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Idiopathische pulmonale Fibrose

Von

Joyce Lee

, MD, MAS, University of Colorado Denver

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF), die häufigste Form von idiopathischer interstitieller Pneumonie, verursacht eine progressive Lungenfibrose. Die Symptomatik entwickelt sich schleichend über Monate und Jahre und umfasst Belastungsdyspnoe, Husten und Knisterrasseln (Sklerosiphonie). Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, HRCT und/oder, wenn notwendig, mittels Nierenbiopsie gestellt. Die Behandlung kann antifibrotische Medikamentengabe und Sauerstofftherapie umfassen. Der Zustand der meisten Patienten verschlechtert sich; die mittlere Überlebensrate beträgt ab Diagnosestellung etwa 3 Jahre.

Idiopathische pleuroparenchymale Fibroelastose histologisch gewöhnlich als interstitielle Pneumonie identifiziert, macht die meisten Fälle von idiopathischer interstitieller Pneumonie aus. IPF betrifft Männer und Frauen > 50 in einem Verhältnis von 2:1, mit einer deutlich erhöhten Inzidenz mit jedem weiteren Jahrzehnt. Aktuelles oder früheres Zigarettenrauchen ist am stärksten mit der Erkrankung assoziiert. Es gibt eine leichte genetische Disposition; in bis zu 20% der Fälle treten familiäre Häufungen auf.

Ätiologie

Eine Kombination aus Umwelt-, genetischen sowie anderen unbekannte Faktoren trägt vermutlich zu einer Dysfunktion oder Umprogrammierung der Alveolarepithelzellen bei, was zu einer anomalen Fibroproliferation in der Lunge führt. Die laufende Forschung konzentriert sich auf genetische Einflüsse, Einflüsse von Umweltreizen, Entzündungszellen, des Alveolarepithels, Mesenchyms und der Matrix.

Pathologie

Die wichtigsten histologischen Veränderungen von IPF sind eine pleuranahe Fibrose mit Nestern von proliferierenden Fibroblasten (Fibroblastenfoci) und dichtes Narbengewebe, das sich mit Arealen normalen Lungengewebes abwechselt (Heterogenität). Es tritt eine diffus verteilte interstitielle Entzündungsreaktion mit Infiltraten von Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten auf. Eine zystische Anomalie (Wabenlunge) wird bei allen Patienten beobachtet und nimmt mit Fortschreiten der Erkrankung zu. Ein ähnliches histologisches Muster tritt selten bei interstitiellen Lungenerkrankungen mit bekannter Ätiologie auf ( siehe Tabelle: Hauptkennzeichen von idiopathischen Interstitiellen Pneumonien).

Symptome und Beschwerden

Die Symptomatik der idiopathischen pleuroparenchymalen Fibroelastose entwickelt sich typischerweise in einem Zeitraum von 6 Monaten bis einigen Jahren und besteht aus Belastungsdyspnoe und unproduktivem Husten. Allgemeinsymptome wie leichtes Fieber und Myalgien sind selten. Der klassische Auskultationsbefund einer IPF ist feines, trockenes, inspiratorisches Knisterrasseln (Sklerosiphonie) auf beiden Lungenabschnitten. Trommelschlägelfinger treten in ca. 50% der Fälle auf. Der Rest der körperlichen Untersuchung ist unauffällig, bis dass die Krankheit fortschreitet. Zu diesem Zeitpunkt können Symptome der pulmonalen Hypertonie und der rechtsventrikulären systolischen Funktionsstörung hinzukommen.

Diagnose

  • Hochauflösende CT (HRCT)

  • Manchmal chirurgische Lungenbiopsie

Die Verdachtsdiagnose der idiopathischen pleuroparenchymalen Fibroelastose wird bei Patienten mit subakuter Atemnot, unproduktivem Husten und Sklerosiphonie bei der Brustuntersuchung gestellt. Eine IPF wird jedoch zunächst wegen der klinischen Ähnlichkeit mit anderen häufiger auftretenden Erkrankungen wie Bronchitis, Asthma und Herzinsuffizienz häufig übersehen.

Die Diagnose erfordert HRCT und in einigen Fällen chirurgische Lungenbiopsie.

