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Medikamentöse Behandlung von Depression

Von

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Mehrere Medikamentenklassen und Medikamente können zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden:

Die Arzneimittelauswahlkann sich am früheren Ansprechen auf ein bestimmtes Antidepressivum orientieren. Andernfalls sind oft SSRI die initialen Arzneimittel der Wahl. Die verschiedenen SSRI sind zwar in typischen Fällen von vergleichbarer Wirksamkeit, jedoch aufgrund bestimmter Wirkstoffeigenschaften weniger gut geeignet für bestimmte Patienten siehe Tabelle: Antidepressiva und Depressive Störungen: Behandlung.

Selbstmordrisiko und Antidepressiva

Patienten und ihre Angehörigen sollten darauf hingewiesen werden, dass einige Patienten innerhalb einer Woche nach Beginn eines Antidepressivums oder einer Dosiserhöhung aufgeregter, deprimierter und ängstlicher wirken. Symptome, die sich mit der Behandlung verschlechtern, sollten dem Arzt gemeldet werden. Diese Situation sollte sorgfältig überwacht werden, da bei einigen Patienten, v. a. bei kleineren Kindern und Jugendlichen, die Suizidgefährdung zunimmt, wenn Agitiertheit, stärkere depressive Symptome und Angst nicht festgestellt und schnell behandelt werden.

Mehrere Analysen der FDA-Datenbank mit von der Industrie gesponserte Studien führten zu einer Nebenwirkungswarnung, dass Antidepressiva in der Regel mit einem erhöhten Risiko bei der Entstehung von Selbstmordgedanken und Selbstmordversuchen bei Patienten ≤ 24 Jahre Alter assoziiert werden. Nachfolgende Analysen der FDA und andere Daten lassen an dieser Schlussfolgerung zweifeln (1).

Es gibt Hinweise darauf, dass das Suizidalitätsrisiko zwischen den Klassen von Antidepressiva, einschließlich SSRI, Serotonin Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer, trizyklische Antidepressiva und Monoaminoxidaseinhibitoren nicht unterschiedlich ist. Der Nachweis ist nicht ausreichend, um das mit bestimmten Antidepressiva verbundene Risiko zu bestimmen.

Allgemeiner Hinweis

Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)

Diese Medikamente hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin (5-Hydroxytryptamin [5-HT]). Zu den SSRI zählen Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin und Vilazodone. Diese Medikamente haben zwar den gleichen Wirkmechanismus, sie müssen aber wegen ihrer unterschiedlichen klinischen Eigenschaften gezielt ausgewählt werden. SSRI haben eine große therapeutische Breite, sind relativ leicht zu verabreichen und erfordern selten eine Dosisanpassung (mit Ausnahme von Fluvoxamin).

Durch Hemmung der Wiederaufnahme von 5-HT in die Präsynapse steht mehr 5-HT für die Stimulation der postsynaptischen 5-HT-Rezeptoren zur Verfügung. SSRI wirken selektiv auf das 5-HT-System, jedoch nicht spezifisch auf die verschiedenen 5-HT-Rezeptoren. Sie stimulieren mit antidepressiven und anxiolytischen Effekten die 5-HT1-Rezeptoren und auch die 5-HT2-Rezeptoren, was häufig zu Angst, Insomnie und sexuellen Funktionsstörungen führt, sowie die 5-HT3-Rezeptoren, was in der Regel Übelkeit und Kopfschmerzen verursacht. Daher können SSRI paradoxerweise Angst sowohl unterdrücken als auch verursachen.

Einige Patienten können aufgeregter, deprimierter und ängstlicher innerhalb einer Woche nach Beginn der SSRIs oder Erhöhung der Dosis erscheinen, und es gab Bedenken bezüglich SSRIs und potenzielle Suizidalität.

