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Infektiöse Endokarditis

Von

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Jul 2019| Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
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Kurzinformationen
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Quellen zum Thema

Bei einer infektiösen Herzinnenhautentzündung (infektiöse Endokarditis) sind die Herzinnenhaut (Endokard) und gewöhnlich auch die Herzklappen betroffen.

  • Sie entsteht, wenn Bakterien in den Blutkreislauf gelangen und zu bereits geschädigten Herzklappen vordringen und sich an diesen festheften.

  • Akute bakterielle Endokarditis beginnt in der Regel plötzlich mit hohem Fieber, Herzrasen, Müdigkeit sowie einer schnellen und umfassenden Schädigung der Herzklappen.

  • Eine subakute bakterielle Endokarditis bewirkt schrittweise Symptome wie Müdigkeit, leichtes Fieber, mäßige Erhöhung der Herzfrequenz, Gewichtsverlust, Schweißausbrüche und eine verringerte Zahl roter Blutkörperchen.

  • Zur Diagnose der geschädigten Herzklappen wird eine Echokardiographie durchgeführt. Um die Mikroorganismen zu bestimmen, die die infektiöse Endokarditis verursachen, werden Blutkulturen angelegt.

  • Menschen mit künstlichen Herzklappen oder bestimmten angeborenen Fehlbildungen des Herzens müssen vor gewissen zahnärztlichen oder operativen Eingriffen Antibiotika nehmen, um einer Endokarditis vorzubeugen.

  • Hohe Dosen Antibiotika werden intravenös verabreicht, manchmal ist jedoch eine Operation notwendig, um die geschädigten Herzklappen wiederherzustellen oder zu ersetzen.

Doppelt so viele Männer wie Frauen aller Altersgruppen sind von einer infektiösen Endokarditis betroffen. Sie tritt vermehrt bei älteren Menschen auf. Mehr als ein Viertel aller Krankheitsfälle betrifft Menschen, die älter als 60 Jahre sind.

Es handelt sich hierbei insbesondere um eine Infektion der Herzinnenhaut, jedoch sind davon in der Regel auch die Herzklappen und alle unnatürlichen Verbindungen zwischen den Kammern des Herzens oder dessen Blutgefäßen (angeborene Fehlbildungen des Herzens) betroffen. Es gibt zwei Formen von infektiöser Endokarditis:

  • Die akute infektiöse Endokarditis tritt plötzlich auf und kann innerhalb weniger Tage lebensbedrohlich werden.

  • Die subakute infektiöse Endokarditis (auch als subakute bakterielle Endokarditis bezeichnet) entwickelt sich allmählich und unauffällig über mehrere Wochen bis Monate, kann aber auch lebensbedrohlich sein.

Die Endokarditis an der prothetischen Herzklappe ist eine akute infektiöse Endokarditis bei ersetzten Herzklappen (Klappenersatz).

Eine Endokarditis kann aber auch nicht-infektiös sein. Bei einer nicht-infektiösen Endokarditis bilden sich an den Herzklappen und der benachbarten Herzinnenhaut (Endokard) Blutgerinnsel ohne Mikroorganismen. Da sich Mikroorganismen an diesen Blutgerinnseln anheften und in ihnen wachsen können, kann sich eine nicht-infektiöse Endokarditis manchmal zu einer infektiösen Endokarditis entwickeln.

Sowohl bei der infektiösen als auch der nicht-infektiösen Endokarditis können Blutgerinnsel (und bei der infektiösen Art auch Bakterien) von der Herzwand ausbrechen (sie werden zu Emboli), durch den Blutstrom wandern und Arterien blockieren. Dies kann zu einem Schlaganfall oder einer Schädigung der Milz, der Nieren oder anderer Organe führen.

Ursachen

Bakterien (bzw. in seltenen Fällen Pilze) im Blutstrom können sich manchmal auf den Herzklappen festsetzen und das Endokard infizieren. Verformte, geschädigte oder Ersatzklappen sind anfälliger für eine Infektion als gesunde. Die Bakterien, die eine subakute bakterielle Endokarditis verursachen, infizieren fast immer kranke, geschädigte oder Ersatzklappen. Allerdings können besonders aggressive Bakterien auch gesunde Klappen befallen, besonders bei starkem Bakterienbefall.

