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Chirurgische Eingriffe bei Refraktionsfehlern

Von

Deepinder K. Dhaliwal

, MD, L.Ac, University of Pittsburgh School of Medicine

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Apr 2019| Inhalt zuletzt geändert Apr 2019
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Eingriffe mit Laserverfahren oder Operationen (Refraktionschirurgie) können zur Korrektur von Refraktionsfehlern wie Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Astigmatismus eingesetzt werden. Diese Verfahren werden häufig zur Umformung der Hornhaut eingesetzt, sodass sie die Lichtstrahlen besser auf der Netzhaut bündeln kann. Eine andere Art der refraktiven Chirurgie bei stark kurzsichtigen Personen beinhaltet den Einsatz einer dünnen Linse in das Auge.

Das Ziel der Refraktionschirurgie besteht darin, die Abhängigkeit von einer Brille oder Kontaktlinsen zu reduzieren. Bevor man sich jedoch zu einer solchen Operation entschließt, sollte sich der Patient in jedem Fall gründlich von einem Augenarzt (ein Arzt, der auf die Untersuchung und Behandlung [operativ und nichtoperativ] von Augenkrankheiten spezialisiert ist) beraten lassen und die eigenen Bedürfnisse und Erwartungen sowie die Vor- und Nachteile gewissenhaft abwägen.

Am ehesten ist die Refraktionschirurgie für Menschen geeignet, die gesund und älter als 18 Jahre sind, gesunde Augen haben, nicht mit einer Brille oder Kontaktlinsen zufrieden sind und beispielsweise gerne Aktivitäten wie Schwimmen oder Skifahren betreiben, die sich mit einer Brille oder Kontaktlinsen schlecht durchführen lassen. Viele Menschen unterziehen sich einem operativen Eingriff aus kosmetischen Erwägungen und Gründen der Bequemlichkeit. Doch empfiehlt sich ein operativer Eingriff nicht für alle Menschen mit Refraktionsfehlern.

In folgenden Situationen ist von einer Refraktionschirurgie abzuraten:

  • Wechsel der verschriebenen Brille oder der verschriebenen Kontaktlinsen im Verlauf des vergangenen Jahres

  • Störungen der Wundheilung, wie etwa Autoimmun- oder Bindegewebserkrankungen

  • Aktive Augenerkrankung, wie etwa sehr trockene Augen

  • Keratokonus (zapfenförmige Hornhaut)

  • Eine wiederkehrende Herpes-simplex-Infektion, bei der die Hornhaut (Cornea) beteiligt ist

Menschen, die normalerweise keine refraktionschirurgischen Eingriffe vornehmen lassen sollten, sind zudem diejenigen, die

  • bestimmte Medikamente einnehmen (wie zum Beispiel etwa Isotretinoin oder Amiodaron)

  • jünger als 18 Jahre alt sind (mit wenigen Ausnahmen)

Vor der Operation wird der Refraktionsfehler (Brillenrezept) durch den Arzt genau bestimmt. Die Augen werden sorgfältig untersucht. Und besondere Aufmerksamkeit wird den Oberflächenzellen der Hornhaut gewidmet (unter anderem wird geprüft, ob die Hornhaut eine lockere oder gut verankerte obere Zellschicht aufweist). Die Form und Dicke der Hornhaut werden bestimmt (mithilfe von Topographie-, Tomographie- und Pachymetrie-Messungen), und zudem werden die Größe der Pupille, der Augeninnendruck, der Sehnerv und die Netzhaut untersucht.

Refraktionschirurgische Eingriffe sind in der Regel kurz und verursachen kaum Beschwerden. Augentropfen werden zur Betäubung des Auges eingesetzt. Da das Auge nicht stillgehalten wird, sollte der Patient versuchen, es im Verlauf der Prozedur nicht zu bewegen. Gewöhnlich kann der Patient kurz nach der Operation nach Hause gehen.

