Angststörungen sind gekennzeichnet durch anhaltende und übermäßige Furcht und Angst und die dysfunktionalen Verhaltensänderungen, mit denen ein Patient diese Gefühle abmildern kann. Angststörungen werden nach den spezifischen Objekten oder Situationen unterschieden, die die Furcht, die Angst und die damit verbundenen Verhaltensänderungen auslösen.
Jeder macht hin und wieder die Erfahrung von Furcht und Angst.
Furcht ist eine emotionale, körperliche und verhaltensmäßige Reaktion auf eine konkrete äußere Bedrohung (z. B. ein Einbrecher, Schleudern mit dem Auto auf eisglatter Fahrbahn).
Angst ist ein belastender, unangenehmer emotionaler Zustand der Nervosität und des Unbehagens; ihre Ursachen sind weniger klar. Angst ist weniger stark an den genauen Zeitpunkt der Bedrohung gebunden; sie kann in Erwartung einer Bedrohung auftreten (antizipatorische Angst), andauern, nachdem die Bedrohung vorüber ist, oder auch ohne eine identifizierbare Bedrohung auftreten.
Menschen erleben häufig sowohl Angst als auch Furcht als Veränderungen in ihrem Körper (z. B. Schwitzen, Übelkeit) und ihrem Verhalten (z. B. Vermeidung, Wut). Oft sind sich die Menschen dieser körperlichen und verhaltensmäßigen Veränderungen bewusst, ohne dass sie klar erkennen, dass sie ängstlich oder furchtsam sind.
Adaptive Angst kann dazu beitragen, Menschen zu motivieren, sich vorzubereiten, zu üben und zu proben; sie kann auch zu angemessener Vorsicht in potenziell gefährlichen Situationen ermutigen. Wenn die Angst jedoch zu Funktionsstörungen und übermäßigem Leid führt, wird sie als maladaptiv und damit als psychiatrische Störung betrachtet.
Angststörungen sind häufiger als jede andere Klasse psychiatrischer Störungen, wobei etwa ein Drittel der Menschen irgendwann in ihrem Leben die Kriterien für eine Angststörung erfüllt (1, 2). Angststörungen werden jedoch häufig unterdiagnostiziert und können mit Suizidgedanken und Suizidversuchen assoziiert sein.
Die Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) listet die verschiedenen Angststörungen in der Reihenfolge des typischen Alters ihres Auftretens auf (3):
Selektiver Mutismus
Spezifische Phobie (Tier, natürliche Umgebung, Blutinjektionsverletzung, situationsbedingte, andere Situationen)
Substanz-/medikamenteninduzierte Angststörung
Angst aufgrund einer anderen Erkrankung
Andere spezifizierte Angststörungen (gilt, wenn der Patient signifikante Symptome aufweist, aber nicht die Kriterien für eine spezifische Angststörung erfüllt)
Trennungsangst und selektiver Mutismus treten in der Regel in der Kindheit auf, während sich die anderen oben genannten Erkrankungen im Allgemeinen im Erwachsenenalter entwickeln.
Substanz- bzw. medikamenteninduzierte Angststörungen und Angstzustände aufgrund einer anderen Erkrankung sollten immer in Betracht gezogen werden, wenn sich Menschen mit erheblicher Angst vorstellen.
Andere Störungen, die oft mit prominenter Angst auftreten, umfassen akute Belastungsstörung, Anpassungsstörungen, und posttraumatische Belastungsstörung (PTSD). Da man davon ausgeht, dass sie durch traumatische oder belastende Erlebnisse entstehen, werden sie im DSM-5-TR in einer eigenen Gruppe zusammengefasst.
Angststörungen sind in der Regel mit anderen medizinischen und psychiatrischen Erkrankungen assoziiert. Depression, Substanzgebrauchsstörungen, Persönlichkeitsstörungen und andere Angststörungen sind besonders häufige Komorbiditäten, ebenso wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Asthma, Migräne und Arthritis. Da Angststörungen häufig anderen psychiatrischen Komorbiditäten vorausgehen, kann eine frühzeitige und wirksame Behandlung der Angststörung deren Entwicklung verhindern oder abmildern.