Sexuelle Funktionsstörungen (insesondere Orgasmusschwierigkeiten, aber auch verminderte Libido und erektile Dysfunktion) treten bei mindestens einem Drittel der Patienten auf. Einige SSRI verursachen Gewichtszunahme. Andere, v. a. Fluoxetin, können in den ersten Monaten zu Appetitlosigkeit führen. SSRI haben nur geringe anticholinerge, adrenolytische und kardiale Nebenwirkungen. Eine Sedierung kommt selten oder gar nicht vor, allerdings kann in den ersten Behandlungswochen bei einigen Patienten Tagesmüdigkeit auftreten. Bei manchen Patienten kommt es auch zu weichem Stuhl oder Diarrhö.

Arzneimittelinteraktionen sind relativ selten; Fluoxetin, Paroxetin und Fluvoxamin können jedoch die Cytochrom-P-450(CYP450)-Isoenzyme hemmen, was schwerwiegende Arzneimittelinteraktionen hervorrufen kann. Diese Arzneimittel können z. B. den Metabolismus bestimmter Betarezeptorenblocker, inkl. Propranolol und Metoprolol, hemmen und so zu Hypotonie und Bradykardie führen.

Absetzsymptome (z. B. Reizbarkeit, Ängstlichkeit, Übelkeit) können auftreten, wenn das Medikament abrupt abgesetzt wird; mit Fluoxetin sind solche Effekte weniger wahrscheinlich.

Serotonin Modulatoren (5-HT 2 -Blocker)

Diese Arzneimittel blockieren hauptsächlich den 5-HT2-Rezeptor und hemmen die Wiederaufnahme von 5-HT und Noradrenalin. Serotonin-Modulatoren umfassen

  • Trazodone

  • Mirtazapin

Serotoninmodulatoren haben antidepressive und anxiolytische Wirkungen, verursachen jedoch keine sexuellen Funktionsstörungen.

Trazodon hemmt nicht die Wiederaufnahme von 5-HT in die Präsynapse. Es hat Priapismus verursacht (bei 1/1000 Patienten) und kann als noradrenerger Alpha-1-Blocker zu orthostatischer Hypotonie führen. Es wirkt stark sedierend, weshalb der Einsatz in antidepressiver Dosierung (> 200 mg/Tag) begrenzt ist. Meist wird es in Dosierungen von 50–100 mg vor dem Zubettgehen an depressive Patienten mit Insomnie verabreicht.

Mirtazapin hemmt die 5-HT-Wiederauafnahme und blockiert die alpha-2-adrenergen Autorezeptoren sowie die 5-HT2- und die 5-HT3-Rezeptoren. Dadurch werden die serotonerge und die noradrenerge Funktion ohne sexuelle Funktionsstörungen oder Übelkeit verstärkt. Es hat keine kardialen Nebenwirkungen, minimale Wechselwirkungen mit arzneimittelmetabolisierenden Leberenzymen und ist generell gut verträglich, allerdings wirkt es über eine H1(Histamin)-Blockade sedierend und führt zu Gewichtszunahme.

Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Diese Arzneimittel (z. B. Desvenlafaxin, Duloxetin Levomilnacipran, Venlafaxine, Vortioxetine) weisen ähnlich wie trizyklische Antidepressiva einen dualen Wirkungsmechanismus gegenüber 5-HT und Noradrenalin auf.

Allerdings entspricht ihre Toxizität ungefähr der von SSRI. Übelkeit ist in den ersten 2 Wochen das häufigste Problem; moderate dosisabhängige Blutdruckanstiege treten bei hohen Dosen auf. Bei plötzlichem Absetzen des Medikaments kommt es häufig zu Absetzsymptomen (z. B. Erregbarkeit, Angst, Übelkeit).

Duloxetin ist hinsichtlich der Wirksamkeit und der unerwünschten Wirkungen mit Venlafaxin vergleichbar.

Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer

Durch nicht eindeutig verstandene Mechanismen beeinflusst diese Medikamentenklasse positiv die katecholaminerge, dopaminerge und noradrenerge Funktion und nicht das 5-HT-System.