Obwohl sich die Bakterien normalerweise nicht im Blut befinden, kann eine geringe Anzahl durch eine Verletzung der Haut, der Mundschleimhaut und des Zahnfleisches (sogar bei einer Verletzung durch Kauen oder Zähneputzen) in den Blutkreislauf gelangen. Auch durch eine Zahnfleischentzündung (Gingivitis) mit Infektion, kleinere Hautinfektionen und sonstige Infektionen im Körper ist das möglich.

Operative und zahnärztliche Eingriffe sowie medizinische Verfahren können ebenfalls Bakterien in den Blutkreislauf schleusen. In seltenen Fällen gelangen sie bei einer Operation am offenen Herzen oder einer Herzklappenersatzoperation ins Herz. Bei Menschen mit gesunden Herzklappen richten die Bakterien gewöhnlich keinen Schaden an, denn die weißen Blutkörperchen und Immunreaktionen zerstören diese Erreger im Körper sehr schnell. Geschädigte Herzklappen dagegen können die Bakterien aufnehmen, die sich dann in der Herzinnenhaut niederlassen und sich dort vermehren.

Bei einer Sepsis, einer schweren Blutinfektion, gelangt eine große Anzahl Bakterien in den Blutkreislauf. Überschreitet ihre Zahl eine bestimmte Größe, kann daraus eine Endokarditis entstehen, auch bei Menschen mit gesunden Herzklappen.

Wenn die Ursache einer infektiösen Endokarditis im Spritzen von Drogen oder im Gebrauch von Venenkathetern liegt (die bei Patienten mit schweren medizinischen Erkrankungen als intravenöse Langzeitbehandlung eingesetzt werden), wird am häufigsten die Trikuspidalklappe (die vom rechten Vorhof in die linke Kammer führt) infiziert. Sonst ist meist die Mitral- oder Aortenklappe betroffen.

Innenansicht der infektiösen Endokarditis

Dieser Querschnitt zeigt die Vegetationen (Ansammlungen von Bakterien und Blutgerinnseln) auf den vier Herzklappen.

Innenansicht der infektiösen Endokarditis

Risikofaktoren

Das höchste Endokarditisrisiko besteht bei Personen, die

  • sich Drogen spritzen,

  • Ein geschwächtes Immunsystem haben

  • eine prothetische (künstliche) Herzklappe, einen Herzschrittmacher oder Defibrillator haben.

Personen, die sich Drogen spritzen, haben ein hohes Risiko für Endokarditis, weil sie sich mit verunreinigten Nadeln, Spritzen und Lösungen Bakterien direkt ins Blut injizieren.

Bei Personen mit einer Ersatzklappe ist die Gefahr ebenfalls groß. Insbesondere im ersten Jahr nach dem Herzklappenersatz ist das Risiko am höchsten. Nach dem ersten Jahr nimmt das Risiko ab, ist jedoch immer noch leicht erhöht. Aus noch unbekannten Gründen ist die Infektionsgefahr bei einer Ersatzaortenklappe größer als bei einer Ersatzmitralklappe und bei einer mechanischen Klappe größer als bei einer biologischen Klappe aus tierischem Gewebe.

Andere Risikofaktoren für eine infektiöse Endokarditis sind Folgende:

  • Angeborene Fehlbildungen des Herzens (einschließlich der Herzklappen) oder wichtiger Blutgefäße, vor allem ein Defekt, bei dem Blut von einem Teil des Herzens in einen anderen fließen kann

  • Schädigung der Herzklappe durch rheumatisches Fieber

  • Degeneration der Herzklappen durch den Alterungsprozess

Angeborene Fehlbildungen stellen Risikofaktoren für Kinder und junge Erwachsene dar.

Eine Schädigung des Herzens durch rheumatisches Fieber in der Kindheit (rheumatische Herzerkrankung) ist ebenfalls ein Risikofaktor. Rheumatisches Fieber ist in den Ländern als Risikofaktor zurückgegangen, in denen Antibiotika zur Verfügung stehen. In diesen Ländern ist rheumatisches Fieber nur noch ein Risiko für Menschen, die in ihrer Kindheit keine Antibiotika erhalten haben (wie Immigranten).

