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Hitzschlag

Von

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Der Hitzschlag ist eine von einer systemischen Entzündungsreaktion begleitete Hyperthermie, die eine multiple Organdysfunktion und oftmals den Tod verursacht. Zu den Symptomen gehören Temperaturen > 40 °C und ein veränderter mentaler Zustand; Schwitzen kann fehlen oder vorhanden sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung besteht aus schnellem externem Abkühlen, intravenöser Flüssigkeitsersatztherapie und, je nach Bedarf, unterstützenden Maßnahmen bei Organdysfunktion.

Zum Hitzschlag kommt es, wenn die kompensatorischen Mechanismen, die Hitze auflösen, nicht funktionieren und sich die Körperkerntemperatur wesentlich erhöht. Inflammatorische Zytokine sind aktiviert, und es kann sich ein multiples Organdversagen entwickeln. Endotoxine aus der gastrointestinalen Flora können ebenfalls eine Rolle spielen. Eine Organdysfunktion kann im ZNS, in Skelettmuskeln (Rhabdomyolyse), Leber, Nieren, Lunge (akutes Atemnotsyndrom, ARDS) und im Herzen vorkommen. Die Gerinnungskaskade ist aktiviert und verursacht manchmal eine disseminierte intravasale Gerinnung. Hyperkaliämie und Hypoglykämie können auftreten.

Ein Hitzschlag wird manchmal in 2 Varianten aufgeteilt, obwohl der Nutzen dieser Klassifizierung umstritten ist (siehe Tabelle: Einige Unterschiede zwischen klassischem und Belastungs-Hitzschlag):

  • Klassische

  • Belastungs-

Der klassische Hitzschlag benötigt eine Exposition von 2–3 Tagen, um sich zu entwickeln. Er kommt im Sommer bei Hitzewellen vor, normalerweise bei älteren Menschen mit sitzender Lebensweise ohne Klimaanlage und oftmals mit begrenztem Zugang zu Getränken. Er kann schnell bei Kindern auftreten, die in einem heißen Auto gelassen werden, insbesondere bei geschlossenen Fenstern.

Der belastungsabhängige Hitzschlag tritt unvermittelter auf und betrifft gesunde aktive Menschen (z. B. Sportler, Rekruten des Militärs, Fabrikarbeiter). Es ist die zweithäufigste Todesursache bei jungen Athleten. Eine intensive Anstrengung in heißer Umgebung verursacht eine plötzliche massive Hitzebelastung, die der Körper nicht regulieren kann. Eine Rhabdomyolyse ist häufig, akutes Nierenversagen und Koagulopathie sind etwas wahrscheinlicher und schwerwiegender. Ein Hitzekollaps kann in einen Hitzschlag übergehen, wenn die Hitzekrankheit fortschreitet und ist gekennzeichnet durch Beeinträchtigung des mentalen Status und der neurologischen Funktion.

Tabelle
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Einige Unterschiede zwischen klassischem und Belastungs-Hitzschlag

Merkmal

Klassischer Hitzschlag

Belastungs-Hitzschlag

Beginn

2–3 Tage

Stunden

In der Regel betroffene Patienten

Ältere, vorwiegend sitzende Menschen

Gesunde, aktive Menschen (z. B. Sportler, Rekruten beim Militär, Fabrikarbeiter).

Risikofaktoren

Keine Klimaanlage bei sommerlichen Hitzewellen

Intensive Anstrengung, insbesondere ohne Akklimatisierung

Haut

In der Regel heiß und trocken, aber manchmal feucht vor Schweiß

Oft feucht von Schweiß

Ein Hitzschlag kann nach der Einnahme bestimmter Drogen und Medikamente auftreten (z. B. Kokain, Phencyclidin [PCP], Amphetamin, Monoaminoxidasehemmer), die einen hypermetabolischen Zustand verursachen. Gewöhnlich ist eine Überdosis notwendig, jedoch können Anstrengung und Umweltbedingungen hinzukommen.

Eine maligne Hyperthermie kann durch einige Anästhetika bei genetisch prädisponierten Patienten ausgelöst werden. Ein malignes neuroleptisches Syndrom kann sich bei Patienten entwickeln, die Antipsychotika einnehmen. Diese Erkrankungen sind lebensbedrohlich.

Symptome und Beschwerden

Eine ZNS-Dysfunktion, rangierend von Verwirrung bis zu Delirium, Krampfanfällen und Koma ist das Leitsymptom. Ataxie kann eine frühe Manifestation sein. Tachykardie, selbst bei Patienten in Rückenlage, sowie Tachypnoe kommen häufig vor. Schwitzen kann vorhanden sein oder fehlen. Die Temperatur ist > 40° C

Diagnose

  • Klinische Bewertung, einschließlich Messungen der Kerntemperatur

  • Labortests auf Organdysfunktionen

Die Diagnose wird in der Regel nach einer Vorgeschichte mit körperlicher Anstrengung und starker Hitze offenkundig. Ein Hitzschlag wird durch das Vorliegen von folgenden Kriterien erkannt:

  • ZNS-Dysfunktion

  • Temperatur > 40° C

Wenn die Diagnose eines Hitzschlags nicht eindeutig ist, sollten andere Erkrankungen, die ZNS-Störungen und Hyperthermie verursachen können, berücksichtigt werden. Zu diesen Erkrankungen gehören:

  • Akute Infektionen (z. B. Sepsis, Malaria, Meningitis, toxisches Schocksyndrom)

  • Medikamentöse Therapie

  • Malignes neuroleptisches Syndrom

  • Status epilepticus (interiktaler)

  • Schlaganfall

  • Hyperthyreote Krise

Zur Laboruntersuchung gehören ein großes Blutbild, Thromboplastinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT), Elektrolyte, Harnstoff, Creatinin, Kalzium, Creatinphosphokinase (CPK) und Leberwerte, damit die Organfunktion bewertet werden kann. Ein Blasenkatheter wird positioniert, um Urin zu erhalten, der mit einem Teststreifen auf okkultes Blut untersucht und mit dem die Ausscheidung kontrolliert wird. Tests zur Feststellung von Myoglobin sind nicht notwendig. Eine Myoglobinurie ist wahrscheinlich, wenn die Urinprobe keine roten Blutkörperchen enthält, aber eine positive Reaktion für Blut da ist, und wenn die Creatinphosphokinase (CPK) im Serum erhöht ist. Eine Untersuchung des Urins auf Drogen und Medikamente kann hilfreich sein. Eine ständige Überwachung der Körperkerntemperatur, gewöhnlich durch Messung im Rektum, Ösophagus oder Blase ist wünschenswert.

Prognose

Die Mortalitätsrate und Morbidität sind signifikant, jedoch variieren sie eindeutig mit dem Alter, zugrunde liegenden Krankheiten, der Höchsttemperatur und, am wichtigsten, der Dauer der Hyperthermie und der Unverzüglichkeit der Abkühlung. Ohne prompte und effektive Behandlung erreicht die Mortalität nahezu 80%. Bei ungefähr 20% der Überlebenden bleiben residuale Gehirnschäden zurück, unabhängig von einer Behandlung. Bei einigen Patienten persistiert die Niereninsuffizienz. Die Körpertemperatur kann über Wochen labil sein.

Behandlung

  • Aggressive Kühlung

  • Aggressive und unterstützende Behandlung.

Klassischer Hitzschlag und Hitzschlag aufgrund von körperlicher Anstrengung werden in ähnlicher Weise behandelt. Die Bedeutung der schnellen Erkennung und des effektiven, aggressiven Abkühlens kann nicht genug betont werden.

Kühlungstechniken

Die wichtigsten Kühlungstechniken sind

  • Eintauchen in kaltes Wasser

  • Verdunstungskühlung

Tauchen in kaltem Wasser führt zu den niedrigsten Morbiditäts- und Mortalitätsraten und ist das Mittel der Wahl, wenn verfügbar. Große Kühltanks werden oft bei Outdoor-Aktivitäten wie Fußball und Langstreckenrennen eingesetzt. In abgelegenen Gebieten können die Patienten in einen kühlen Teich oder den Fluss eintauchen. Eintauchen kann in einer Notfallstation eingesetzt werden, wenn die geeignete Ausrüstung zur Verfügung steht und der Patient stabil genug ist (z. B. keine Notwendigkeit für Intubation bsteht, keine Krampfanfälle vorhanden sind). Die Geschwindigkeit des Wärmeverlustes während des Abkühlens kann durch Vasokonstriktion und Zittern verringert werden kann; Zittern kann reduziert werden, indem ein Benzodiazepin (z. B. Diazepam 5 mg oder Lorazepam 2 bis 4 mg i.v. mit zusätzlichen Dosen nach Bedarf) oder Chlorpromazin 25 bis 50 mg i.v. gegeben wird.

Verdunstungskühlung kann auch effektiv sein, aber funktioniert am besten, wenn die Umgebung trocken ist und der Patient eine ausreichende periphere Durchblutung hat (erfordert eine angemessene Herzleistung). Bei hoher Luftfeuchtigkeit oder tiefer Erschütterung sollte Eintauchen in kaltes Wasser erfolgen. Verdunstungskühlung kann durch Spritzen oder Sprühen von lauwarmem Wasser über den Patienten während dieser befächert wird, erreicht werden. Verdunstungskühlung ist effektiver, wenn sie mit warmem statt kaltem Wasser durchgeführt wird. Warmes Wasser maximiert das Haut-Luft-Dampfdruckgefälle und minimiert Vasokonstriktion und Schüttelfrost. Bei einigen speziell entwickelte Körperkühlgeräten werden die Patienten nackt auf einem Netz über einem Entwässerungstisch gelegt, während fein vernebeltes Wasser bei 15 ° C über den ganzen Körper von oben und unten aufgesprüht wird. Ventilatoren werden benutzt, um die auf 45 bis 48 ° C erwärmte Luft um den Körper herum zu zirkulieren. Mit dieser Technik können die meisten Patienten mit Hitzschlag in < 60 min gekühlt werden. Darüber hinaus können Eis oder chemische Kältepackungen an den Hals, die Achselhöhlen und Leistengegend oder auf haarlose Hautflächen (d. h. Handflächen, Fußsohlen, Wangen), die dicht mit subkutanen Gefäßen besiedelt sind, angebracht werden, um die Kühlung zu verstärken, sind aber nicht als einziges Kühlverfahren angemessen.