Bupropion ist zurzeit das einzige Medikament aus dieser Klasse. Es kann depressiven Patienten mit gleichzeitig bestehendem Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom oder Kokainabhängigkeit helfen und wird zur Raucherentwöhnung eingesetzt. Bupropion kann in Einzelfällen Hypertonie verursachen, hat jedoch keine weiteren kardiovaskulären Wirkungen. Bupropion kann bei 0,4% der Patienten mit Dosierungen > 150 mg 3-mal täglich (bzw. bei Retardpräparaten > 200 mg SR 2-mal täglich bzw. > 450 mg XR 1-mal täglich) Krampfanfälle auslösen; das Risiko ist bei Bulimie-Patientinnen erhöht. Bupropion verursacht keine sexuellen Funktionsstörungen und weist nur geringe Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auf, es hemmt jedoch das Cytochrom-Isoenzym CYP2D6 in der Leber. Agitiertheit als häufige Nebenwirkung lässt sich durch Retardpräparate (SR oder XR) erheblich abschwächen.

Heterozyklische Antidepressiva

Diese Medikamentengruppe, die früher als Standardbehandlung eingesetzt wurde, umfasst trizyklische (die tertiären Amine Amitriptylin und Imipramin und ihre sekundären Aminmetaboliten Nortriptylin und Desipramin), modifizierte trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva.

Heterozyklische Antidepressiva erhöhen jedoch die Verfügbarkeit von Noradrenalin und bis zu einem gewissen Grad auch von 5-HT indem sie die Wiederaufnahme im synaptischen Spalt hemmen. Die Langzeitanwendung führt zur Down-Regulation der alpha-1-adrenergen Rezeptoren an der postsynaptischen Membran–eine mögliche gemeinsame Endstrecke ihrer antidepressiven Aktivität.

Trotz ihrer Wirksamkeit werden diese Medikamente heute selten verwendet, weil sie in Überdosierung toxisch sind und mehr unerwünschte Wirkungen haben als andere Antidepressiva. Die gängigen unerwünschten Wirkungen der Heterozyklika beruhen auf ihrer Blockade der muskarinischen und der Histaminrezeptoren und ihrer alpha-1-adrenolytischen Wirkung. Viele Heterozyklika haben starke anticholinerge Eigenschaften und sind daher für ältere Patienten und für Patienten mit benigner Prostatahyperplasie, Glaukom oder chronischer Obstipation ungeeignet. Alle Heterozyklika, v. a. Maprotilin und Clomipramin, setzen die Krampfschwelle herab.

Monoamin Oxidasehemmer (MAOH)

Diese Medikamente hemmen die oxidative Desaminierung der 3 Klassen von biogenen Aminen ( Noradrenalin, Dopamin, 5-HT) und anderer Phenylethylamine.

Ihr primärer Nutzen besteht in der Behandlung der refraktären oder atypischen Depression, wenn SSRI, trizyklische Antidepressiva und manchmal sogar Elektrokrampftherapie unwirksam sind.

Die in den USA als Antidepressiva vertriebenen MAOH (z. B. Phenelzin [Anm. d. Übers.: in Deutschland nicht verfügbar], Tranylcypromin, Isocarboxazid [Anm. d. Übers.: in Deutschland nicht verfügbar]) sind irreversibel und nichtselektiv (und hemmen sowohl die MAO-A als auch die MAO-B). Eine anderer MAOH (Selegilin), der in niedrigeren Dosen nur die MAO-B hemmt, ist als Pflaster erhältlich.

Einehypertensive Krise kann auftreten, wenn MAO-Hemmer, die MAO-A und MAO-B hemmen, gleichzeitig mit einem Sympathomimetikum oder Lebensmittel, die Tyramin oder Dopamin enthalten, eingenommen werden. Diese Wirkung wird als Cheese-Effekt bezeichnet, da reifer Käse einen hohen Tyramingehalt aufweist. Aus Besorgnis wegen dieser Reaktion werden MAOH selten eingesetzt. Die niedrigere Dosierung des Selegilin-Pflasters gilt ohne bestimmte diätetische Einschränkungen als sicher, es sei denn, die Dosis muss höher sein als das Ausgangsniveau (6-mg-Pflaster). Selektivere und reversible MAOH (z. B. Moclobemid, Befloxaton), die nur die MAO-A hemmen, sind relativ frei von diesen Wechselwirkungen, aber in den USA nicht verfügbar.