Ein Risikofaktor für ältere Menschen besteht in einer Degeneration der Herzklappen, wie bei einer schlaffen Mitralklappe (die vom linken Vorhof in die linke Kammer führt) oder bei Kalkablagerungen an der Aortenklappe (die von der linken Kammer in die Aorta führt).

Symptome

Akute bakterielle Endokarditis beginnt mit plötzlichem hohem Fieber von 38,9 bis 40 °C, mit Herzrasen (> 100 Schläge pro Minute), Erschöpfung sowie einer schnellen und umfassenden Schädigung der Herzklappe, die Symptome von Herzinsuffizienz verursacht.

Subakute bakterielle Endokarditis kann Symptome wie Erschöpfung, leichtes Fieber (37,2 bis 38,3 °C), mäßige Erhöhung der Herzfrequenz, Gewichtsverlust, Schweißausbrüche und eine verringerte Zahl roter Blutkörperchen (Anämie) verursachen. Schon Monate bevor die Endokarditis eine Arterie verschließt oder Herzklappen schädigt, kann der Arzt diese unauffälligen Symptome erkennen.

Wenn sich zusammengeballte Bakterien und Blutgerinnsel (Vegetationen) von den Klappen lösen (man spricht dann von Emboli) und mit dem Blut in andere Bereiche im Körper wandern, können sie sich in einer Arterie festsetzen und diese verschließen. Dies gilt sowohl für eine akute als auch eine subakute bakterielle Endokarditis. Ein Arterienverschluss kann manchmal ernste Folgen haben. Wird eine Arterie verschlossen, die zum Gehirn führt, kann dies zu einem Schlaganfall führen, die Blockade einer Herzarterie kann einen Herzinfarkt verursachen. Emboli können im jeweiligen Bereich auch zu Infektionen führen und/oder kleine Blutgefäße blockieren und Organe schädigen. Oft betroffen sind Lunge, Nieren, Milz und das Gehirn. Die Emboli wandern auch häufig in die Haut und die Rückseite des Auges (Netzhaut). An den befallenen Herzklappen und wo immer der infizierte Embolus anhaftet, können sich Eiteransammlungen bilden (Abszesse).

Befallene Herzklappen können innerhalb von wenigen Tagen löchrig und durchlässig werden (führt zur Insuffizienz). Manche Patienten erleiden einen Kreislaufschock, ihre Nieren und andere Organe stellen dann ihre Funktion ein (septischer Schock). Infektionen in den Arterien können die Arterienwände schwächen, sodass sie sich ausbeulen und reißen. Ein Riss kann tödlich verlaufen, besonders wenn er im Gehirn oder in Herznähe auftritt.

Weitere Symptome einer akuten und subakuten bakteriellen Endokarditis

  • Schüttelfrost

  • Gelenkschmerzen

  • Blässe

  • Schmerzhafte Knötchen unter der Haut

  • Verwirrtheit

Winzige rote Flecken, die Sommersprossen ähneln, können auf der Haut und im Weißen der Augen erscheinen. Unter den Fingernägeln können schmale rote Streifen (Splitterblutungen) zu sehen sein. Diese Flecken und Streifen werden von kleinen Emboli verursacht, die sich von den Herzklappen gelöst haben. Größere wandernde Emboli können zu Magenschmerzen, Blut im Urin, Schmerzen und Taubheitsgefühl in Armen oder Beinen sowie auch zu einem Herzinfarkt oder Schlaganfall führen. Es können sich Herzgeräusche entwickeln oder vorhandene können sich ändern. Manchmal vergrößert sich die Milz.

Eine Endokarditis an der prothetischen Herzklappe kann als akute oder subakute Infektion auftreten. Im Vergleich zur Infektion einer natürlichen Klappe greift die Infektion bei einer Ersatzklappe eher an der Basis der Herzklappe auf den Herzmuskel über und kann auf diese Weise die Verbindung der Klappe ans Herz lösen. Andererseits kann auch das elektrische Erregungsleitungssystem des Herzens unterbrochen werden, was den Herzschlag verlangsamt; dies kann zu plötzlicher Bewusstlosigkeit und sogar zum Tod führen.