Allgemeine Literatur
1. Bandelow B, Michaelis S: Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci 17(3):327-335, 2015. doi: 10.31887/DCNS.2015.17.3/bbandelow
2. Penninx BW, Pine DS, Holmes EA, et al: Anxiety disorders. Lancet 97(10277):914-927, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00359-7
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 215-262.
Ätiologie von Angststörungen
Es gibt kein einzelnes Gen oder eine psychologische Ursache für Angststörungen, aber sie scheinen sich im Zusammenhang mit typischen biopsychosozialen Faktoren zu entwickeln. Angststörungen treten häufig in Familien auf, und zwar durch mindestens 2 Mechanismen (1):
Eine in der Kindheit auftretende Eigenschaft der "Verhaltenshemmung" scheint in gewissem Maße vererbt zu werden, und diese Eigenschaft ist mit einem erhöhten Risiko für Angststörungen in der Adoleszenz assoziiert.
Soziale Ängste und Vermeidungsverhalten können durch elterliche Vorbildfunktion und/oder frühe traumatische Erfahrungen, wie Misshandlung in der Kindheit oder medizinische Erkrankungen (z. B. Asthma), auf Kinder übertragen werden. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass diese Erfahrungen und genetischen Anfälligkeiten einige Kinder dazu veranlassen, ungewöhnlich aufmerksam auf ihre eigenen körperlichen und emotionalen Reaktionen auf Stress zu reagieren, was dann zu einer Panikstörung und sozialen Angststörung führen kann.
Viele Menschen entwickeln eine Angststörung, ohne dass ein konkreter vorausgegangener Auslöser feststellbar ist. Die meisten Menschen mit einer Schlangenphobie wurden beispielsweise noch nie von einer Schlange gebissen und berichten auch nicht von einem charakteristischen traumatischen Erlebnis. Angst kann auch eine Reaktion auf umweltbedingte und soziale Stressfaktoren im Erwachsenenalter sein, z. B. das Ende einer wichtigen Beziehung oder eine lebensbedrohliche Katastrophe obwohl die meisten Menschen, die solche Stressoren erleben, keine Angststörung entwickeln.
An der Entstehung von Angststörungen sind mehrere Neurotransmitter beteiligt. Die beiden vorherrschenden Neurotransmitter - Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und Glutamat - spielen eine Schlüsselrolle, ebenso wie andere Neurotransmitter wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. Diese Neurotransmitter spielen eine wichtige Rolle bei der Auswahl der Medikamente.
Einige Erkrankungen können direkt angstauslösend sein. Dazu gehören Asthma, kardiale Arrhythmien, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Herzinsuffizienz, Hyperthyreose, Cushing-Syndrom und Phäochromozytom.
Die Medikamente, die zur Behandlung einiger medizinischer Erkrankungen eingesetzt werden, können ebenfalls Angstzustände als Symptom hervorrufen. Hierzu gehören
Asthma (Albuterol, Kortikosteroide, Theophyllin)
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (Amphetamine und andere Stimulanzien)
Hyperthyreose (Levothyroxin, Liothyronin)
Saisonale Allergien (Antihistaminika und abschwellende Mittel)
Anfallserkrankungen (Phenytoin)
Parkinson-Krankheit (Levodopa)
Darüber hinaus können eine Vielzahl von Substanzen und illegalen Drogen direkt Angstzustände auslösen, darunter Koffein, Kokain und MDMA (Ecstasy). Einige Medikamente, die im Allgemeinen zur Entspannung eingesetzt werden, können auch Angstzustände hervorrufen. Cannabis (Marihuana) induziert bei einigen Menschen Angstzustände, entweder direkt oder durch einen Zusatzstoff wie Phencyclidin (PCP). Auch der Entzug von Alkohol, Sedativa und einige anderen Medikamenten kann Angstzustände verursachen.