Nach einem derartigen Eingriff zur Korrektur von Refraktionsfehlern ist die Fernsicht bei den meisten wieder so gut, dass sie die meisten Tätigkeiten (wie etwa Autofahren oder Kinofilme anschauen) problemlos ausführen können, obwohl nicht jeder nach dem Eingriff ein perfektes Sehvermögen von 20/20 erreicht. Mehr als 95 % der Patienten brauchen für die Fernsicht keine korrektiven Linsen. Ein Weitsichtvermögen von 20/20 wird nach der Operation am ehesten bei Personen erzielt, bei denen vor dem refraktiven Eingriff nur schwache oder mittelschwache Gläser erforderlich waren. Auch wenn sie zur Fernsicht keine Brille tragen, brauchen die meisten Menschen über 40 nach der Refraktionschirurgie immer noch eine Lesebrille.

Nebenwirkungen der refraktiven Chirurgie umfassen die folgenden vorübergehenden Symptome:

Manchmal klingen diese Symptome nicht ab. Trockenheit kann zu verschwommener Sicht führen.

Mögliche Komplikationen der refraktiven Chirurgie können Folgendes beinhalten:

  • Überkorrektur

  • Unterkorrektur

  • Infektionen

Die Operation sollte unbedingt qualitativ hochwertig von einem erfahrenen Chirurgen in der Refraktionschirurgie ausgeführt werden, damit mögliche Komplikationen minimiert werden.

Arten der refraktiven Chirurgie

Die beiden häufigsten Verfahren der refraktiven Chirurgie der Hornhaut sind

Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK)

LASIK ist die Methode, die normalerweise zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit und Astigmatismus eingesetzt wird. Bei LASIK wird mit dem Laser oder einem Schneidwerkzeug, dem sogenannten Mikrokeratom, im mittleren Teil der Hornhaut eine sehr dünne Klappe geschnitten. Die Klappe wird angehoben, und computergesteuerte Impulse eines hochgradig konzentrierten ultravioletten Lichts aus einem Excimer-Laser verdampfen winzige Mengen des Gewebes der Hornhaut unterhalb der Klappe, um sie neu zu formen. Anschließend wird die Klappe wieder an ihren Platz im Auge eingesetzt und verheilt im Verlauf weniger Tagen.

LASIK ruft während und nach dem Eingriff kaum Beschwerden hervor. Das Sehvermögen bessert sich rasch, und die meisten Patienten können ein bis drei Tage nach dem Eingriff wieder arbeiten.

Mögliche Komplikationen umfassen Probleme mit der Klappe sowie langfristig eine Verdünnung und Vorwölbung der Hornhaut (Ektasie). Wenn sich ein Problem mit der Klappe entwickelt, wird der chirurgische Eingriff abgebrochen, kann jedoch nach etwa 6 Monaten erneut versucht werden. Ein potenzielles Problem stellt das Verrutschen der Klappe dar, was normalerweise nur nach einer schweren Verletzung des Auges eintritt und eine Trübung des Sehvermögens zur Folge hat. Dieses Problem kann häufig durch eine sofortige Behandlung gelöst werden. In sehr seltenen Fällen treten Probleme im Zusammenhang mit der Klappe auf, wenn beispielsweise ein gefurchtes Abheilen der Klappe zu verschwommener Sicht oder der Wahrnehmung von Sternchen oder Lichthöfen führt. Wenn diese Probleme mit der Klappe nicht korrigiert werden können, können sie die Funktion wie etwa beim Autofahren in der Nacht dauerhaft beeinträchtigen, sofern nicht eine harte Kontaktlinse verwendet wird. Eine Ektasie kann verschwommenes Sehen, stärkere Kurzsichtigkeit und einen irregulären Astigmatismus nach sich ziehen. Weitere Komplikationen umfassen ausgeprägtes intermittierendes verschwommenes Sehen aufgrund trockener Augen und in seltenen Fällen Infektionen oder Entzündungen der Hornhaut, die das Sehvermögen gefährden.

Für Menschen, die unter Beschwerden leiden, die einen refraktiven chirurgischen Eingriff ausschließen, und für solche, die eine dünne Hornhaut oder ein lockeres Hornhautepithel und große Pupillen haben, ist LASIK unter Umständen nicht geeignet.

Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Mit dieser Methode werden vornehmlich Kurzsichtigkeit, Astigmatismus und Weitsichtigkeit korrigiert. Eine PRK erfordert den Einsatz eines Excimer-Lasers zur Umformung der Hornhaut. Im Unterschied zu LASIK wird keine Klappe geschnitten. Die Zellen auf der Oberfläche der Hornhaut werden zu Beginn des Eingriffs entfernt. Wie bei LASIK entfernen computergesteuerte Impulse eines hochgradig konzentrierten ultravioletten Lichts kleine Mengen des Gewebes der Hornhaut und ändern damit ihre Form, sodass sie das einfallende Licht besser auf der Netzhaut bündeln und die Sehfähigkeit ohne Brille oder Kontaktlinsen verbessern kann. Nach dem Eingriff wird zum Schutz eine Kontaktlinse auf das Auge gesetzt (eine sogenannte Verbandskontaktlinse). Diese hilft den Zellen an der Oberfläche, nachzuwachsen und lindert Schmerzen. Diese Maßnahme nimmt normalerweise 5 Minuten pro Auge in Anspruch.

Mögliche Komplikationen umfassen die Bildung einer Trübung, die verschwommenes oder undeutliches Sehen verursacht, falls eine große Menge von Hornhautgewebe entfernt wurde. Darüber hinaus müssen Patienten über mehrere Monate nach dem Eingriff Augentropfen mit Kortikosteroiden benutzen. Der Einsatz von Augentropfen mit Kortikosteroiden kann ein Glaukom verursachen. Daher werden Patienten, die Augentropfen mit Kortikosteroiden benutzen, ärztlich sorgfältig überwacht. Eine seltene Komplikation ist auch eine schwere, das Sehvermögen bedrohende Hornhautentzündung.

Auch wenn mit einer PRK mehr Beschwerden und eine längere Zeit zur Heilung als bei LASIK verbunden sind (da die entfernten Oberflächenzellen wieder nachwachsen müssen), kann eine PRK manchmal bei Patienten angewandt werden, bei denen LASIK nicht möglich ist, wie etwa bei Patienten mit einer gelockerten Hornhautoberfläche oder einer eher dünnen Hornhaut.

Andere Verfahren der refraktiven Chirurgie

Es stehen weitere Methoden zur Verfügung, die gegenüber LASIK oder PRK möglicherweise Vorteile oder andere Risiken aufweisen.

Small Incision Lenticule Extraction (SMILE)

SMILE bzw. Kurzschnitt-Lentikelextraktion wird zur Behandlung von Kurzsichtigkeit eingesetzt. Im Rahmen von SMILE setzt der Arzt ein Laserinstrument ein, um einen kleinen Lentikel (Lappen) des Hornhautgewebes herauszuschneiden. Das Gewebe wird anschließend durch einen winzigen Einschnitt (2 bis 4 mm) in der anliegenden Hornhaut entfernt. Die so umgeformte Hornhaut korrigiert den Refraktionsfehler der kurzsichtigen Person.

Im Hinblick auf Wirksamkeit und Sicherheit ist SMILE mit LASIK vergleichbar. Weil bei SMILE anders als bei LASIK jedoch keine Gewebeklappe entsteht, werden entsprechende Komplikationen (wie etwa ein Verrutschen der Klappe) vermieden. Außerdem ist aufgrund des winzigen Einschnitts das Risiko eines trockenen Auges viel geringer.

SMILE bringt ein leicht höheres Risiko von intraoperativen Komplikationen mit Verringerung der Saugkraft mit sich. Wenn die verringerte Saugkraft jedoch richtig behandelt wird, beeinträchtigt dies die Sehkraft in der Regel nicht. Manche Patienten können keiner anderen Augenoperation als SMILE unterzogen werden.

Phake Intraokularlinsen (IOL)

Bei Patienten, die sehr kurzsichtig und nicht für eine Korrektur des Sehvermögens mit dem Laser geeignet sind, kann eine Kunststofflinse in das Innere des Auges, vor oder hinter der Iris eingesetzt werden (phakes IOL-Implantat). Die eigene, natürliche Linse des Patienten wird an Ort und Stelle belassen.

Die Risiken eines phaken IOL-Implantats umfassen die Entstehung einer Katarakt (Grauer Star), Glaukom (Grüner Star), Infektionen und Schwellungen der Hornhaut.

Einige Patienten können sich nach dem Einsetzen einer phaken IOL einer weiteren Korrektur des Sehvermögens mit Laser unterziehen.