Zur Vermeidung von hypertensiven und febrilen Krisen sollten Patienten, die MAOH einnehmen, folgende Medikamente, Nahrungsmittel und Getränke meiden: Sympathomimetika (z. B. Pseudoephedrin), Dextromethorphan, Reserpin und Meperidin [Anm. d. Übers.: in Deutschland nicht verfügbar]; Malzbier, Rotwein, Sherry, Liköre und überreife oder gereifte Lebensmittel, die Tyramin oder Dopamin enthalten (z. B. Bohnen, Hefeextrakte, eingelegte Feigen, Rosinen, Joghurt, Käse, saure Sahne, Sojasauce, eingelegte Heringe, Kaviar, Leber, Bananenschalen, Fleisch mit sehr vielen Zartmachern). Patienten sollten 25-mg-Tabletten Chlorpromazin mit sich führen, von denen bei den ersten Anzeichen einer hypertensiven Reaktion 1–2 Tabletten einzunehmen sind, und anschließend schnellstmöglich die nächste Notaufnahme aufsuchen.

Häufige unerwünschte Wirkungen von MAOIs sind erektile Dysfunktion (am seltensten bei Tranylcypromin), Angst, Übelkeit, Schwindel, Schlaflosigkeit, Fußödeme und Gewichtszunahme.

MAOIs, die mit Antidepressiva verwendet werden, die das 5-HT-System beeinflussen (z.B. SSRIs), können das Serotonin-Syndrom verursachen (ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, bei dem Patienten mentale Statusveränderungen, Hyperthermie sowie autonome und neuromuskuläre Hyperaktivität aufweisen können). Die gleichzeitige Gabe von MAOH und Antidepressiva, die das 5-HT-System beeinflussen (z. B. SSRI), können ein malignes Neuroleptokasyndrom (maligne Hyperthermie, Ausfall der Muskulatur, Nierenversagen, Krampfanfälle bis hin zum Tod) verursachen.

Patienten, die MAOH einnehmen und gleichzeitig Antiasthmatika, Antiallergika, ein Lokalanästhetikum oder ein allgemeines Anästhetikum erhalten, sollten von einem Psychiater und von einem Internisten, einem Zahnarzt oder einem Anästhesisten mit Erfahrung in der Neuropsychopharmakologie behandelt werden.

Melatonerges Antidepressivum

Agomelatin ist ein melatonerger (MT1/MT2) Agoniste und ein 5-HT2C Rezeptor-Antagonist. Es wird bei Episoden einer Major Depression eingesetzt.

Agomelatine hat weniger Nebenwirkungen als die meisten Antidepressiva und verursacht tagsüber keine Sedierung, keine Schlaflosigkeit, Gewichtszunahme, oder sexuelle Funktionsstörung. Es macht nicht süchtig und verursacht keine Entzugserscheinungen. Es kann Kopfschmerzen, Übelkeit und Durchfall verursachen. Es kann auch zu erhöhten Leberenzymwerten führen, und diese Werte sollten vor Behandlungsbeginn und danach alle 6 Wochen gemessen werden. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit hepatischer Dysfunktion.

Agomelatine wird vor dem Schlafengehen in einer Dosis von 25 mg eingenommen.

Arzneimittelauswahl und Verabreichung von Antidepressiva

Die Arzneimittelauswahl kann sich am früheren Ansprechen auf ein bestimmtes Antidepressivum orientieren. Andernfalls sind oft SSRI die initialen Arzneimittel der Wahl. Die verschiedenen SSRI sind zwar in typischen Fällen von vergleichbarer Wirksamkeit, jedoch aufgrund bestimmter Wirkstoffeigenschaften für bestimmte Patienten mehr oder weniger gut geeignet (siehe Tabelle: Antidepressiva).

Tabelle
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Antidepressiva

Wirkstoff

Initialdosis*

Therapeutischer Dosisbereich

Vorsichtsmaßnahmen

SSRI

Verursacht Absetzsymptome bei abruptem Absetzen (weniger wahrscheinlich bei Fluoxetin)

Citalopram

20 mg 1-mal tägl.