COVID-19-bezogene Angst
Die COVID-19-Pandemie war mit einem sprunghaften Anstieg von Depressionen und Angstzuständen bei Menschen assoziiert, die nicht infiziert waren (2). Solche psychologischen Reaktionen können eine Verschlimmerung der zugrundeliegenden Probleme sein, aber die Symptome werden oft durch Medienpräsenz, wirtschaftliche Not, Unsicherheit über die Zukunft, Angst vor Ansteckung (für sich selbst und Angehörige), Verlust von vertrauten Stützen (z. B. Freunde, Arbeitsplatz) und Verhaltenseinschränkungen (z. B. Maskierung, soziale Distanzierung) verstärkt.
Eine symptomatische COVID-19-Infektion ist auch mit erhöhter Angst assoziiert (3). Die Auslöser für diese erhöhte Angst können physiologischer Natur sein (z. B. Kurzatmigkeit), psychologischer Natur (z. B. unmittelbare Todesängste), sozialer Natur (z. B. Isolation von Angehörigen) und pharmakologischer Natur (z. B. werden bei der Behandlung von COVID-19 häufig Kortikosteroide eingesetzt). Darüber hinaus wurde die Hypothese aufgestellt, dass COVID-19 eine Immunreaktion des Wirtes auslöst, die direkt zu neuropsychiatrischen Symptomen führt (z. B. Angstzustände, Stimmungsschwankungen, neuromuskuläre Dysfunktion); diese neuropsychiatrischen Reaktionen können akut oder Teil eines als Long COVID bekannten Syndroms sein. (Siehe auch COVID-bezogene neuropsychiatrische Manifestationen.)
Literatur zur Ätiologie
1. Juruena MF, Eror F, Cleare AJ, et al: The role of early life stress in HPA axis and anxiety. Adv Exp Med Biol 1191:141-153, 2020. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_9
2. Shafran R, Rachman S, Whittal M, et al: Fear and anxiety in COVID-19: Preexisting anxiety disorders. Cogn Behav Pract 28(4):459-467, 2021. doi:10.1016/j.cbpra.2021.03.003
3. Troyer EA, Kohn JN, Hong S: Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms. Brain Behav Immun 87:34-39, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.027
Symptome und Anzeichen von Angststörungen
Angststörungen unterscheiden sich von gewöhnlichen und normalen Ängsten dadurch, dass sie anhaltend (> 6 Monate), exzessiv, lähmend und unangenehm sind.
Angststörungen können eine breite Palette von körperlichen Symptomen induzieren, darunter (1):
Gastrointestinale: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
Pulmonale: Kurzatmigkeit, Würgen
Autonom: Schwindel, Ohnmacht, Schweißausbrüche, Hitzewallungen und Kältegefühle
Herz: Palpitationen, beschleunigte Herzfrequenz
Muskuloskelettale Beschwerden: Muskelverspannungen, Brustschmerzen oder Engegefühl
Ein Panik- oder Sorgentagebuch kann ein nützliches Instrument zur Aufzeichnung von Symptomen sein, sowohl weil retrospektive Berichte über Ängste vage sein können als auch weil Behandlungsstrategien oft von Details abhängen.
Literatur zu Anzeichen und Symptomen
1. Craske MG, Stein MB: Anxiety. Lancet 388:3048-3059, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6
Diagnose von Angststörungen
Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR)
Die Diagnose einer spezifischen Angststörung wird aufgrund ihrer charakteristischen Symptome und Anzeichen gestellt gemäß DSM-5-TR. Im Allgemeinen besteht der Verdacht auf eine Angststörung, wenn die folgenden Punkte zutreffen (1):
Die Angst ist sehr belastend.
Die Angst stört die Funktionsfähigkeit.
Die Angst hört nicht spontan innerhalb von wenigen Tagen auf.
Es wurden keine anderen Ursachen identifiziert.
