlust aufgrund von ischämischer Retinopathie sowie Optikusneuropathie aufgrund von erhöhtem intraorbitalen Druck; eingeschränkte Augenbeweglichkeit (Ophthalmoplegie) aufgrund von Weichteilentzündung; und intrakranielle Folgekrankheiten durch zentrale Ausbreitung der Infektion, wie Sinus-cavernosus-Thrombose, Meningitis und Hirnabszesse.
Augenliderytheme und -ödeme können sowohl bei der präseptalen als auch bei der orbitalen Zellulitis auftreten. Eine ausgeprägte Proptosis, die besonders in der Draufsicht (oben) sichtbar ist, deutet jedoch auf eine orbitale Zellulitis hin.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
Dieses CT zeigt eine linke Siebbeinhöhlenentzündung mit angrenzendem subperiostalem Abszess entlang der medialen Wand und dem Dach der Orbita.
CT courtesy of James Garrity, MD.
Subperiostale Abszesse können, wenn sie groß genug sind, zu Beschwerden einer Orbitalphlegmone beitragen, wie eine Schwellung und Rötung des Augenlids, Einschränkung der Augenbeweglichkeit, Exophthalmus und Visusreduktion.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1547-1552. doi:10.1016/j.survophthal.2022.02.006
Diagnose von Preseptal- und Orbitaphlegmone
Hauptsächlich Befunde der augenärztlichen Untersuchung
CT oder MRT, wenn Orbitaphlegmone möglich ist
Die Diagnose der präseptalen Zellulitis und der orbitalen Zellulitis basiert primär auf der augenärztlichen Untersuchung. Aufgrund der Lidschwellung können Lidretraktoren für die Untersuchungen des Augapfels erforderlich sein, und die ersten klinischen Zeichen einer komplizierten Infektion können subtil sein.
Periorbitalphlegmone und Orbitalphlegmone sind häufig klinisch zu unterscheiden. Periorbitalphlegmone ist wahrscheinlich, wenn die Augenbefunde bis auf eine Augenlidschwellung normal sind. Die Anwesenheit von einem lokalen Infektionsherd auf der Haut macht Periorbitalphlegmone noch wahrscheinlicher. Ein Ophthalmologe sollte konsultiert werden, wenn der Verdacht auf eine orbitale Zellulitis oder eine nekrotisierende präseptale Zellulitis besteht.
Andere Differenzialdiagnosen umfassen Trauma, Insekten‑ oder Tierbisse ohne Zellulitis, verbliebene Fremdkörper, allergische Reaktionen, Tumoren und nichtinfektiöse orbitale Entzündungen.
Tipps und Risiken
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Wenn die Befunde unklar sind, die Untersuchung schwierig ist (z. B. bei kleinen Kindern) oder nasaler Ausfluss besteht (Hinweis auf Sinusitis), sollte eine CT oder MRT durchgeführt werden, um eine orbitale Zellulitis, einen Tumor oder andere Ursachen orbitaler Entzündung auszuschließen. Bei Verdacht auf eine Sinus-cavernosus-Thrombose ist eine MRT besser als eine CT.
Die Richtung des Exophthalmus kann einen Hinweis auf den Sitz der Infektion geben; hat sie sich z. B. vom Sinus frontalis ausgebreitet, wird der Augapfel nach unten und vorn gedrückt, und bei einer Infektionsausbreitung aus dem Sinus ethmoidalis wird er seitlich und nach vorn gedrückt.
Bei Patienten mit orbitaler Zellulitis werden häufig Blutkulturen angelegt (idealerweise vor Beginn der Antibiotikatherapie), doch die Ausbeute ist gering (1). Bei Verdacht auf eine Meningitis wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Kulturen der Nasennebenhöhlenflüssigkeit werden durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine Sinusitis besteht; wenn sie jedoch nicht intraoperativ durchgeführt werden, haben sie wahrscheinlich keinen Einfluss auf die Behandlung (2). Andere Laboruntersuchungen sind nicht besonders hilfreich.