20–40 mg

Niedrigeres Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme

Risiko der QT-Intervall-Verlängerung, das die Dosen auf ≤ 40 mg/Tag begrenzt

Escitalopram

10 mg 1-mal täglich

10–20 mg

Niedrigeres Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme

Fluoxetin

10 mg 1-mal täglich

20–60 mg

Sehr lange Halbwertszeit

Verursacht mit geringerer Wahrscheinlichkeit Absetzsymptome

Einziges Antidepressivum mit nachgewiesenener Wirksamkeit bei Kindern

Fluvoxamin

50 mg 1-mal täglich

100–200 mg

Kann eine klinisch signifikante Erhöhung der Blutspiegel von Theophyllin, Warfarin und Clozapin hervorrufen

Hat Potenzial für Interaktionen zwischen seinen aktiven Metaboliten und HCA, Carbamazepin, Antipsychotika oder IC-Antiarrhythmika

Hat ein CYP450-Profil ähnlich wie Fluoxetin

Paroxetin

20 mg 1-mal tägl.

25 mg einmal CR täglich

20–50 mg

25–62,5 mg CR

Hat Potenzial für Interaktionen zwischen seinen aktiven Metaboliten und HCA, Carbamazepin, Antipsychotika oder IC-Antiarrhythmika

Hat ein CYP450-Profil ähnlich wie Fluoxetin

Kann unter den SSRI die höchste Gewichtszunahme bewirken

Sertralin

50 mg 1-mal täglich

50–200 mg

Hat unter den SSRI die höchste Inzidenz von weichem Stuhl

Vilazodon

10 mg p.o. 1-mal/Tag für 7 Tage, dann auf 20 mg täglich erhöhen für 7 Tage

10–40 mg (titriert von 5–10 mg alle 7 Tage)

Kann das Blutungsrisiko erhöhen, wenn das Arzneimittel mit Aspirin, anderen NSAR oder anderen Medikamenten genommen wird, die die Gerinnung beeinflussen

Sollte nicht abrupt gestoppt werden; die Dosis muss schrittweise reduziert werden

Serotoninmodulatoren (5-HT2 -Blocker)

Verursachen Entzugssymptome bei abruptem Absetzen

Mirtazapin

15 mg 1-mal täglich

15–45 mg

Verursacht Gewichtszunahme und Sedierung

Hat weniger sexuelle Nebenwirkungen als SSRI und Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Trazodone

50 mg 3-mal/Tag

150–300 mg

Kann Priapismus und Sedierung verursachen

Kann orthostatische Hypotonie verursachen

Selektive Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Verursachen Entzugssymptome bei abruptem Absetzen

Desvenlafaxine

50 mg 1-mal täglich

50-–100 mg

Kann den Blutdruck oder HF erhöhen (Kontrolle des Blutdrucks vor Beginn der Medikamentengabe-und Überwachung des Blutdrucks und HF während Patienten das Medikament einnehmen)

Duloxetin

20 mg 2-mal tägl.

60–120 mg

Dosisabhängig mäßige Zunahme des systolischen und diastolischen Blutdrucks

Kann bei Männern leichten Harnverhalt verursachen

Weniger Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme

Levomilnacipran

20 mg 1-mal/Tag für 2 Tage, dann 40 mg 1-mal/Tag

40–120 mg (Dosis in Schritten von 40 mg/Tag in Intervallen von ≥ 2 Tage erhöhen; 120 mg/Tag nicht überschreiten)

Kann den Blutdruck oder HF erhöhen (Kontrolle des Blutdrucks vor Beginn der Medikamentengabe-und Überwachung des Blutdrucks und HF während Patienten das Medikament einnehmen)

Kann das Blutungsrisiko erhöhen wenn das Medikament mit Aspirin, andere NSAIDs oder Antikoagulanzien genommen wird

Kann Harnverhalt oder Retention beeinflussen (Vorsicht bei Patienten mit obstruktiven Erkrankungen der Harnwege; die Medikamentengabe muss gestoppt werden, wenn sich Symptome entwickeln)

Venlafaxin

25 mg 3-mal/Tag

37,5 mg einmal XR täglich

75–375 mg

72–225 mg XR

Dosisabhängig mäßige Zunahme des diastolischen Blutdrucks

Duale Wirkung der Noradrenalin- und 5-HT-Wiederaufnahme bei ca. 150 mg

Selten Erhöhung des systolischen Blutdrucks (nicht dosisabhängig)

Sollte beim Absetzen langsam ausgeschlichen werden

Weniger Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme

Vortioxetine

5–10 mg 1-mal täglich

10–20 mg

Kann das Blutungsrisiko erhöhen, wenn das Medikament mit Aspirin, anderen NSAR oder anderen Medikamenten eingenommen wird, die die Gerinnung oder Blutung beeinträchtigen.