Bei der Diagnose einer Angststörung ist es wichtig, Angstzustände auszuschließen, die auf bestimmte medizinische Erkrankungen (z. B. Asthma, Schilddrüsenüberfunktion) und/oder Substanzen oder Medikamente zurückzuführen sind (2). Falls vorhanden, muss der Arzt außerdem beurteilen, inwieweit die medizinische Störung und/oder die Substanz tatsächlich an der Angst beteiligt ist. Wie bei allen psychiatrischen Untersuchungen ist eine sorgfältige Anamnese entscheidend für eine genaue Diagnose.
Wenn Patienten die Kriterien für eine Angststörung erfüllen und der Arzt zu dem Schluss kommt, dass sich die Symptome am besten durch die direkten physiologischen Auswirkungen eines Medikaments oder einer illegalen Droge/Substanz erklären lassen, wird davon ausgegangen, dass der Patient an einer substanz-/medikamenteninduzierten Angststörung leidet. Ähnlich verhält es sich, wenn die ausgeprägte Angst als direkte physiologische Folge einer anderen Erkrankung angesehen wird: Der Patient kann mit Angststörung aufgrund einer anderen Erkrankung diagnostiziert werden.
Wie bei fast allen psychiatrischen Erkrankungen gibt es auch bei Angststörungen keine Labortests, obwohl Labortests helfen können, die mit der Angst assoziierten medizinischen Beschwerden zu identifizieren. Vor der Diagnosestellung ist eine klinische Beurteilung erforderlich. Neben den charakteristischen Symptomen und dem zeitlichen Verlauf muss der Arzt auch beurteilen, ob die klinische Situation den Schwellenwert für eine klinisch signifikante Belastung und/oder Störung erreicht.
Die verschiedenen Angststörungen lassen sich häufig anhand der Antworten auf drei Schlüsselfragen voneinander unterscheiden:
Welche Situationen induzieren Furcht und Angst?
Welche Gedanken sind mit der Angst verbunden?
Welche Vermeidungsstrategien werden angewandt?
Kulturelle Faktoren
Die Kultur beeinflusst die Ausprägung, Konzeptualisierung und Behandlung aller psychiatrischen Erkrankungen, einschließlich Angststörungen (3, 4). Bei der psychiatrischen Beurteilung ist es wichtig, nach Wegen zu suchen, wie die Angstsymptome durch das umgebende politische, wirtschaftliche und rechtliche System sowie durch spezifische Fragen im Zusammenhang mit dem Migrantenstatus, der sexuellen Orientierung, dem sozioökonomischen Status, der Religion, der Spiritualität und den Familienstrukturen beeinflusst werden könnten.
Patienten fühlen sich möglicherweise eingeschüchtert, verlegen oder zögern, mit jemandem über ihre Ängste zu sprechen, schon gar nicht mit Ärzten, die einer anderen und möglicherweise privilegierteren sozioökonomischen Gruppe anzugehören scheinen. In ähnlicher Weise könnten Menschen, die "gute Patienten" sein wollen, psychiatrische Probleme nicht offen ansprechen, wenn sie vermuten, dass ihre Ärzte zu beschäftigt sind, um etwas anderes als ihr wichtigstes nichtpsychiatrisches medizinisches Problem zu behandeln.
Für den Arzt ist es sinnvoll, zu bedenken, dass verschiedene Personen oder Gruppen unterschiedliche Wörter verwenden, um ihre Notlage zu beschreiben. In vielen Ländern wird beispielsweise der Ausdruck "zu viel nachdenken" verwendet, anstatt Symptome zu beschreiben, die den spezifischen psychiatrischen Kriterien für Störungen wie schwere Depression, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), oder generalisierte Angststörung entsprechen (5).
Es kann auch nützlich sein, die Patienten zu fragen, was ihrer Meinung nach die Ursache ihrer Probleme ist. Nicht alle Patienten glauben uneingeschränkt an das medizinische Modell, und wenn man sie taktvoll fragt, erwähnen viele Patienten nur widerwillig, dass sie (oder ihre Angehörigen) glauben, ihre Symptome seien durch eine religiöse oder andere mystische Quelle (z. B. einen "bösen Blick") ausgelöst worden.