Diagnose

  • Echokardiographie

  • Blutkulturen

Da viele Symptome uncharakteristisch sind, ist es für den Arzt schwierig, eine Diagnose zu stellen. Gewöhnlich werden Kranke mit Verdacht auf akute oder subakute infektiöse Endokarditis zur Diagnose und Behandlung sofort ins Krankenhaus eingewiesen.

Bei Fieber ohne offensichtliche Infektionsquelle besteht der Verdacht einer Endokarditis. Dies gilt besonders, wenn Folgendes auf den Patienten zutrifft:

  • Charakteristische Symptome wie gerötete Flecken an den Fingern oder dem Weißen der Augen

  • Erkrankung der Herzklappen

  • Ersatzklappe

  • Kürzlich erfolgte Operationen, Zahnbehandlungen oder andere medizinische Eingriffe

  • Injizierte Drogen

Ein neu auftretendes Herzgeräusch und die Veränderung eines früher bestehenden Herzgeräusches unterstützen die Diagnose.

Zur Diagnosefindung führt der Arzt gewöhnlich eine Echokardiographie durch und nimmt Blutproben, die auf Bakterien untersucht werden. In der Regel werden an einem Tag drei oder mehr Blutproben zu unterschiedlichen Tageszeiten entnommen. Anhand dieser Bluttests (Blutkulturen) können typische, krankheitsverursachende Bakterien identifiziert und das passende Antibiotikum ausgewählt werden. Bei Menschen mit Herzerkrankungen macht der Arzt einen Bluttest auf Bakterien, bevor er Antibiotika verabreicht.

Mit der Echokardiographie, einem Ultraschallverfahren, lassen sich eine Besiedelung der Herzklappen und die Schädigung des Herzens erkennen. Normalerweise wird eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt, wobei der Ultraschallkopf auf dem Brustkorb aufgesetzt wird. Wenn dieses Verfahren nicht aufschlussreich genug ist, kann eine transösophageale Echokardiographie hilfreich sein. Hierbei wird der Ultraschallkopf durch den Rachen in die Speiseröhre eingeführt und direkt hinter dem Herzen platziert. Die transösophageale Echokardiographie liefert genauere Ergebnisse und zeigt kleinere bakterielle Ablagerungen, jedoch ist sie invasiv und kostenaufwändiger.

Eine Computertomographie (CT) wird gelegentlich verwendet, wenn eine transösophageale Echokardiographie nicht genügend Informationen liefert. Eine Positronenemissionstomographie (PET) wird öfter für die Diagnose einer infektiösen Endokarditis an einer prothetischen Herzklappe und anderer ins Herz implantierter Geräte verwendet.

Manchmal können die Bakterien aus der Blutprobe nicht kultiviert werden. Dann können Spezialtechniken erforderlich sein, um einen bestimmten Bakterienstamm zu züchten; es kann auch vorkommen, dass der Patient Antibiotika genommen hat, die die Infektion zwar nicht völlig beseitigen, aber die Zahl der Bakterien so weit reduziert haben, dass sie nicht mehr nachzuweisen sind. Möglich ist auch, dass der Patient keine Endokarditis hat, sondern an einer anderen Erkrankung leidet, die ähnliche Symptome wie die Endokarditis hervorruft, z. B. ein Herztumor.

Prognose

Ohne Behandlung verläuft eine infektiöse Endokarditis immer tödlich. Unter Behandlung hängt das Sterberisiko von mehreren Faktoren ab, wie etwa Alter des Patienten, Dauer der Infektion, Vorhandensein einer Ersatzklappe und Art des Erregers sowie das Ausmaß der Klappenschädigung. Dennoch überleben die meisten Patienten mit einer aggressiven Antibiotikatherapie.

Vorbeugung

Personen mit hohem Risiko für infektiöse Endokarditis erhalten bei bestimmten Operationen, Zahnbehandlungen und medizinischen Eingriffen vorbeugend Antibiotika. Dies umfasst Personen mit

  • Ersatzklappen

  • Bestimmten angeborenen Fehlbildungen des Herzens

  • Einem transplantierten Herz mit erkrankter Klappe

  • Einer Anamnese von infektiöser Endokarditis

Deshalb muss den Chirurgen, Zahnärzten und anderen Ärzten bekannt sein, ob diese Risikofaktoren bestehen. Wenn nur eine auffällige Herzklappe vorliegt, müssen noch keine Antibiotika gegeben werden.