Literatur zur Diagnose
1. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al. Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila). 2024;63(2):214-221. doi: 10.1177/00099228231202158
2. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al. Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS. 2023;27(4):200.e1-200.e6. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Behandlung von Preseptal- und Orbitaphlegmone
Antibiotika
Periorbitalphlegmone
Bei Patienten mit Präseptalzellulitis sollte die Therapie anfänglich gegen Sinusitis-Erreger gerichtet werden (S. pneumoniae, nicht typisierbare H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis); allerdings sollten Ärzte in Bereichen, in denen Methicillin-resistente S. aureus weit verbreitet sind, geeignete Antibiotika hinzufügen (z. B. Clindamycin, Sulfamethoxazol/Trimethoprim oder Doxycyclin für die orale Behandlung und Vancomycin für die stationäre Behandlung). Bei Patienten mit verschmutzten Wunden müssen gramnegative Infektionen berücksichtigt werden.
Eine ambulante Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure ist eine Option, wenn eine orbitale Zellulitis sicher ausgeschlossen wurde; Kinder sollten keine Zeichen einer systemischen Infektion aufweisen und sich in der Obhut verantwortungsbewusster Eltern oder Erziehungsberechtigter befinden. Die Patienten sollten genau durch einen Ophthalmologen überwacht werden.
Bei den meisten Patienten ist die intravenöse Gabe von Ampicillin/Sulbactam für die stationäre Behandlung geeignet. Wenn Methicillin-resistent S. aureus in Frage kommt, sollten die Antibiotika entsprechend angepasst werden.
Bei nekrotisierender Fasziitis ist das chirurgische Débridement die zentrale Therapie, ergänzt durch intravenöse Breitbandantibiotika, die Gruppe‑A‑Streptokokken und andere Bakterien abdecken (1, 2). Die Prognose ist reserviert.
Orbitaphlegmone
Patienten mit einer Orbitalphlegmone sollten stationär aufgenommen und mit Antibiotika in einer für Meningitis üblichen Dosierung (siehe Tabelle ) therapiert werden. Eine Option bei vorhandener Sinusitis ist ein Cephalosporin der 2. oder 3. Generation, wie Cefotaxim; Imipenem, Ceftriaxon und Piperacillin/Tazobactam sind weitere Möglichkeiten.
Wenn die Zellulitis mit einem Trauma oder einem Fremdkörper zusammenhängt, sollte die Behandlung grampositive Erreger abdecken, einschließlich methicillinresistenten S. aureus, sofern dieser in der Region verbreitet ist (z. B. Vancomycin), sowie gramnegative Erreger (z. B. Ertapenem) (3).
Wenn der Verdacht auf anaerobe Erreger besteht (wie es bei Zahninfektionen der Fall sein kann), wird in der Regel Metronidazol verwendet.
Eine Operation zur Orbitadekompression, eine Abszessdrainage, Eröffnung infizierter Nebenhöhlen oder eine Kombination aus diesen ist in einem der folgenden Sachverhalte indiziert:
Die Sehkraft wird beeinträchtigt.
Es wird Vereiterung oder ein Fremdkörper vermutet.
Die Bildgebung zeigt einen orbitalen oder großen subperiostalen Abszess, insbesondere entlang des Orbitadachs.
Die Infektion lässt sich nicht mit Antibiotika behandeln.
Literatur zur Behandlung
1. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al. Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond). 2012;26(3):463-467. doi: 10.1038/eye.2011.241
2. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology. 2022;67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Wichtige Punkte
Periorbitalphlegmone und Orbitaphlegmone werden dadurch unterschieden, ob die Infektion anterior oder posterior des Septum orbitale ist.
Die orbitale Zellulitis wird in der Regel durch eine angrenzende Ausbreitung einer ethmoidalen oder frontalen Sinusitis verursacht, während die präseptale Zellulitis in der Regel durch eine angrenzende Ausbreitung von lokalen Gesichts- oder Augenlidverletzungen, Insekten- oder Tierstichen, Konjunktivitis sowie Chalazion oder Hordeolum verursacht wird.
Beide Erkrankungen können zu Berührungsempfindlichkeit, Schwellung, Wärme, Rötung oder Verfärbungen des Augenlids, und Fieber führen.
Bei einer verringerten Augenmotilität, Schmerzen bei der Augenbewegung, Exophthalmus, oder verminderter Sehschärfe ist Orbitalphlegmone wahrscheinlich.
Eine Antibiotika-Behandlung wird indiziert, vorbehaltlich einer Operation bei einer komplizierten Orbitaphlegmone (z. B. Abszesse, Fremdkörper, Sehstörungen, Nichtansprechen auf Antibiotikum).