Die Erhebung solcher Informationen verbessert die Zusammenarbeit zwischen Patient und Arzt, vertieft das Verständnis sowohl für den Patienten als auch für die vorliegenden Beschwerden und erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient in Zukunft transparenter ist und sich an die Behandlung hält.
Literatur zur Diagnose
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 215-221.
2. Craske MG, Stein MB: Anxiety. Lancet 388:3048-3059, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Cultural Concepts of Distress. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 872-880.
4. Lewis-Fernández R, Aggarwal NK, Lam PC, et al: Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. Br J Psychiatry 210(4):290-297, 2017. doi: 10.1192/bjp.bp.116.193862
5. Kaiser BN , Haroz EE, Kohrt BA, et al: "Thinking too much": A systematic review of a common idiom of distress. Soc Sci Med 147:170-183, 2015. doi: 10.1016/j.socscimed.2015.10.044
Behandlung von Angststörungen
Psychoedukation
Entspannungstechniken
Psychotherapien, wie die kognitive Verhaltenstherapie (CBT)
Pharmakotherapie (Benzodiazepine, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRIs])
Die folgenden allgemeinen Grundsätze sind bei der Behandlung von Angststörungen zu berücksichtigen:
Es gibt eine Reihe von wirksamen Interventionen zur Behandlung von Angststörungen.
Die meisten Patienten können in der Grundversorgung erfolgreich behandelt werden.
Eine genaue Identifizierung der Angststörung und der entsprechenden Begleiterkrankungen ist entscheidend.
Behandlung von Begleiterkrankungen, die zu Angstzuständen beitragen können (z. B. Asthma).
Nebeneinander auftretende Substanzgebrauchsstörungen sollten in der Regel gleichzeitig mit der Angststörung behandelt werden. Man sollte sich darüber im Klaren sein, dass die Substanz häufig zum Teil zur Verringerung von Angstzuständen eingesetzt wird und dass ein Entzug zusätzliche Angstzustände hervorrufen kann.
Änderungen des Lebensstils wie ausreichende Bewegung und Schlaf (1) sowie die Einschränkung des Koffeinkonsums können die Angstsymptome deutlich verringern.
Die Behandlungsempfehlungen werden durch die Präferenzen der Patienten und den Zugang zu psychosozialen Fachkräften beeinflusst.
Psychotherapie und Medikamente sind bei den meisten Angststörungen wirksam, insbesondere wenn sie zusammen angewendet werden (2, 3).
Psychoedukation und Entspannungstechniken
Psychoedukation ist in der Regel von grundlegender Bedeutung für die Behandlung von Angststörungen. Für den Patienten kann es sich befreiend anfühlen zu verstehen, wie eine manchmal verwirrende Reihe von Symptomen und Verhaltensweisen in eine Diagnose eingeordnet werden kann. Die Aufklärung bietet auch eine kognitive Struktur, die den Patienten hilft, eine Behandlung zu verfolgen, die ihnen vielleicht unangenehm ist.
Entspannungsmethoden sollten zu Beginn der Behandlung vermittelt werden. Diese Techniken sind nützlich, weil Furcht und Angst die Grundlage von Angststörungen sind und weil die Behandlung die behindernden Gedanken und Gefühle vorübergehend verstärken kann. Ohne ein Instrument zur Kontrolle von Ängsten werden viele Patienten die Behandlung nicht einhalten. Zu den Entspannungstechniken können Muskelentspannung, Atemmanagement, Yoga, Hypnose und/oder Meditation gehören, wobei die Präferenzen der Patienten bei der Wahl des spezifischen Ansatzes eine wichtige Rolle spielen. Entspannungstechniken können kurz beschrieben und dann als Hausaufgabe "verordnet" werden. Es ist wahrscheinlicher, dass Compliance und Wirksamkeit optimiert werden, wenn der Arzt die Techniken (z. B. langsames, gleichmäßiges Atmen) regelmäßig und mit Begeisterung demonstriert.