Tabelle
icon

Beispiele aus den USA von Verfahren, bei denen vorbeugende Antibiotika notwendig sind*

Art des Verfahrens†

Beispiele

Dental

Zahnextraktion (Ziehen eines Zahns)

Behandlungen am Zahnhalteapparat wie Zahnfleischoperation, Zahnsteinentfernung, Wurzelbehandlung und Bohren

Zahnimplantationen

Wiedereinsetzen eines ausgebrochenen Zahnes

Operation im Wurzelkanal im Kiefer

Vorhersehbare Maßnahmen zum Blutstillen

Lunge und Atemwege

Entfernung der Gaumen- und Rachenmandeln

Bronchoskopie

Verfahren bei einer vorliegenden Infektion

Vaginale Entbindung

Bei Frauen mit künstlicher Herzklappe

Manche Frauen mit angeborenen Fehlbildungen des Herzens

* Bei einem hohen Risiko für eine infektiöse Endokarditis sind Antibiotika notwendig.

† Antibiotika müssen möglicherweise vor bestimmten Verfahren des Verdauungstrakts oder der Harnwege, der Haut oder Muskeln verabreicht werden, wenn im Gewebe bereits eine Infektion vorliegt.

Behandlung

  • In die Vene verabreichte Antibiotika (intravenös)

  • Manchmal Herzoperation

Die Behandlung dauert in der Regel mindestens 2, oft bis zu 8 Wochen, wobei Antibiotika in hohen Dosen in die Vene (intravenös) verabreicht werden. Die Antibiotikatherapie wird fast immer im Krankenhaus begonnen und kann nach der Entlassung mit Hilfe eines Pflegedienstes zu Hause fortgeführt werden. Bei manchen Menschen mit bestimmten Infektionsarten kann die Behandlung ggf. nach einer intravenösen Behandlung auf Antibiotika zum Einnehmen (orale Antibiotika) umgestellt werden.

Antibiotika allein beseitigen die Infektion nicht immer, besonders bei einer Ersatzklappe. Ein Grund dafür ist, dass die Endokarditis verursachenden Bakterien bei Menschen mit einer Ersatzklappe oftmals gegen Antibiotika resistent sind. Da Antibiotika vor einer Herzklappenersatzoperation zur Vorbeugung von Infektionen gegeben werden, sind Bakterien, die bei dieser Behandlung nicht abgetötet werden, wahrscheinlich resistent. Ein weiterer Grund ist, dass es bei künstlichem, implantiertem Material im Gegensatz zu menschlichem Gewebe generell schwieriger ist, eine Infektion erfolgreich zu bekämpfen.

Wenn Antibiotika nicht anschlagen, die Schließfähigkeit einer Klappe stark beeinträchtigt ist oder aufgrund eines Geburtsfehlers eine unnatürliche Verbindung zwischen den Kammern besteht, kann eine Herzoperation notwendig sein, um die geschädigten Klappen zu reparieren oder zu ersetzen, Bakterienbesiedelungen zu entfernen oder Abszesse zu beseitigen.

In der Regel ist eine zahnärztliche Behandlung notwendig, um sämtliche Infektionsquellen aufgrund einer Mund- oder Zahnfleischerkrankung zu eliminieren. Normalerweise werden auch sämtliche Geräte (wie Katheter) entfernt, die eine Infektionsquelle darstellen können.

Ärzte können eine Reihe von Untersuchungen mittels Echokardiographie verwenden, um sicherzustellen, dass die Infektionsbereiche zurückgehen. Zudem können sie auch am Ende der Behandlung eine Echokardiographie durchführen, um das Erscheinungsbild der Herzklappen festzuhalten, da eine infektiöse Endokarditis erneut auftreten kann. Aufgrund des Risikos eines Wiederauftretens der Krankheit sind eine laufende zahnärztliche Versorgung und gute Hauthygiene (um zu verhindern, dass irgendwelche Bakterien über wunde Stellen oder Wunden in den Körper eindringen) notwendig.

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