Andere Maßnahmen

Die Reanimation sollte folgen während die Kühlung durchgeführt wird. Intubation und Beatmung (manchmal mit Lähmung) können erforderlich sein, um eine Aspiration bei Patienten mit Bewusstseinsstörung, die häufig Erbrechen und Krampfanfälle entwickeln, zu verhindern. Ergänzendes Sauerstoff wird gegeben, weil Hitzschlag den Stoffwechselbedarf erhöht. Der Patient wird in einer Intensivstation aufgenommen und eine intravenöse Hydratation mit 0,9% iger Kochsalzlösung wird eingeleitet, wie bei der Hitzeerschöpfung ( Hitzeerschöpfung : Behandlung). Theoretisch können 1–2 l einer 0,9%igen, auf 4° abgekühlten i.v. Kochsalzlösung bei der Abkühlung helfen, so wie es in den Richtlinien zur Hypothermie nach einem Herzstillstand steht, die Kerntemperatur zu senken. Flüssigkeitsdefizite reichen von minimaler (z. B. 1 bis 2 l) bis zu schwerer Dehydration. Infusionen sollten als Boli gegeben werden, durch die Überwachung des Blutdrucks, der Urinausscheidung und des zentralen Venendrucks werden die Reaktionen bewertet und die Notwendigkeit für zusätzliche Boli erfasst. Übermäßige Mengen von Infusionen, insbesondere wenn Patienten eine Hitzschlag-induzierte akute Nierenschädigungentwickeln, können zu einem akuten Lungenödem führen.

Eine Organdysfunktion und eine Rhabdomyolyse werden behandelt (s. auf den entsprechenden Seiten im MSD-Manual). Ein injizierbares Benzodiazepin (z. B. Lorazepam oder Diazepam) kann aggressiv eingesetzt werden, um körperlicher Unruhe vorzubeugen und Krampfanfälle zu behandeln (die die Hitzeerzeugung verstärken).

Blutplättchen und frischgefrorenes Plasma können bei einer schweren disseminierten intravasalen Gerinnung erforderlich sein. Wenn Myoglobinurie vorliegt, können ausreichende Flüssigkeitszufuhr, um eine Urinausscheidung von ≥ 0,5 ml/kg/h aufrechtzuerhalten und i.v. NaHCO3, um den Urin zu alkalisieren helfen, eine Nephrotoxizität zu verhindern oder zu minimieren. Intravenöse Kalziumsalze können eingesetzt werden, um eine hyperkaliämische Kardiotoxität zu behandeln. Vasokonstriktoren zur Behandlung einer Hypotonie können die dermale Durchblutung vermindern und den Hitzeverlust reduzieren. Wenn Vasokonstriktoren auf der Intensivstation verwendet werden, können Lungenarterienkatheter verwendet werden, um Füllungsdrücke zu überwachen. Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin) können die Hitzeproduktion steigern. Eine Hämodialyse ist eventuell notwendig. Fiebersenkungsmittel (z. B. Paracetamol) sind wertlos und können zu Nierenschädigung beitragen. Dantrolen wird benutzt, um die anästhesieinduzierte maligne Hyperthermie zu behandeln, jedoch konnte bei schwerer Hyperthermie anderer Ursache kein Vorteil nachgewiesen werden. Aktiviertes Protein C zeigt vielversprechende Ergebnisse bei Tierversuchen, ist aber beim Menschen nicht erprobt.

Wichtige Punkte

  • Hitzschlag unterscheidet sich von Hitzeerschöpfung durch den Ausfall von Mechanismen, die die Körperwärme verteilen, durch das Vorliegen einer ZNS-Dysfunktion sowie Temperatur > 40 ° C.

  • Wenn die Diagnose von Hitzschlag bei fiebrigen Patienten mit Bewusstseinsstörung nicht offensichtlich ist, ziehen Sie eine Vielzahl von anderen Erkrankungen wie Infektionen, Vergiftungen, thyreotoxische Krise, Schlaganfälle, Krampfanfälle (interiktal), malignes neuroleptisches Syndrom und Serotonin-Syndrom in Betracht.

  • Schnelle Erkennung und effektives, aggressives Abkühlen sind extrem wichtig.

  • Wenden Sie, wenn möglich das Eintauchen in kaltes Wasser an.

  • Verdunstungskühlung kann auch wirksam sein, erfordert aber eine trockene Umgebung und ausreichende periphere Durchblutung; benutzen Sie lauwarmes (kein kaltes) Wasser und Befächern.

  • Überwachen Sie Patienten engmaschig (einschließlich ihres Flüssigkeitsstatus) und sorgen Sie für eine aggressive unterstützende Behandlung.

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