Psychotherapien
Verschiedene Psychotherapien sind bei den meisten psychiatrischen Störungen gleichermaßen wirksam. Diese Äquivalenz scheint mit sogenannten unspezifischen Faktoren zusammenzuhängen, zu denen die persönlichen Eigenschaften des Therapeuten und ein positives therapeutisches Klima gehören, das es dem Patienten ermöglicht, sich effektiv auf die Gesprächstherapie einzulassen und sich an die vereinbarten Praktiken und Medikamente zu halten.
Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) ist die am besten belegte psychosoziale Behandlungsmethode für Angststörungen (4). Psychoedukation und Entspannungstechniken sollten frühzeitig in die CBT eingeführt werden.
CBT umfasst sowohl kognitive Umstrukturierung als auch Expositionstherapie. Die kognitive Umstrukturierung geht davon aus, dass Patienten mit Angststörungen die Gefahr überschätzen (katastrophisieren) und ihre Fähigkeit, mit der Gefahr umzugehen, unterschätzen. Diese ungenauen Gedanken und vorausgegangenen Auslöser werden während der Behandlung geklärt. Oft lässt sich das Muster der Angst sauber in einen charakteristischen Zyklus von Auslösern, Verhaltensweisen und Angst einteilen. Wenn dieser Kreislauf geklärt ist, lernen die Patienten, ihre ungenauen Gedanken zu erkennen und zu konfrontieren (d. h. kognitive Umstrukturierung).
Die CBT konzentriert sich auch auf die Verhaltenselemente der Angststörung. In der Regel reagieren Patienten mit Angststörungen auf eine wahrgenommene Gefahr mit einer "Kampf-oder-Flucht"-Reaktion. Einige Patienten mit ausgeprägten Ängsten sind in der Lage, ihre Ängste zu "bekämpfen", oft mit einer gegenphobischen Reaktion (z. B. ein Schauspieler mit ausgeprägten sozialen Ängsten), aber die meisten reagieren mit Vermeidung. Die Expositionstherapie zielt darauf ab, das Vermeidungsverhalten zu identifizieren und dem Patienten dann allmählich intensivere Gelegenheiten zu bieten, dem angstauslösenden Ereignis sicher ausgesetzt zu sein, wodurch der Patient schrittweise desensibilisiert wird.
Andere Psychotherapien, die zur Behandlung von Angststörungen eingesetzt werden, kombinieren Aspekte der CBT, der Entspannung und der Achtsamkeit mit anderen Strategien, die sich als hilfreich erweisen. Zu diesen Behandlungen gehören achtsamkeitsbasierte Stressreduzierung, Hypnose, psychodynamische Psychotherapie mit Schwerpunkt auf Panik, interpersonelle Therapie und unterstützende Psychotherapie:
Achtsamkeitsbasierter Stressabbau ist ein standardisiertes Programm, bei dem sich die Gruppen acht Wochen lang in Folge treffen; die Sitzungen beinhalten Sitz- und Gehmeditation, Yoga und achtsame Entspannungstechniken. Außerdem gibt es eine tägliche Übung für zu Hause, um die in den 2,5-stündigen Sitzungen geübten Prinzipien zu festigen (5). Die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie kombiniert diese Achtsamkeitselemente mit CBT-Methoden wie Psychoedukation und kognitiver Umstrukturierung.
Die Hypnose wird eingesetzt, um die Wechselwirkung zwischen psychischer Angst und körperlichem Stress wie Muskelverspannungen, erhöhter Atem- und Herzfrequenz und Schweißausbrüchen zu bewältigen. Psychische Ängste und körperlicher Stress verstärken sich gegenseitig. Hypnotische Suggestionen, sich einen sicheren und angenehmen Ort vorzustellen, verbunden mit der Visualisierung von Mitteln zur erfolgreichen Stressbewältigung, können die Angstsymptome rasch reduzieren und gleichzeitig eine Bewältigungskompetenz vermitteln (6).