Noradrenalin- Dopamin Wiederaufnahmehemmer

Bupropion

100 mg 2-mal/Tag

150 mg einmal SR täglich

150 mg einmal XL täglich

200–450 mg

Kontraindiziert bei Patienten mit Bulimie oder mit Anfallsneigung

Kann mit HCA interagieren, wodurch das Risiko für Krampfanfälle steigt

Kann dosisabhängig Kurzzeit-Gedächtnisverlust verursachen

Heterozyklika

Kontraindiziert bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, bestimmten Arrhythmien, Engwinkelglaukom, benigner Prostatahyperplasie oder Ösophagus-Hiatushernie

Kann orthostatische Hypotonie, die zu Stürzen und Frakturen führt, verursachen, die Wirkung von Alkohol verstärken und den Blutspiegel von Antipsychotika erhöhen

Verursachen Entzugssymptome bei abruptem Absetzen

In erheblicher Überdosierung potenziell letale Wirkung

Amitriptylin

50 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Verursacht Gewichtszunahme

Amoxapin

50 mg 2-mal/Tag

150–400 mg

Kann extrapyramidale Nebenwirkungen haben

Clomipramin

25 mg 1-mal täglich

100–250 mg

Senkt die Krampfschwelle in Dosen > 250 mg/Tag

Desipramin

25 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Doxepin

25 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Verursacht Gewichtszunahme

Imipramin

25 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Kann übermäßiges Schwitzen und Albträume verursachen

Maprotilin

75 mg 1-mal täglich

150–225 mg

Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen mit rascherer Dosissteigerung bei hohen Dosen

Nortriptylin

25 mg 1-mal täglich

50–150 mg

Effektiv innerhalb des therapeutischen Fensters

Protriptylin

5 mg 3-mal/Tag

15–60 mg

Lange Halbwertszeit (74 h)

Trimipramin

50 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Verursacht Gewichtszunahme

MAOH

Zentrales Serotoninsyndrom möglich bei Einnahme zusammen mit einem SSRI.

Hypertensive Krise möglich bei Einnahme zusammen mit anderen Antidepressiva, Sympathomimetika oder anderen selektiven Arzneimitteln oder bei Verzehr bestimmter Nahrungsmittel und Getränke

In erheblicher Überdosierung potenziell letale Wirkung

Isocarboxazid

10 mg 2-mal täglich

30–60 mg

Verursacht orthostatische Hypotonie

Phenelzin

15 mg 3-mal/Tag

45–90 mg

Verursacht orthostatische Hypotonie

Selegilin, transdermal

6 mg 1-mal täglich

12 mg

Kann Reaktionen an der Applikationsstelle und Schlaflosigkeit verursachen

Tranylcypromin

10 mg 2-mal täglich

30–60 mg

Verursacht orthostatische Hypotonie

Hat amphetaminartige stimulierende Wirkungen und ein mäßiges Missbrauchspotenzial

Melatonerges Antidepressivum

Agomelatine (5-HT2C Rezeptorantagonisten)

25 mg 1-mal/Tag vor dem Schlafengehen

25–50 mg

Sollte sofort gestoppt werden, wenn sich Symptome oder Anzeichen einer potenziellen Schädigung der Leber entwickeln, oder wenn sich die Serum-Transaminasen auf > 3-fache der normalen Obergrenze erhöhen

* Alle Medikamente werden oral gegeben, mit Ausnahme von transdermalem Selegilin.

Abbruch-Symptome sind Übelkeit, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, Schwindel, Angstzustände, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit und Müdigkeit.

