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Bronchialkarzinom

(Lungenkrebs)

Von

Robert L. Keith

, MD, Division of Pulmonary Sciences and Critial Care Medicine, Department of Medicine, Eastern Colorado VA Healthcare System, University of Colorado

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Ein Bronchialkarzinom ist die häufigste Ursache von Krebs-Todesfälle weltweit. Etwa 85% aller Fälle stehen mit dem Rauchen von Zigaretten in Zusammenhang. Zu den Symptomen können Husten, Engegefühl in der Brust oder Schmerzen, Gewichtsverlust und, weniger häufig, Hämoptysen gehören. Viele Patienten stellen sich jedoch mit Metastasen ohne klinische Symptome vor. Die Diagnose wird typischerweise aufgrund von Röntgenthorax oder CT gestellt und mit einer Biopsie gesichert. In Abhängigkeit vom Krankheitsstadium umfasst die Behandlung einen chirurgischen Eingriff, Chemotherapie, Strahlentherapie oder eine Kombination. In den vergangenen Jahrzehnten war die Prognose für einen Patienten mit Lungenkrebs schlecht und nur 15% der Patienten überlebten > 5 Jahre vom Diagnosezeitpunkt. Bei Patienten mit Stadium IV (metastasierender) Erkrankung war die 5-Jahres-Überlebensrate < 1%. Allerdings haben sich die Aussichten verbessert, da bestimmte Mutationen, auf die eine Behandlung abzielen kann, identifiziert worden sind.

Epidemiologie

Im Jahr 2014 wurden in den USA schätzungsweise 224.210 neue Fälle von Lungenkrebs diagnostiziert, während 159.260 Menschen an der Krankheit starben. Die Inzidenz von Lungenkrebs bei Männern war in den letzten 2 Jahrzehnten rückläufig und bei Frauen flachte sie ab und bekam einen leichten Rückgang.

Ätiologie

Die wichtigste Ursache von Lungenkrebs und für etwa 85% der Fälle verantwortlich, ist

  • Zigarettenrauchen

Das Krebsrisiko unterscheidet sich in Abhängigkeit von Alter, Rauchintensität und Rauchdauer.

Das Lungenkrebsrisiko nimmt bei kombinierter Exposition zu Giftstoffen und Zigarettenrauchen zu. Zu den anderen bestätigten oder möglichen Risikofaktoren zählen Luftverschmutzung, Marihuana rauchen, Exposition gegenüber Zigarrenrauch und passiver Zigarettenrauch und Exposition gegenüber Karzinogenen (z. B. Asbest, Strahlung, Radon, Arsen, Chromate, Nickel, Chlormethylethern, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Senfgas, Koks- Ofen-Emissionen, primitives Kochen, Heizhütten). Das mit elektronischen Nikotinabgabesystemen (z. B. E-Zigaretten) verbundene Lungenkrebsrisiko muss noch ermittelt werden.

Das Krebsrisiko sinkt nach Raucherentwöhnung, kehrt aber nie auf seinen Ausgangswert zurück. Etwa 15–20% der Menschen, die Lungenkrebs entwickeln, haben nie oder minimal geraucht.

Ob und wie viel Exposition gegenüber Haushalt-Radon das Risiko von Lungenkrebs erhöht, ist umstritten.

Es wird auch vermutet, dass COPD, Alpha-1-Antitryptsin-Mangel und Lungenfibrose die Lungenkrebsanfälligkeit erhöhen können. Menschen, deren Lungen durch andere Lungenerkrankungen (z. B. Tuberkulose) vernarbt sind, haben möglicherweise ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko. Außerdem können aktive Raucher, die Beta-Carotin-Präparate einnehmen, ein erhöhtes Risiko besitzen, an Lungenkrebs zu erkranken.

Genetische Faktoren

Die Epithelzellen des Respirationstraktes benötigen eine Langzeitexposition mit krebsfördernden Stoffen und Akkumulation vieler genetischer Mutationen, bevor sie neoplastisch werden (ein Effekt, der als Feldkarzinogenese bezeichnet wird).

Bei einigen Patienten mit Lungenkrebs verursachen sekundäre oder zusätzliche Mutationen in Genen, die das Zellwachstum stimulieren (K-ras, MYC), Anomalien bei der Signalisierung von Wachstumsfaktorrezeptoren (EGFR, HER2/neu) und hemmen die Apoptose und können zur unkontrollierten Vermehrung von anormalen cells beitragen. Außerdem können Mutationen, die Tumorsuppressorgene inhibieren (z. B. p53, APC), zu Krebs führen. Zu den anderen Mutationen, die verantwortlich sein können, gehören EML-4-ALK-Translokation und Mutationen in ROS-1, BRAF und PI3KCA. Gene wie diese, die in erster Linie für Lungenkrebs verantwortlich sind, werden als onkogene Treiber-Mutationen bezeichnet. Obwohl onkogene Treiber-Mutationen Lungenkrebs bei Rauchern verursachen oder dazu beitragen können, sind diese Mutationen besonders häufig eine Ursache für Lungenkrebs bei Nichtrauchern. In 2014er Analyse fand das Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC) Treiber-Mutationen in 64% von 733 Lungenkrebsfällen bei Rauchern und Nichtrauchern (25% K-ras-Mutationen, 17% EGFR-Mutationen, 8% EML-4-ALK und 2% BRAF-Mutationen [1])). Weitere Mutationen werden berichtet, und es werden neue Therapien zur Behandlung onkogener Treiber-Mutationen entwickelt.

Hinweis zur Ätiologie

  • 1. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 311 (19):1998–2006, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.3741.

Klassifikation

Lungenkrebs wird in 2 Hauptkategorien eingeteilt:

  • Kleinzelliger Lungenkrebs (SCLC), etwa 15% der Fälle

  • Nicht-kleinzelliger Lungenkrebs (NSCLC), etwa 85% der Fälle

SCLC ist extrem aggressiv und tritt fast immer bei Rauchern auf. Es wächst sehr schnell und etwa 80% der Patienten haben zum Diagnosezeitpunkt Metastasen.

Das klinische Verhalten von NSCLC variiert stärker und hängt vom histologischen Typ ab, aber etwa 40% der Patienten haben zum Diagnosezeitpunkt Metastasen außerhalb der Brust. Onkogene Treiber-Mutationen sind in erster Linie im Adenokarzinom identifiziert worden, obwohl Versuche unternommen werden, ähnliche Mutationen in Plattenepithelkarzinomen zu identifizieren.

Weitere Merkmale der 2 Kategorien (z. B. Lage, Risiken, Behandlung, Komplikationen) variieren ebenfalls (siehe Tabelle: Merkmale von Lungenkrebs).