Die panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie ist eine strukturierte, zeitlich begrenzte Psychotherapie, die Merkmale anderer Interventionen aufweist, obwohl sich die Sitzungen eher auf die Stressoren, Gefühle und emotionalen Bedeutungen der Panikattacken konzentrieren (7).
Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ist eine strukturierte, zeitlich begrenzte Psychotherapie, die sich mit aktuellen Problemen und Beziehungen befasst. IPT konzentriert sich auf einen oder mehrere von vier Bereichen: Beziehungskonflikte, Lebensveränderungen, Trauer oder Verlust und Beziehungsprobleme. Die IPT wird am häufigsten zur Behandlung von Depressionen eingesetzt, scheint aber auch bei verschiedenen Angststörungen gut verträglich und wirksam zu sein (8). Während sich die CBT auf Kognitionen und Verhaltensweisen konzentriert, konzentriert sich die IPT auf Gefühle, die sich im Kontext zwischenmenschlicher Situationen entwickeln.
Die unterstützende Psychotherapie zielt darauf ab, die gesunden Abwehrkräfte und Verhaltensweisen des Patienten durch Einfühlungsvermögen, Bestätigung und nicht wertendes Zuhören zu unterstützen. Unterstützende Techniken verbessern in der Regel die therapeutische Allianz und verringern die Nichtbefolgung der Behandlung. Die unterstützende Psychotherapie kann sowohl selbst therapeutisch wirken als auch ein wesentlicher Bestandteil anderer Psychotherapien sein.
Pharmakotherapie
Die Pharmakotherapie ist in der Regel hilfreich bei der Behandlung von Angststörungen, insbesondere wenn sie in Verbindung mit einer der oben genannten psychotherapeutischen Techniken eingesetzt wird. Antidepressiva und Benzodiazepine sind die beiden Medikamentenklassen mit der stärksten Evidenzbasis, obwohl auch Nicht-Benzodiazepin-Anxiolytika (wie Buspiron) und atypische Antipsychotika eine Rolle spielen (9).
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) werden in der Regel aufgrund ihrer Wirksamkeit und ihres Sicherheitsprofils als First-Line angesehen. Diese "antidepressiven" Medikamente wirken gegen die Symptome der Angststörungen, unabhängig davon, ob gleichzeitig eine depressive Störung vorliegt.
SSRI-Antidepressiva werden im Allgemeinen mit der niedrigsten verfügbaren Dosis begonnen, um unerwünschte Wirkungen zu minimieren. Patienten mit Angstzuständen reagieren unter Umständen empfindlich auf körperliche Veränderungen und brechen die Behandlung ab, wenn sie frühzeitig unerwünschte Wirkungen feststellen. Sobald der Patient die Anfangsdosis vertragen hat, kann das Antidepressivum schrittweise erhöht werden, bis eine therapeutische Dosis oder eine therapeutische Wirkung erreicht ist. Eine positive klinische Wirkung kann jederzeit eintreten, doch dauert es oft 6 oder mehr Wochen, bis sie erreicht wird.
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), insbesondere Duloxetin und Venlafaxin, haben sich ebenfalls als sicher und wirksam bei der Behandlung von Angststörungen erwiesen.
Benzodiazepine kann zur akuten Linderung von Angstzuständen eingesetzt werden, können aber auch eine Abhängigkeit und den Wunsch nach immer höheren Dosen hervorrufen, was ihr Nutzen-Risiko-Verhältnis bei chronischem Gebrauch einschränkt (10). Sie werden häufig in Verbindung mit einem Antidepressivum und einer Psychotherapie eingesetzt. Das Benzodiazepin kann oft abgesetzt werden, sobald sich die Angstsymptome gebessert haben.
Behandlung von Komorbiditäten
Wenn eine Komorbidität von Substanzgebrauchsstörungen und anderen psychiatrischen Erkrankungen vorliegt, muss diese ebenfalls angemessen behandelt werden.