Das Röntgenthoraxbild zeigt typischerweise eine diffuse retikuläre Zeichnung in den unteren und peripheren Lungenbereichen. Weitere Befunde sind kleine zystische Läsionen (Wabenlunge) und erweiterte Atemwege durch Traktionsbronchiektasen.

Im HRCT zeigen sich eine diffuse, fleckige, pleuranahe retikuläre Zeichnung mit unregelmäßig verdickten Interlobularsepten und -linien sowie pleuranahe wabige Veränderungen und Traktionsbronchiektasen. Milchglastrübungen von > 30% der Lunge legen eine andere Diagnose nahe.

Laboruntersuchungen spielen diagnostisch nur eine untergeordnete Rolle.

Prognose

Die meisten Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine mittelgradige bis fortgeschrittene klinische Erkrankung, die sich trotz Therapie weiter verschlechtert. Die mittlere Überlebensrate beträgt ab Diagnosestellung etwa 3 Jahre. Mehrere prognostische Modelle wurden vorgeschlagen. Zu den Faktoren, die auf eine schlechtere Prognose hindeuten, gehören höheres Alter, männliches Geschlecht, niedrigere forcierte Vitalkapazität und untere DLCO.

Zu den Ursachen der akuten Verschlechterung zählen Infektionen, Lungenembolie, Pneumothorax und Herzinsuffizienz. Auch können akute Exazerbationen ohne identifizierbare Ursache auftreten. Alle akuten Exazerbationen haben eine hohe Morbidität und Mortalität. Bronchialkarzinome treten bei Patienten mit IPF gehäuft auf, die Todesursache ist jedoch normalerweise Lungenversagen. Aufgrund der schlechten Prognose der IPF sind frühzeitig Gespräche mit dem Patienten und seiner Familie über zukünftige Pflegebedürftigkeit und Versorgung in der letzten Lebensphase wichtig.

Therapie

  • Pirfenidon oder Nintedanib

  • Sauerstoff und pulmonale Rehabilitation

  • Manchmal Lungentransplantation

Pirfenidon und Nintedanib sind, antifibrotisches Medikamente, die in einigen Ländern zur Verfügung stehen und das Fortschreiten der idiopathischen pleuroparenchymalen Fibroelastose verlangsamen können (1, 2). Zu den supportiven Maßnahmen gehören Sauerstoff und pulmonale Rehabilitation. Patienten können feststellen, dass die Beteiligung an einer Selbsthilfegruppe hilft, die Belastungen der Krankheit zu reduzieren.

Viele neuartige Therapien für IPF sind in der Entwicklung oder werden als Behandlungen für IPF getestet. Patienten sollten, wenn es angemessen ist, ermutigt werden, an klinischen Studien teilzunehmen.

Eine Lungentransplantation ist bei ansonsten gesunden IPF-Patienten, hauptsächlich denen < 65 Jahren, erfolgreich. Ansonsten gesunde IPF-Patienten sollten für eine Lungentransplantation zum Zeitpunkt der Diagnose untersucht werden.

Behandlungshinweise

  • 1.King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 370:2083-2092, 2014.

  • 2. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et alRaghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Ein Update der 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2): pp e3-e19, Jun 15, 2015.

Wichtige Punkte

  • IPF ist für die meisten idiopathischen interstitiellen Pneumonien verantwortlich und betrifft hauptsächlich ältere Menschen.

  • Anzeichen und Beschwerden (z. B. subakute Dyspnoe, unproduktiver Husten, und Sklerosiphonie) sind unspezifisch und in der Regel durch andere, häufig auftretende Erkrankungen verursacht.

  • Eine HRCT kann bei der Diagnose hilfreich sein, wenn diffuse, fleckige, pleuranahe retikuläre Zeichnung mit unregelmäßig verdickten Interlobularsepten und -linien sowie pleuranahe wabige Veränderungen und Traktionsbronchiektasen aufgezeigt werden.

  • Eine supportive Therapie sollte angewendet und, falls vorhanden, Pirfenidon oder Nintedanib verwendet werden.

  • Es sollte zur Teilnahme an klinischen Studien ermutigt werden und bei Patienten < 65 Jahre, die ansonsten gesund sind, eine Lungentransplantation zum Zeitpunkt der Diagnose in Betracht gezogen werden.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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