Tabelle
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Merkmale von Lungenkrebs

Eigenschaft

Kleinzellig

Nicht-kleinzellig

Adenokarzinom

Plattenepithelkarzinom

Großzellig

% der Lungenkrebsfälle

13–15%

35–40%

25–30%

10–15%

Lokation

Tela submucosa der Luftwege, perihiläre Masse

Periphere Knötchen oder Masse

Zentral, endobronchial

Periphere Knötchen oder Masse

Risikofaktoren

Rauchen

Rauchen (bei 80–85% der Patienten; 15–20% noch nie oder nur minimal geraucht), Raucher und besonders Nichtraucher haben häufig onkogene Treiber-Mutationen

Umwelt- und berufliche Expositionen (hauptsächlich durch Radon, Asbest, Strahlung, passiven Tabakrauch, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Arsen, Chromate oder Nickel)

Behandlung

Etoposid plus Cisplatin oder Carboplatin

Manchmal Irinotecan oder Topotecan anstatt Etoposid bei Erkrankung in extensivem Stadium

Gleichzeitige Strahlentherapie bei Erkrankung in begrenztem Stadium

Keine Rolle für chirurgischen Eingriff

Stadium I und II: Chirurgischer Eingriff mit oder ohne unterstützende Chemotherapie

Stadium IIIA: Die Wahl der Therapie hängt vom Ausmaß und der Lokalisation der Erkrankung ab und kann Folgendes umfassen: Operation mit einer adjuvanten Therapie (Chemotherapie und/oder Strahlentherapie); neoadjuvante Therapie (Chemotherapie und/oder Strahlentherapie), gefolgt von einer Operation, wenn eine Reaktion vorliegt; Chemotherapie plus Strahlentherapie ohne Operation. Zu diesen Therapien kann eine Immuntherapie hinzugefügt werden

Stadium IIIB: Strahlentherapie und/oder Chemotherapie; Immuntherapie kann hinzugefügt werden.

Stadium IV: Systemisch gezielte Therapie, Chemotherapie oder Immuntherapie - jeweils mit oder ohne palliativem Strahlenschutz.

Komplikationen

SVC-Syndrom

Paraneoplastisches Syndrom

Hämoptysen, Obstruktion der Atemwege, Pneumonie, pleuritischer Einbezug mit Schmerzen, Pleuraerguss, SVC-Syndrom, Pancoast-Tumor (verursacht Schulter- oder Armschmerzen), Heiserkeit aufgrund Kehlkopfnerv-Beteiligung, neurologische Symptome durch Hirnmetastasen, pathologische Frakturen durch Knochenmetastasen, Gelbsucht aufgrund von Lebermetastasen

5 Jahre Überleben bei Behandlung

Begrenzt: 20%

Umfangreich: <1%

Stadium I: 60–70%

Stadium II: 39–55%

Stadium III: 5–25%

Stadium IV: <1%

SVC = Vena cava superior.

Symptome und Beschwerden

Etwa 25% der Lungenkrebsfälle verlaufen asymptomatisch und werden zufällig in Röntgenthoraxaufnahmen entdeckt. Die Symptome und Beschwerden können aus dem lokalen Tumorwachstum, regionaler Ausbreitung und distaler Metastasierung resultieren. Paraneoplastische Syndrome und Allgemeinsymptome können in jedem Krankheitsstadium auftreten. Obwohl die Symptome für die Einstufung oder Histologie des Tumors nicht spezifisch sind, sind bestimmte Komplikationen bei bestimmten Typen wahrscheinlicher (siehe Tabelle: Merkmale von Lungenkrebs).

Lokaler Tumor

Der lokale Tumor verursacht Husten und seltener Dyspnoe durch Obstruktion der Atemwege, postobstruktive Atelektase oder Pneumonie und parenchymalen Abbau aufgrund der lymphogenen Ausbreitung. Fieber kann bei postobstruktiver Pneumonie auftreten. Bis zur Hälfte der Patienten berichten über dumpfe oder lokalisierte Thoraxschmerzen. Hämoptysen sind seltener und der Blutverlust ist minimal, außer in dem seltenen Fall, in denen der Tumor eine große Arterie arrodiert, was zu massiver Hämoptoe und häufig Tod durch Asphyxie und Verblutung führt.

Regionales Wachstum

Regionales Tumorwachstum kann zu pleuritischen Brustschmerzen oder Dyspnoe durch die Entstehung eines Pleuraergusses, Heiserkeit durch Infiltration des N. recurrens sowie Dyspnoe und Hypoxie durch Zwerchfelllähmung durch Beteiligung des N. phrenicus führen.

Vena-cava-superior-(SVC)-Syndrom resultiert aus der Kompression oder Invasion der SVC und kann Kopfschmerzen oder ein Gefühl von Kopfgefülltheit, Schwellung des Gesichts oder der oberen Extremitäten, Atemnot bei Rückenlage, erweiterte Venen im Hals, Gesicht und Oberkörper, und Gesichts- und Rumpf-Flushing (Plethora) verursachen.

Ein Pancoast-Syndrom tritt auf, wenn apikale Tumoren, normalerweise NSCLC (Pancoast-Tumor), den Plexus brachialis, Pleura oder Rippen infiltrieren und Schmerzen in Schulter und oberen Extremitäten sowie Schwäche oder Atrophie der ipsilateralen Hand verursachen. Zum Pancoast-Syndrom kann auch das Horner-Syndrom gehören.

Ein Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Anhidrose) entsteht bei Beteiligung des paravertebralen Sympatikusstrangs oder des zervikalen Ganglion stellatum.

Ein Tumorwachstum ins Perikard kann asymptomatisch sein oder zu einer konstriktiven Perikarditis oder Perikardtamponade führen. In seltenen Fällen verursacht eine Kompression des Ösophagus durch den Tumor Schluckbeschwerden.

Metastasen

Metastasen führen im Laufe der Zeit zu Symptomen, die je nach Lokalisation variieren. Metastasen können sich ausbreiten zum

  • Leber, verursachen Schmerzen, Übelkeit, Übersättigung und schließlich Leberinsuffizienz.

  • Hirn, verursachen Verhaltensveränderungen, Verwirrtheit, Aphasie, -, Paresen oder Plegien, Übelkeit und Erbrechen und schließlich Koma und Tod.

  • Knochen, verursachen starke Schmerzen und pathologische Frakturen

  • Nebennieren, verursachen selten Nebennierenrindeninsuffizienz

Paraneoplastische Syndrome

Als paraneoplastische Syndrome werden Symptome bezeichnet, die an Stellen auftreten, die vom Tumor oder seine Metastasen entfernt liegen. Häufige paraneoplastische Syndrome bei Patienten mit Lungenkrebs sind

Andere neurologische Syndrome umfassen Neuropathien, Enzephalopathien, Enzephalitiden, Myelopathien und Erkrankungen des Kleinhirns. Pathomechanismen der neuromuskulären Syndrome umfassen die Tumorexpression von Autoantigenen mit der Produktion von Autoantikörpern, aber die Ursache der meisten anderen Syndromen ist unbekannt.