Hornhauteinlagen

Hornhauteinlagen sind Implantate zur Behandlung einer Presbyopie. Der Arzt setzt das Implantat in die Mitte der Hornhaut direkt vor der Pupille unter einer Gewebeklappe ein, die mittels Laser oder mithilfe eines sogenannten Mikrokeratoms zugeschnitten worden ist. Dieser Eingriff ist nicht umkehrbar.

Komplikationen umfassen die Möglichkeit einer Hornhautverschleierung oder -entzündung, die zu verschwommener oder nebelhafter Sicht, Lichthöfen rund um Lichtquellen und Schwierigkeiten mit Lesen bei schwachem Licht führen kann. Bei einer Verschleierung oder einer Entzündung müssen über mehrere Monate Augentropfen mit Kortikosteroiden eingesetzt werden. Der Einsatz von Augentropfen mit Kortikosteroiden kann ein Glaukom verursachen. Daher werden Patienten, die Augentropfen mit Kortikosteroiden benutzen, ärztlich sorgfältig überwacht. Weitere Komplikationen infolge dieses Eingriffs umfassen ein Verrutschen der Einlage (wodurch sich die Fernsicht verschlechtern kann), trockene Augen und ein übermäßiges Wachstum der Zellen rund um die Einlage (was verschwommenes Sehen und Lichtempfindlichkeit zur Folge haben kann).

Lensektomie der klaren Linse

Gelegentlich wird die natürliche Linse entfernt und eine Kunststofflinse hinter der Linsenkapsel eingesetzt (klare Lensektomie mit IOL-Implantat). Dabei handelt es sich um dasselbe Vorgehen wie bei einer Kataraktoperation, doch es kommt zu keiner Katarakt (Grauer Star) und keiner getrübten Linse. Eine Lensektomie der klaren Linse mit IOL-Implantat kann für Patienten mit schwerer Weitsichtigkeit, die über 40 Jahre alt sind, geeigneter sein. Weil bei diesen Eingriffen eine Öffnung im Auge erforderlich ist, besteht ein geringes Risiko einer schweren Infektion im Inneren des Auges (das jedoch wesentlich größer ist als bei einer LASIK). Eine Lensektomie der klaren Linse sollte normalerweise bei jungen und sehr kurzsichtigen Menschen vermieden werden, da bei ihnen nach der Operation ein erhöhtes Risiko für eine Netzhautablösung besteht.

Intrakorneale Ringsegmente (INTACS)

INTACS werden bei Patienten verwendet, die von einer leichten Kurzsichtigkeit und einem geringen Astigmatismus betroffen sind. Kleine bogenförmige Segmente aus Kunststoff werden in die mittlere Schicht der Hornhaut in der Nähe ihres äußeren Randes implantiert. Die Kunststoffbögen ändern die Form der Hornhaut, um den Fokus zu verbessern. Weil im Verlauf dieses Verfahrens kein Gewebe entfernt wird, lässt sich der INTACS-Eingriff jederzeit rückgängig machen, indem die kleinen Kunststoffsegmente wieder entfernt werden.

Risiken umfassen Astigmatismus, Unter- und Überkorrektur, Infektionen, Blendung und das Sehen von Lichthöfen.

Zurzeit werden INTACS vorwiegend zur Behandlung von Störungen, wie zum Beispiel Keratokonus und Ektasie nach einem LASIK- oder PRK-Eingriff, eingesetzt, wenn eine Brille oder Kontaktlinsen nicht länger eine adäquate Sicht bieten oder unangenehm sind.

Radiale und astigmatische Keratotomie

Bei einer radialen und astigmatischen Keratotomie verändert der Chirurg die Form der Hornhaut, indem er mithilfe einer Diamantschneide, Edelstahlschneide oder einem Laser tiefe Einschnitte in der Hornhaut anbringt.

Radiale Keratotomie wurde inzwischen durch eine Korrektur des Sehvermögens mittels Laser ersetzt und wird heute kaum noch angewandt.

Eine astigmatische Keratotomie wird weiterhin häufig zeitgleich mit einer Kataraktoperation durchgeführt. Zu den Risiken gehören Infektionen, Unterkorrektur, Überkorrektur und Riss der Hornhaut.

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