Komorbide Substanzgebrauchsstörungen werden häufig nicht spontan gemeldet (11). Substanzen wie Alkohol, Marihuana und Benzodiazepine werden von Menschen mit Angststörungen häufig zur Selbstmedikation verwendet. Die Patienten zögern möglicherweise, auf diese Substanzen zu verzichten, bis sie darauf vertrauen, dass der Arzt eine brauchbare Behandlungsalternative hat. Die Selbstmedikation führt oft zu einem Teufelskreis. Zum Beispiel kann auf den Alkoholkonsum, der die Angst schnell reduziert, ein Rückfall in die Angst folgen, gefolgt von einem erhöhten Bedürfnis nach Selbstmedikation.
Eine komorbide bipolare Störung kann spezifische Schwierigkeiten bei der Behandlung verursachen. Viele Menschen mit einer bipolaren Störung werden anfangs falsch diagnostiziert, vor allem weil sie oft viel mehr depressive als manische Phasen haben. Die Behandlung mit einem Antidepressivum kann eine geeignete Erstbehandlung für eine Angststörung mit komorbider schwerer Depression sein. Für eine Person, die sowohl an Angstzuständen als auch an einer bipolaren Störung leidet, kann dieselbe Medikamentenwahl jedoch eine manische Episode auslösen, die sich durch verstärkte Angstzustände und Reizbarkeit auszeichnet. Eine übersehene bipolare Störung kann zu jahrzehntelangen unangemessenen Behandlungen führen.
Komorbide medizinische Störungen können ebenfalls eine Herausforderung darstellen. Zum Beispiel kann Asthma physiologisch gesehen Angst verursachen, aber auch einige der Medikamente, die zur Behandlung von Asthma eingesetzt werden. Angst kann zu einer Asthmaexazerbation beitragen, und die Furcht vor einer Asthmaexazerbation kann zu Vermeidungsverhalten führen (z. B. verminderte Aktivität, Nichteinhaltung von Medikamenten), das wiederum das Asthma verschlimmern und zu einer verminderten Lebensqualität führen kann.
Literatur zur Behandlung
1. Chellappa SL, Aeschbach D: Sleep and anxiety: From mechanisms to interventions. Sleep Med Rev61:101583, 2022. doi: 10.1016/j.smrv.2021.101583
2. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D: Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci 19(2):93-107, 2017. doi: 10.31887/DCNS.2017.19.2/bbandelow
3. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, et al: Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry, 13(1), 56-67, 2014.doi: 10.1002/wps.20089
4. Szuhany KL, Simon NM: Anxiety disorders: A review. JAMA 328(24):2431-2445, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.22744
5. Haller H, Breilmann P, Schröter, M. et al: A systematic review and meta-analysis of acceptance- and mindfulness-based interventions for DSM-5 anxiety disorders. Sci Rep 11(1):20385, 2021. doi: 10.1038/s41598-021-99882-w
6. Valentine KE, Milling LS, Clark LJ, et al: The efficacy of hypnosis as a treatment for anxiety: A meta-analysis. Int J Clin Exp Hyposis 67(3)336-363, 2019. doi: 10.1080/00207144.2019.1613863
7. Barber JP, Milrod B, Gallop R, et al: Processes of therapeutic change: Results from the Cornell-Penn Study of Psychotherapies for Panic Disorder. J Couns Psychol 67(2):222-231, 2020. doi: 10.1037/cou0000417
8. Markowitz JC, Milrod B, Luyten P, et al: Mentalizing in interpersonal psychotherapy. Am J Psychother 72(4):95-100. 2019. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.20190021
9. Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, et al: Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: A systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019393(10173):768-777. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31793-8
10. Balon R, Starcevic V: Role of benzodiazepines in anxiety disorders. Adv Exp Med Biol 1191:367-388, 2020. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_20
11. Anker JJ, Kushner MG: Co-occurring alcohol use disorder and anxiety: Bridging psychiatric, psychological, and neurobiological perspectives. Alcohol Res 40(1):arcr.v40.1.03, 2019. doi: 10.35946/arcr.v40.1.03