Diagnose

  • Röntgenthorax

  • CT oder kombinierter PET-CT

  • Cytopathologie-Prüfung der Pleuraflüssigkeit oder des Sputum

  • Üblicherweise Bronchoskopie-geführte Biopsie und Stanzbiopsie

  • Manchmal Biopsie an offener Lunge

Bildgebende Verfahren

Das erste bildgebende Verfahren ist oft eine Röntgenthoraxaufnahme. Es können sich klar definierte pathologische Befunde zeigen: z. B. solitäre oder multifokale Tumoren oder ein solitärer pulmonaler Rundherd , ein vergrößerter Hilus, ein verbreitertes Mediastinum, tracheobronchiale Verengungen, Atelektasen, persistierende parenchymale Infiltrate, Kavernen oder unerklärliche Pleuraverdickungen oder -ergüsse. Diese Befunde sind suggestiv, jedoch nicht diagnostisch für einen Lungenkrebs und erfordern weiterführende CT-Scans oder kombinierte PET-CT und eine zytopathologische Diagnosesicherung.

Im CTzeigen sich viele typische anatomische Veränderungen und Befunde, die sehr auf die Diagnose hindeuten können. Das CT kann auch bei einer Feinnadelbiopsie zugänglicher Läsionen dienen und ist beim Staging hilfreich. Wenn eine Läsion, die auf einem normalen Röntgenbild gefunden wird, mit hoher Wahrscheinlichkeit Lungenkrebs ist, ist PET-CT m Diese Studie kombiniert die anatomische Bildgebung des CT mit der funktionellen Bildgebung des PET. Die PET-Bilder können dabei helfen, entzündliche und maligne Prozesse voneinander zu unterscheiden.

Zytologie

Die Methode, die genutzt wird, um Zellen oder Gewebe zur Diagnosesicherung zu erhalten, ist abhängig von der Erreichbarkeit des Gewebes und der Lokalisation der Läsionen. Eine Zytologie aus Sputum oder Pleuraflüssigkeit ist die am wenigsten invasive Methode. Bei Patienten mit produktivem Husten können nach dem Aufwachen gewonnene Sputumproben maligne Zellen in großen Mengen enthalten, jedoch ist die Trefferquote dieser Untersuchung insgesamt < 50%. Pleura-Flüssigkeit ist eine weitere geeignete Quelle für Zellen; ein maligner Erguss ist ein schlechtes prognostisches Zeichen und deutet auf eine Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium hin.

Im Allgemeinen können falsch-negative zytologische Ergebnisse minimiert werden, indem große Mengen an Sputum oder Pleuraflüssigkeit möglichst früh am Morgen gewonnen und die Proben sofort ins Labor gesandt werden, um Verzögerungen in der Weiterverarbeitung zu vermeiden, da solche Verzögerungen zum Untergang von Zellen führen. Molekulare (genetische) Studien können mit in Paraffin eingebetteten Tumorzellenkügelchen aus der Pleuraflüssigkeit durchgeführt werden, wenn die Flüssigkeit abzentrifugiert und das Zellkügechen rechtzeitig präserviert wird.

Verfahren

Eine perkutane Biopsie ist die am wenigsten invasive Methode. Sie ist für Metastasen (z. B. supraklavikuläre oder andere periphere Lymphknoten, Pleura, Leber, Nebennieren) nützlicher als für Lungenläsionen. Zu den Risiken gehören eine 20–25%ige Pneumothorax-Wahrscheinlichkeit (vor allem bei Patienten mit signifikantem Emphysem) und das Risiko, eine falsch-negatives Ergebnis zu erhalten.

Eine Bronchoskopie ist die am häufigsten bei der Diagnose von Lungenkrebs eingesetzte Untersuchungsmethode. Theoretisch ist die Methode der Wahl zur Gewebegewinnung die am wenigsten invasive. Praktisch wird eine Bronchoskopie jedoch häufig zusätzlich oder anstelle von weniger invasiven Methoden eingesetzt, da die diagnostische Treffsicherheit größer ist und eine Bronchoskopie für das Staging wichtig ist. Eine Kombination von Spülung, Bürsten und Biopsien sichtbarer endobronchialer Läsionen und von paratrachealen, subcarinalen, mediastinalen und hilären Lymphknoten erbringt oft eine gewebliche Diagnose. Fortschritte bei den Techniken zur Führung des Bronchoskops haben den diagnostischen Ertrag und die Genauigkeit der Erfassung peripherer Läsionen erhöht. Die endobronchiale ultraschallgeführte Biopsie (EBUS) kann während der Bronchoskopie durchgeführt werden und hat eine ausgezeichnete Ausbeute. EBUS ist derzeit die bevorzugte Methode zur Inszenierung des Mediastinums, außer in Fällen, in denen die Lymphknoten aus anatomischen Gründen nicht untersucht werden können.

DieMediastinoskopieist der Standard-Test zur Evaluation der mediastinalen Lymphknoten, ist allerdings ein Verfahren mit höherem Risiko, das in der Regel vor der Thoraxchirurgie verwendet wird, um das Vorhandensein eines Tumors in den vergrößerten mediastinalen Lymphknoten zu bestätigen oder auszuschließen.

Eine offene Lungenbiopsie mittels offener Thorakotomie oder videoassistierter Operation ist indiziert, wenn die weniger invasiven Methoden bei Patienten, deren klinische und radiologische Befunde vermuten lassen, dass der Tumor resezierbar ist, keine Diagnose erlauben.

Eine Kernbiopsie ist einer Feinnadelbiopsie vorzuziehen, da diese zu wenig Gewebe für genaue genetische Untersuchungen entnimmt.

Screening-Verfahren

Es wird angenommen, dass die Früherkennung von Lungenkrebs Patienten mit frühen Krankheiten zugute kommt, insbesondere Patienten mit frühem NSCLC, die mit chirurgischer Resektion behandelt werden können, und wird nun in Hochrisikopopopopulationen empfohlen. Eine große Studie (1) hat gezeigt, dass das jährliche Screening mit Hilfe der niedrigdosierten helikalen CT (LDCT) im Vergleich zum Screening mit Thoraxröntgen eine Abnahme der Todesfälle durch Lungenkrebs um 20% zur Folge hatte. Die Studie definierte die Hochrisikopopulation als ehemalige oder aktive Raucher (hauptsächlich im Alter von 55 bis 74 Jahren) mit mindestens 30 "Packungsjahren" Zigarettenrauchen und, wenn ehemalige Raucher aufgehört haben, innerhalb der letzten 15 Jahre). Allerdings kann ein LDCT-Screening bei Patienten ohne hohes Risiko unangemessen sein.