CR = Freisetzung mit konstanter Geschwindigkeit; CYP450 = Cytochrom-P-450-System; HCA = heterozyklische Antidepressiva; HR= Herzfrequenz; 5-HT = 5-Hydroxytryptamin (Serotonin), MAOH = Monoaminoxidasehemmer; SR = Freisetzung mit abnehmender Geschwindigkeit; SSRIs = selektive Serotonin-WiederaufnahmehemmerXL = retardierte Freisetzung; XR = retardierte Freisetzung.

Bei Unwirksamkeit eines SSRI kann dieser durch einen anderen SSRI ersetzt werden, oder ein Antidepressivum aus einer anderen Klasse kann stattdessen benutzt werden. Tranylcypromin (20–30 mg p.o. 2-mal/Tag) ist bei refraktärer Depression nach aufeinanderfolgenden Therapieversuchen mit anderen Antidepressiva oft wirksam; es sollte von einem Arzt verabreicht werden, der Erfahrung mit dem Einsatz von MAOH hat. Die psychologische Unterstützung von Patienten und Angehörigen ist in therapierefraktären Fällen besonders wichtig.

Schlaflosigkeit ist eine häufige Nebenwirkung von SSRI und wird durch Dosisreduktion oder die zusätzliche Gabe von niedrigdosiertem Trazodon oder einem anderen sedierenden Antidepressivum behandelt. Anfängliche Übelkeit und weiche Stühle gehen üblicherweise rasch zurück, pochende Kopfschmerzen legen sich dagegen nicht immer, sodass dann ein Wechsel zu einer anderen Substanzklasse notwenig ist. Ein SSRI sollte abgesetzt werden, wenn er Agitiertheit verursacht. Bei nachlassender Libido, Impotenz oder Orgasmusstörungen während einer SSRI-Therapie können eine Dosisreduktion helfen oder der Wechsel zu einem Serotonin-Modulator oder ein Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer.

SSRI haben eine eher antriebssteigernde Wirkung und sollten morgens verabreicht werden. Wird die Gesamtdosis des heterozyklischen Antidepressivums vor dem Schlafengehen eingenommen, sind Sedativa meist überflüssig, die unerwünschten Wirkungen tagsüber werden minimiert, und die Adhärenz wird verbessert. Um eine übermäßige Stimulation zu vermeiden, werden MAOH in der Regel morgens und am frühen Nachmittag gegeben.

Mit einem therapeutischen Ansprechen auf die meisten Antidepressivaklassen ist üblicherweise innerhalb von 2–3 Wochen zu rechnen (manchmal bereits nach 4 Tagen oder erst nach 8 Wochen). Bei der ersten Episode einer leichten bis mittelschweren Depression sollte das Antidepressivum 6 Monate lang gegeben und dann über 2 Monate allmählich ausgeschlichen werden. Bei einer schweren Episode, einem Rückfall oder bei Suizidgefährdung wird die vollständig antidepressiv wirkende Dosis als Erhaltungdosis fortgesetzt.

Bei einer psychotischen Depression ist die Kombination eines Antidepressivums mit einem Antipsychotikum effektiver als jedes einzeln anewendet. Patienten, die sich von einer psychotischen Depression erholt haben, besitzen ein höheres Risiko für einen Rückfall als diejenigen, eine nicht- psychotischen Depressionen hatten, daher ist eine prophylaktische Behandlung besonders wichtig.

Zur Vermeidung von Rezidiven ist i. Allg. eine durchgehende Behandlung mit Antidepressiva über 6–12 Monate (bei > 50-jährigen Patienten bis zu 2 Jahre) erforderlich.

Die meisten Antidepressiva, insbesondere SSRI, sollten ausgeschlichen und nicht abrupt abgesetzt werden (durch Dosisreduktion um ca. 25% pro Woche); abruptes Absetzen von SSRI kann ein sog. Absetzsyndrom (Übelkeit, Frösteln, Muskelschmerzen, Schwindel, Angst, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Müdigkeit) hervorrufen. Wahrscheinlichkeit und Schwere des Entzugs variieren invers mit der Halbwertszeit des SSRI.

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