Auch die USA Die Preventive Services Task Force (USPSTF) empfiehlt (2), wegen des "moderaten Nettogewinns", ein jährliches LDCT-Screening von asymptomatischen Rauchern im Alter von 55 bis 80 Jahren mit einer ≥ 30-jährigen Geschichte, die derzeit rauchen oder vor weniger als 15 Jahren aufgehört haben. Gemeinsame Entscheidungsfindungsgespräche zwischen einem Anbieter und dem Patienten sollten vor dem Screening stattfinden. Ein Screening sollte die Patienten ausschließen, die von der Früherkennung nicht profitieren würden, wie diejenigen, die eine Behandlung verweigern würden oder nicht in der Lage sind, eine Behandlung abzuschließen aufgrund schwerer anderer medizinischer Umstände. Darüber hinaus wird empfohlen, dass ein LDCT-Screening bei Einrichtungen mit nachgewiesener LDCT-Kenntniss und Einhaltung der etablierten Protokolle für Follow-up-Diagnose und Behandlung erfolgt.

In der Zukunft könnte das Lungekrebs-Screening eine Kombination aus molekularer Analyse für genetische Marker (z. B. K-ras, p53, EGFR), Sputumzytometrie und dem Nachweis krebsbedingter flüchtiger organischer Bestandteile (z. B. Alkane, Benzen) in der Ausatemluft umfassen.

Hinweis zur Diagnose

Staging

SCLC hat 2 Stufen:

  • Begrenzt

  • Umfangreich

Bei einem SCLC im begrenzen Stadium ist der Krebs auf einen Hemithorax (einschl. ipsilateraler Lymphknoten) begrenzt, der innerhalb eines tolerablen therapeutischen Bestrahlungsfeldes umfasst werden kann, sofern kein Pleura- oder Perikarderguss vorliegt.

Eine Erkrankung im umfangreichen Stadium bezieht sich auf einen Krebs außerhalb eines einzelnen Hemithorax oder maligne Zellen, die in der Pleura- oder Perikarderguss aufgefunden werden. Weniger als ein Drittel der SCLC-Patienten stellt sich mit der Krankheit im begrenzten Stadium vor. Die übrigen haben häufig ausgedehnte Fernmetastasen.

NSCLC hat 4 Stufen, I bis IV (im TNM-System). TNM-Staging basiert auf Tumorgröße, Tumor- und Lymphknotenlokalisation und dem Vorhandensein oder Fehlen von Fernmetastasen ( siehe Tabelle: New International Staging System für Lungenkrebs).

Tests zur ersten Bewertung und Staging

Alle Lungenkrebspatienten benötigen eine Bildgebung, um festzustellen, ob sich die Krankheit ausgebreitet hat. Verschiedene Testkombinationen können angewandt werden. Einige Tests werden routinemäßig durchgeführt und andere werden abhängig davon, ob die Ergebnisse die Behandlungsentscheidung beeinflussen würden, eingesetzt.

  • PET oder integriertes PET-CT

  • CT von Hals bis zum Becken und Knochen-Scan (vorgenommen, wenn PET-CT nicht verfügbar ist)

  • MRT der Brust (für Tumore nahe der Herzspitze oder Membran, um die Gefäßversorgung zu bewerten)

  • Biopsie verdächtiger Knötchen (wenn PET unbestimmt ist)

  • Kopf-CT oder Hirn-MRT

Wenn ein PET-CT nicht verfügbar ist, ist ein Dünnschicht-High-Resolution-CT (HRCT) vom Hals bis zum oberen Abdomen (zum Nachweis zervikaler, supraklavikulärer, hepatischer und Nebennierenmetastasen) einer der ersten Staging-Tests bei SCLC und NSCLC. Dennoch können im CT häufig postinflammatorische Veränderungen nicht von malignen intrathorakalen Lymphknotenvergrößerungen oder benigne von malignen Läsionen in der Leber und den Nebennieren (Unterscheidungen, die das Stadium definieren) unterschieden werden. Deshalb werden häufig weitere Tests durchgeführt, wenn in diesen Regionen Anomalien vorliegen.

PET ist eine relativ genaue, nicht-invasive Untersuchungsmethode, mit der maligne mediastinale Lymphknoten und andere Fernmetastasen (metabolisches Staging) identifiziert werden können. Ein integriertes PET-CT, bei dem PET- und CT-Bilder in einem Gerät mittels Scanner zu einem einzigen Bild zusammengeführt werden, ist zum Staging eines NSCLC genauer als CT oder PET allein oder der visuelle Vergleich der 2 Untersuchungen. Die Verwendung von PET und integriertem PET-CT wird durch Kosten, Verfügbarkeit und Spezifität (d. h. der Test ist sehr sensitiv und hat einen ausgezeichneten negativen prädiktiven Wert, aber der positive prädiktive Wert ist nicht so hoch) eingeschränkt.

Wenn die PET-Ergebnisse unbestimmt sind, können Bronchoskopie (Anm. d. Red.: oder seltener auch mittels TBNA, US-FNA, EBUS-FNA), Mediastinoskopie oder videoassistierte Thorakoskopie für eine Biopsie verdächtiger mediastinaler Lymphknoten eingesetzt werden. Ohne PET müssen Läsionen in Leber oder Nebennieren per Nadelbiopsie untersucht werden.

Die MRT der Brust ist etwas genauer als die hochpräzise HRCT zur Inszenierung apikaler (Pancoast) Tumore und zwerchfellnaher Krebserkrankungen (z.B. Mesotheliom) und ermöglicht eine Bewertung der die Tumore umgebenden Gefäßstruktur.

Blutuntersuchungen werden in der Regel durchgeführt. Wenn sie erhöht sind, deuten Kalzium- und alkalische Phosphatase-Spiegel mögliche Knochenmetastasen an. Weitere Blutuntersuchungen, wie ein vollständiges Blutbild, Albumin-Spiegel im Serum, AST, ALT, Gesamt-Bilirubin, Elektrolyte und Kreatinin-Spiegel, spielen beim Staging keine Rolle, liefern aber wichtige prognostische Informationen über die Fähigkeit der Patienten, die Behandlung zu vertragen, und können das Vorhandensein paraneoplastischer Syndrome zeigen.

Nach der Diagnose sollten alle Patienten mit Lungenkrebs einer Bildgebung des Gehirns unterzogen werden, wobei ein MRT dem CT vorgezogen wird. Die Bildgebung des Gehirns ist besonders bei Patienten mit Kopfschmerzen oder neurologischen Anomalien notwendig.

Bei Patienten mit Knochenschmerzen oder erhöhtem Kalzium oder alkalischem Phosphatase-Level i. S. sollte ein PET-CT oder eine Knochenszintigraphie, sofern kein PET-CT verfügbar ist, durchgeführt werden.

Tabelle
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New International Staging System für Lungenkrebs

Kategorie

Beschreibung

Primärtumor (T)

Tis

Karzinom in situ

T1

Tumor 3 cm ohne Invasion, die näher ist als die lobaren Bronchien

T1a

Tumor 2 cm

T1b

Tumor > 2, jedoch 3 cm

T2

Tumor > 3 cm, aber 7 cm oder mit einer der folgenden Eigenschaften:

  • Umfasst den Hauptbronchus 2 cm entfernt von der Carina

  • Dringt in die viszerale Pleura ein

  • Assoziiert mit Atelektase oder obstruktiver Pneumonie, die sich in die Hilus-Region erstreckt, aber nicht die ganze Lunge betrifft

T2a

Tumor > 3, jedoch 5 cm

T2b

Tumor > 5, jedoch 7 cm

T3

Tumor >7 cm oder mit einer der folgenden Eigenschaften:

  • Dringt ein in Brustwand, Zwerchfell, N. phrenicus, mediastinale Pleura, parietalen Herzbeutel oder Hauptbronchus < 2 cm entfernt von der Carina, aber nicht in die Carina

  • Atelektase oder obstruktive Pneumonitis der gesamten Lunge

  • Separate Tumorknötchen im selben Lappen

T4

Tumor jeglicher Größe mit einer der folgenden Eigenschaften:

  • Dringt in Mediastinum, Herz, große Gefäße, Luftröhre, Nervus laryngeus recurrens, Speiseröhre, Wirbelkörper oder Carina ein

  • 1 Satelliten-Tumore in einem anderen ipsilateralen Lappen

Regionale Lymphknoten (N)

N0

Keine regionale Lymphknotenmetastasen

N1

Metastasen im ipsilateralen peribronchialen oder ipsilateralen hilaren Lymphknoten oder beides und in den intrapulmonale Knoten, einschließlich derjenigen durch direkte Erweiterung des Primärtumors

N2

Metastasen im ipsilateralen mediastinalen oder subkarinalen Lymphknoten oder beides

N3

Metastasen im kontralateralen mediastinalen, kontralateralen hilaren, ipsilateralen oder kontralateralen ungleichseitigen oder supraklavikulären Lymphknoten oder eine Kombination

Fernmetastasen (M)

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen

M1a

Tumor mit einer der folgenden Eigenschaften:

  • 1 Tumorknötchen in der kontralateralen Lunge

  • Pleuraknötchen

  • Maligner Pleura- oder Perikarderguss

M1b

Fernmetastasen (extrathorakal)

Stadiumsgruppierungen

  • Stadium 0: Tis N0 M0

  • Stadium IA: T1a–T1b N0 M0

  • Stadium IB: T2a N0 M0

  • Stadium IIA: T1–T2a N1 M0 oder T2b N0 M0

  • Stadium IIB: T2b N1 M0 oder T3 N0 M0

  • Stufe IIIA: T1a-T2b N2 M0 oder T3 N1-N2 M0 oder T4 N0-N1 M0

  • Stadium IIIB: T1a–T3 N3 M0 oder T4 N2–N3 M0

  • Stadium IV: T (jegliches) N (jegliches) M1a-M1b

Entnommen aus Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. Auflage. New York, Springer, 2010.

Prognose

Bei SCL bleibt die allgemeine Prognose schlecht. Die mittlere Überlebenszeit bei SCLC im beschränkten Stadium beträgt 20 Monate bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von 20%. Patienten mit SCLC im umfangreichen Stadium schneiden mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von < 1% besonders schlecht ab.

Bei NSCLC variiert die 5-Jahres-Überlebensrate nach Stadium von 60–70% für Patienten in Stadium I bis < 1% für Patienten mit Stadium-IV-Erkrankung. Im Durchschnitt überleben unbehandelte Patienten mit metastatischer SCLC 6 Monate, während die mittlere Überlebensdauer mit Behandlung ca. 9 Monate beträgt. In letzter Zeit hat sich die Überlebensrate bei NSCLC sowohl im frühen als auch im späten Stadium verbessert. Befunde zeigen, dass sich die Überlebensdauer im frühen Stadium der Erkrankung (Stadium IB–IIIB) verbessert, wenn nach chirurgischer Resektion eine Platin-basierte Chemotherapie durchgeführt wird. Darüber hinaus haben zielgerichtete Behandlungen bei Patienten mit Stadium-IV-Erkrankung die Überlebensdauer verbessert, vor allem bei Patienten mit EGFR-Mutation, EML-4-ALKund ROS-1 -Translokation. Die Gesamtüberlebensrate von 5 Jahren beträgt 17%.

Behandlung

  • Chirurgischer Eingriff (je nach Zelltyp und Staging)

  • Chemotherapie

  • Strahlentherapie

  • Immuntherapie

Die Behandlung von Lungenkrebs variiert je nach Zelltyp und Stadium der Erkrankung. Viele Patientenfaktoren, die nicht mit dem Tumor zusammenhängen, beeinflussen die Wahl der Behandlung. Schlechte kardiopulmonale Reserve, Unterernährung, Hinfälligkeit oder schlechte körperliche Leistungsfähigkeit (bewertet durch z. B. Karnofsky Performance Status [KPS], oder Eastern Cooperative Oncology Group performance status [ECOGPS]), Komorbiditäten einschl. Zytopenien und psychiatrischer Erkrankungen oder Bewusstseinsstörungen können die Entscheidung zur palliativen, kurativen oder – selbst wenn eine Heilung mit einer aggressiver Behandlung möglich wäre – Nichtbehandlung allesamt beeinflussen.

Eine Strahlentherapie birgt das Risiko einer Strahlenpneumonitis, wenn große Anteile der Lunge über Zeit mit hohen Strahlendosen exponiert werden. Eine Strahlenpneumonitis kann bis zu 3 Monate nach Ende der Behandlung auftreten. Husten, Dyspnoe, leichtes Fieber oder pleuritische Brustschmerzen können ebenso auf die Erkrankung hinweisen, genau wie Rasselgeräusche oder Pleurareiben, die bei einer Brustauskultation aufgefunden werden. Der Röntgenthorax kann unspezifische Befunde haben und ein CT kann ein unspezifisches Infiltrat ohne offensichtliche Raumforderungen zeigen. Die Diagnose ist häufig eine Ausschlussdiagnose. Eine Strahlenpneumonitis kann mit einem Kortikosteroid-Taper über mehrere Wochen und mit Bronchodilatatoren zur Symptomlinderung behandelt werden.

Radiofrequenz-Ablation, bei der hochfrequenter elektrischer Strom verwendet wird, um Tumorzellen zu zerstören, ist eine Technik, die manchmal bei Patienten angewandt werden kann, die kleine Tumore im frühen Stadium oder kleine Tumore, die in einer zuvor unbestrahlten Brust rezidiviert sind, haben. Dieser Vorgang kann mehr Lungenfunktionen bewahren als eine offene Operation und bei Patienten, die keine Kandidaten für eine offene Operation sind, angemessen sein, weil er weniger invasiv ist.

Immuntherapie nutzt das körpereigene Immunsystem zur Beseitigung des Krebses und wird zur Behandlung von nichtkleinzelligem Lungenkrebs im fortgeschrittenen Stadium (IV) verwendet, wenn eine hohe PD-1- oder PDL-1-Expression vorliegt (siehe Tabelle: Einige zielgerichtete Therapeutika für nicht kleinzelliges Lungenkrebs).

SCLC

Das SCLC spricht typischerweise in allen Stadien initial gut auf eine Therapie an, Remissionen sind jedoch meist nur kurzfristig. Eine Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie wird je nach Stadium der Erkrankung eingesetzt. Bei vielen Patienten verlängert eine Chemotherapie die Überlebensdauer und verbessert die Lebensqualität genug, um ihren Einsatz zu rechtfertigen. Chirurgische Maßnahmen spielen im Allgemeinen bei der Behandlung des SCLC keine Rolle, obwohl sie bei den wenigen Patienten mit einem kleinen lokal begrenzten Tumor ohne Metastasen (wie ein solitärer Lungenrundherd), die einer chirurgischen Resektion unterzogen wurden, bevor der Tumor als SCLC identifiziert wurde, kurativ sein können.

Eine Chemotherapie mit Etoposid und einer Platinverbindung (entweder Cisplatin oder Carboplatin) werde häufig eingesetzt, wie auch weitere Substanzen wie Irinotecan, Topotecan, Vincaalkaloide (Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin), Alkylanzie-Agenten (Cyclophosphamid, Ifosfamid), Doxorubicin, Taxanen (Docetaxel, Paclitaxel) und Gemcitabin.

In einem begrenzten Krankheitsstadium, wenn die Erkrankung auf einen Hemithorax eingeschränkt ist, verbessert eine Strahlentherapie die klinischen Ergebnisse weiter. Solch eine Reaktion auf Bestrahlung war die Grundlage für die Definition des eingeschränkten Stadiums der Erkrankung. In einigen Fällen wird auch eine prophylaktische Bestrahlung des Kopfes zur Verhinderung von Hirnmetastasen empfohlen. Mikrometastasen kommen bei SCLC häufig vor und Chemotherapie hat eine geringere Fähigkeit, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden.

Bei der Erkrankung im umfangreichen Stadium basiert die Behandlung eher auf Chemotherapie als auf Strahlentherapie, obwohl Strahlentherapie oft als palliative Behandlung von Metastasen in den Knochen oder im Gehirn eingesetzt wird. Bei Patienten mit einer ausgezeichneten Reaktion auf die Chemotherapie wird manchmal wie bei SCLC des begrenzten Stadiums eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirns eingesetzt, um das Wachstum von SCLC im Gehirn zu verhindern. Bei wenigen, ausgewählten Patienten, die eine nahezu vollständige Reaktion auf Chemotherapie zeigen, scheint die Thorax-Strahlentherapie manchmal die Krankheitskontrolle zu verbessern. Es ist unklar, ob ein Austausch von Etoposid durch Topoisomerase-Inhibitoren (Irinotecan oder Topotecan) das Überleben verbessert. Diese Chemotherapeutika alleine oder in Kombination mit anderen Medikamenten werden häufig auch bei therapieresistenter Erkrankung und bei Krebs in beiden Stadien verwendet.

Im Allgemeinen haben Rezidive eines SCLC eine schlechte Prognose. Dennoch sollte Patienten in guter körperlicher Verfassung die Teilnahme an einer klinischen Studie mit weiterer Behandlung angeboten werden.

NSCLC

Zur Behandlung von NSCLC gehört typischerweise die Einschätzung der Operabilität, gefolgt von der Auswahl geeigneter chirurgischer Verfahren, Chemotherapie, Strahlentherapie oder einer Kombination der Modalitäten in Abhängigkeit von Tumorart und Stadium.

Bei Stadium-I- und II-Erkrankung besteht das Standardverfahren in chirurgischer Resektion mit Lobektomie oder Pneumektomie in Kombination mit einer Probeentnahme mediastinaler Lymphknoten oder einer vollständigen Lymphknotensektion. Kleinere Resektionen, darunter Segment- und Keilresektionen, werden bei Patienten mit schlechter pulmonaler Reserve in Betracht gezogen. Bei ca. 55–70% der Patienten im Stadium I und bei 35–55% der Patienten im Stadium II ist eine Operation kurativ. Die Ergebnisse scheinen besser zu sein, wenn die chirurgische Resektion von einem thorakalen Onkologen mit Expertise in Lungenkrebs durchgeführt wird (1, 2). Patienten mit einer Erkrankung im Frühstadium, bei denen es sich um chirurgische Kandidaten mit hohem Risiko handelt, können stattdessen eine lokale, nichtoperative Behandlung erhalten, beispielsweise eine Strahlentherapie (stereotaktisch oder konventionell) oder eine Radiofrequenzablation.

Die Präoperative Lungenfunktion wird beurteilt. Operationen werden nur durchgeführt, wenn die NSCLC-Patienten nach der Resektion eines Lappens oder einer halben Lunge eine adäquate pulmonale Reserve haben. Von Patienten mit einer präoperativen forcierten Einsekundenkapazität (FEV1) > 2 l wird eine Pneumektomie im Allgemeinen toleriert. Patienten mit einem FEV1< 2 l sollten eine quantitative Xenon-Ventilations-/Perfusionsszintigraphie erhalten, um den Anteil der Lungenfunktion zu bestimmen, den der Patient durch die Resektion einbüßen würde. Der postoperative FEV1 kann durch Multiplikation des prozentualen Anteils der nichtresezierten Lunge mit dem präoperativen FEV1 vorhergesagt werden. Ein prädiktiver FEV1> 800 ml oder > 40% des Sollwertes des normalen FEV1 lässt auf eine adäquate postoperative Lungenfunktion schließen, obwohl Studien über volumenreduzierende Lungenoperationen bei COPD-Patienten die Vermutung nahelegen, dass auch Patienten mit einem FEV1 <800 ml eine Resektion tolerieren können, solange der Krebs in einem funktionell schlechten, bullösen Lungenbezirk (normalerweise apikal) liegt.

Unterstützende Chemotherapie nach einer Operation ist jetzt gängige Praxis für Patienten mit Stadium-II- oder Stadium-III-Erkrankung und eventuell auch für Patienten mit Stadium IB und Tumoren > 4 cm. Klinische Studien haben eine Zunahme der 5-Jahres-Überlebensraten beim Einsatz adjuvanter Chemotherapie gezeigt. Allerdings hängt die Entscheidung, eine adjuvante Chemotherapie zu verwenden, von den Komorbiditäten und der Risikobewertung des Patienten. Eine häufig eingesetzte Chemotherapie ist eine Cisplatin-basierte Dublette (Kombination aus Cisplatin und einem anderen Chemotherapeutikum, wie etwa Vinorelbin, Docetaxel, Paclitaxel). Neoadjuvante (präoperative) Chemotherapie bei NSCLC in der Frühphase wird auch häufig verwendet und besteht aus 4 Zyklen einer Cisplatin-Dublette. Bei Patienten, die kein Cisplatin erhalten können, kann es durch Carboplatin ausgewechselt werden. Mehrere Studien untersuchen die neoadjuvante Behandlung mit Immuntherapeutika.

Eine Stadium-III-Erkrankung wird entweder mit Chemotherapie, Strahlentherapie, Operation oder einer Therapienkombination behandelt. Die Reihenfolge und Auswahl der Behandlung hängt von der Lage der Erkrankung des Patienten und Komorbiditäten ab. Generell werden eine gleichzeitige Chemo- und Strahlentherapie als Standardbehandlung bei nichtresezierbarem Tumor im Stadium IIIA angesehen, wobei die Überlebsrate jedoch schlecht bleibt (mittlere Überlebenszeit 10–14 Monate). Patienten mit Stadium-IIIB-Erkrankung mit kontralateraler mediastinaler Lymphknotenerkrankung oder supraklavikulärer Lymphknotenerkrankung wird entweder eine Strahlentherapie oder eine Chemotherapie oder beides angeboten. Patienten mit lokal fortgeschrittenem Tumor und Infiltration von Herz, großen Gefäßen, Mediastinum oder Wirbelsäule erhalten normalerweise eine Strahlentherapie. Bei einigen Patienten (d. h. denjenigen mit T4 N0 M0-Tumor) kann eine chirurgische Resektion mit entweder neoadjuvanter oder adjuvanter kombinierter Chemo- und Strahlentherapie praktikabel sein. Die 5-Jahres-Überlebensrate für behandelte Patienten mit Stadium-IIIB-Erkrankung beträgt 5%.

Bei Stadium-IV-Erkrankung ist eine palliative symptomatische Behandlung angezeigt. Chemotherapie, zielgerichtete Substanzen und Strahlentherapie können zur Reduktion von Tumormasse, Behandlung von Symptomen und Verbesserung der Lebensqualität eingesetzt werden. Wenn jedoch keine mit einer gezielten Substanzengabe behandelbare Mutation erkannt wird, ist die mediane Überlebensdauer nur 9 Monate und < 25% der Patienten überleben 1 Jahr. Es können palliative Maßnahmen erforderlich sein, die Pleurapunktion und Pleurodese rezidivierender Ergüsse, Platzierung einer dauerhaften Pleuradrainage, bronchoskopische Abtragung von Trachea und Hauptbronchien betreffenden Tumoren, Stenteinlagen zur Offenhaltung der Atemwege und in einigen Fällen Wirbelsäulenstabilisierung bei drohender Rückenmarkkompression umfassen.

Gezielte Therapie bei NSCLC

Die NSCLC-Behandlung basiert auf der Präzisionsmedizin. Die molekulare Analyse wird an Adenokarzinomen durchgeführt, um nach spezifischen Mutationen zu suchen, die die Therapie steuern können (siehe Tabelle: Einige zielgerichtete Therapeutika für nicht kleinzelliges Lungenkrebs). Dieses Feld entwickelt sich rasch weiter, und es werden zusätzliche Medikamente geprüft. Für die NSCLC-Behandlung stehen mehrere Medikamente zur Immunonkologie (Nivolumab, Pembrolizumab und Atezolizumab) zur Verfügung. Diese Medikamente stimulieren die Immunreaktion, unterstützen die Erkennung des Krebses als fremd und hemmen die Fähigkeit des Tumors, die natürliche Reaktion des Immunsystems zu blockieren. Diese Medikamente werden verwendet, wenn der Tumor trotz Chemotherapie (meist Dubletten auf Platinbasis) Fortschritte erzielt und umfangreiche Arbeiten unternommen werden, um zu bestimmen, welche Tumore auf diese Behandlung ansprechen. Zum Beispiel sprechen Tumoren, die eine hohe Expression des PD-L1-Proteins aufweisen, auf die Behandlung mit Pembrolizumab an.

Bei Tumoren, die eine onkogene Treibermutation aufweisen, werden zunächst gezielte Behandlungen eingesetzt. Bei Stadium-IV-Patienten mit empfindlichen EGFR-Mutationen (d. h. Deletionsexon 19, Exon 21 L858-Mutation), können EGFR-Tyrosinkinase-Hemmer (TKI) als First-Line-Therapie angewandt werden. Ansprech- und progressionsfreie Überlebsrate sind besser als diejenigen, die unter Verwendung einer Standard-Chemotherapie erzielt werden. EGFR TKIs beinhalten Gefitinib, Erlotinib, Afatinib und Brigatinib. Osimertinib ist die Behandlung der Wahl für EGFR-mutierte NSCLC, die eine erworbene T790M-Mutation aufweisen. Bei Patienten mit nicht-squamösen NSCLC ohne onkogene Treiber-Mutation kann Bevacizumab, ein vaskulärer Endothelialwachstumsfaktor-Inhibitor, in Kombination mit einer Standard-Chemotherapie (z. B. einem platinbasierten Dublett wie Carboplatin plus Paclitaxel) zur Verbesserung der Ergebnisse verwendet werden. Necitumumab kann ab sofort in Kombination mit Cisplatin plus Gemcitabin zur Erstlinientherapie des NSCLC-Plattenepithelkarzinoms eingesetzt werden. Patienten mit EML -4-ALK-Translokationen sollten einen ALK- und ROS-1-Inhibitor (Crizotinib, Ceritinib oder Alectinib) erhalten. Patienten mit ALKMutationen kann Alectinib oder Ceritinib gegeben werden. Patienten mit BRAF-Mutationen profitieren von den BRAF-Hemmern (z. B. Dabrafenib, Trametinib). Viele andere gezielte biologische Wirkstoffe werden untersucht, darunter auch einige, die gezielt gegen Krebszellen-Signaltransduktionswege oder die Angiogenese-Wege, die wachsende Tumorzellen mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, vorgehen.

Tabelle
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Einige zielgerichtete Therapeutika für nicht kleinzelliges Lungenkrebs

Ziel

Wirkstoff

NSCLC

ALK-Umlagerung

Alectinib

Brigatinib

Ceritinib

Crizotinib

Adenokarzinom

BRAF Mutation

Dabrafenib

Trametinib

Adenokarzinom

Plattenepithelkarzinom

EGFR Mutation

Afatinib

Erlotinib

Gefitinib

Necitumumab

Adenokarzinom

Plattenepithelkarzinom

EGFR (T790M-Mutation)

Osimertinib

Adenokarzinom

Hemmen das Wachstum der Blutgefäße

Bevacizumab

Ramucirumab

Adenokarzinom

Immunaktivierung (Checkpointhemmer)

Atezolizumab

Nivolumab

Pembrolizumab

Adenokarzinom

Plattenepithelkarzinom

NSCLC = Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom

Rezessiver Lungenkrebs

Die Behandlungsoptionen für posttherapeutischen Lungenkrebs unterscheiden sich je nach Lokalisation und umfassen eine erneute Chemotherapie und zielgerichtete Substanzen bei Metastasen, Strahlentherapie bei Lokalrezidiven und durch Metastasen verursachte Schmerzen und Brachytherapie bei endobronchialer Erkrankung, wenn eine zusätzliche externe Bestrahlung nicht toleriert werden kann. Eine chirurgische Resektion wird selten für eine einzelne Metastase oder für palliative Zwecke erwogen.

Die Behandlung eines Lokalrezidivs eines NSCLC erfolgt nach denselben Richtlinien wie die Behandlung von Primärtumoren im Stadium I–III. Wenn initial operiert wurde, ist eine Strahlentherapie die Hauptmethode. Wenn sich das Rezidiv als Fernmetastasen äußert, werden die Patienten mit einem Linderungsfokus behandelt, als wenn sie eine Stadium-IV-Erkrankung hätten.

Die Behandlung rezidivierender oder metastasierender Stadium-IV-NSCLC umfasst Chemotherapie oder neuartige zielgerichtete Substanzen. Die Auswahl hängt von der Tumorhistologie, dem Funktionsstatus des Patienten und der Patienten-Präferenzen ab. Zum Beispiel kann ein EGFR-TKI wie Gefitinib oder Erlotinib als Second- oder Third-Line-Therapie auch bei Patienten, die keine sensitiven EGFR-Mutationen haben, angewandt werden. Wenn die NSCLC fortschreitet, werden im Allgemeinen wiederholte Biopsien durchgeführt, um die Mutationsanalyse zu wiederholen, die die zukünftige Behandlung lenken kann.

Komplikationen von Lungenkrebs

Asymptomatische Pleurargüsse müssen nicht behandelt werden. Die initiale Behandlung eines symptomatischen Pleuraergusses erfolgt mittels Pleurapunktion. Symptomatische Ergüsse, die trotz mehrfacher Punktionen rezidivieren, werden mit einer Pleuradrainage abgesaugt. Die Instillation von Talkum (oder gelegentlich auch Tetracyclin oder Bleomycin) in den Pleuraspalt (sog. Pleurodese) führt zur Vernarbung der Pleura, versiegelt den Pleuraspalt und ist in > 90% der Fälle wirksam. Eine Pleurodese kann auch operativ durchgeführt werden, häufig mit einem VATS-Verfahren.

Die Behandlung eines VCS-Syndroms ist dieselbe wie die von Lungenkrebs: Chemotherapie (SCLC), Strahlentherapie (NSCLC) oder beides (NSCLC). Kortikosteroide werden häufig eingesetzt, wobei ihre Wirksamkeit jedoch nicht bewiesen ist.

Die Therapie von Horner-Syndrom, das von atypischen Tumoren verursacht wird, erfolgt mittels Operation mit oder ohne präoperative Strahlentherapie oder mit Strahlentherapie mit oder ohne adjuvante Chemotherapie.

Die Behandlung eines paraneoplastischenSyndroms unterscheidet sich je nach Syndrom.

Präfinalen Pflege

Aufgrund des schlechten Gesamtüberlebens ist der Bedarf an präfinaler Pflegebedürftigkeit zu erwarten. Studien haben berichtet, dass eine frühzeitige Intervention zur Palliativversorgung zu einem geringeren Einsatz präfinaler Chemotherapie führt und das Leben sogar verlängern kann (d. h. durch die Vermeidung negativer Auswirkungen einer aggressiven Behandlung).

Atemnotsymptome können mit zusätzlichem Sauerstoff und Bronchodilatatoren behandelt werden. Präterminale Atemnot kann mit Opiaten behandelt werden.

Schmerzen, Angst, Übelkeit und Anorexie sind besonders häufig und können mit parenteralen Morphingaben, oralen, transdermalen oder parenteralen Opiaten und Antiemetika behandelt werden.

Die Betreuung, die durch Hospiz-Programme angeboten wird, wird von Patienten und Familien extrem gut aufgenommen, jedoch wird diese Intervention zu wenig eingesetzt.

Behandlungshinweise

  • 1. Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 87 (4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030.

    2. Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005. Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055.

Prävention

Außer Raucherentwöhnung haben sich keine aktiven Präventionsmaßnahmen zur Prävention von Lungenkrebs als wirksam erwiesen.

Durch Sanierung hoher Radonspiegel in Privathäusern wird die als krebsauslösend bekannte Strahlung entfernt, eine Senkung der Inzidenz von Lungenkrebs ist jedoch nicht bewiesen.

Eine erhöhte Nahrungsaufnahme von Obst und Gemüse mit hohem Retinoid- und Beta-Karotin-Gehalt scheint keinen Einfluss auf die Inzidenz von Lungenkrebs zu haben. Die Wirkung einer Vitaminsubstitution ist entweder nicht bewiesen (Vitamin E) oder bei Rauchern schädlich (Beta-Karotin). Belege dafür, dass NSARs und Vitamin E-Ergänzungen ehemalige Raucher vor Lungenkrebs schützen können, wurden nicht bestätigt. Chemopräventive Eingriffe sollten, abgesehen von der Raucherentwöhnung, nur im Rahmen einer klinischen Studie durchgeführt werden.

Neue molekularbiologische Ansätze, die auf zelluläre Signaltransduktionswege und Zellzyklus sowie tumorassoziierte Antigene (Präzisions-Chemoprävention) abzielen, werden in laufenden Studien untersucht.

Wichtige Punkte

  • Der Hauptfaktor, der zu Lungenkrebs beiträgt, ist Rauchen.

  • Über 15% aller Patienten mit Lungenkrebs haben noch nie Zigaretten geraucht und haben wahrscheinlich Treiber-Mutationen.

  • Lungenkrebs kann ein kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC) oder ein nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) sein.

  • Mehrere genetische Treiber-Mutationen, die für gezielte Medikamente zugänglich sind, wurden in NSCLC identifiziert; neu diagnostiziertes Adenokarzinom sollte auf EGFR-, ALK- und ROS1-Mutationen getestet werden.

  • Manifestationen können Husten, Fieber, Heiserkeit, Pleuraerguss, Pneumonie, Pancoast-Tumor, paraneoplastische Syndrome, Vena-cava-superior-Syndrom, Horner-Syndrom und Metastasen in Gehirn, Leber und Knochen umfassen.

  • Die Diagnose wird aufgrund klinischer Informationen und bildgebender Untersuchungen (z. B. CT, PET-CT) vermutet und histologisch bestätigt (z. B. durch Zytologie von Sputum oder Pleuraflüssigkeit oder Stanzbiopsie).

  • Ein jährliches Screening mit einem niedrig dosierten spiralenförmigen CT für Raucher ≥55 Jahre mit hohem Risiko sollte in Erwägung gezogen werden.

  • Tests, beginnend mit einer Bildgebung des gesamten Körpers, werden angewandt, um den Krebs einzustufen.

  • NSCLC im frühen Stadium wird mit einer Resektion behandelt, wenn die pulmonalen Reserven ausreichend sind, gefolgt von einer Chemotherapie.

  • SCLC und NSCLC im fortgeschrittenem Stadium werden mit Chemotherapie behandelt und/oder Immuntherapie

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