Die idiopathische Lungenfibrose (IPF), die häufigste Form von idiopathischer interstitieller Pneumonie, verursacht eine progressive Lungenfibrose. Die Symptomatik entwickelt sich schleichend über Monate und Jahre und umfasst Belastungsdyspnoe, Husten und Knisterrasseln (Sklerosiphonie). Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, HRCT und/oder, wenn notwendig, mittels Nierenbiopsie gestellt. Die Behandlung kann antifibrotische Medikamentengabe und Sauerstofftherapie umfassen. Der Zustand der meisten Patienten verschlechtert sich rasch; die mediane Überlebenszeit beträgt etwa 3 bis 5 Jahre ab Diagnosestellung.
Idiopathische pleuroparenchymale Fibroelastose histologisch gewöhnlich als interstitielle Pneumonie identifiziert, macht die meisten Fälle von idiopathischer interstitieller Pneumonie aus. Die Prävalenz variiert stark, was zum Teil auf Regionen mit strengeren Vorsorgeuntersuchungen zurückzuführen ist. Einige Schätzungen gehen von bis zu 495 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr in den Vereinigten Staaten aus (1). IPF betrifft Männer und Frauen > 50 Jahre in einem Verhältnis von 2:1, mit einer deutlich erhöhten Inzidenz mit jedem weiteren Jahrzehnt (2). Aktuelles oder früheres Zigarettenrauchen ist am stärksten mit der Erkrankung assoziiert. Es besteht eine gewisse genetische Prädisposition (insbesondere MUC5B-Genpolymorphismen, die eine Muzinüberexpression verursachen); dies kann in etwa 30-35% der Fälle auftreten (3).
Allgemeine Literatur
1. Raghu G, Chen SY, Yeh WS, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in US Medicare beneficiaries aged 65 years and older: incidence, prevalence, and survival, 2001-11 [published correction appears in Lancet Respir Med 2014 Jul;2(7):e12]. Lancet Respir Med 2014;2(7):566-572. doi:10.1016/S2213-2600(14)70101-8
2. Maher TM, Bendstrup E, Dron L, et al. Global incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res 2021;22(1):197. doi:10.1186/s12931-021-01791-z
3. Evans CM, Fingerlin TE, Schwarz MI, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Genetic Disease That Involves Mucociliary Dysfunction of the Peripheral Airways. Physiol Rev 2016;96(4):1567-1591. doi:10.1152/physrev.00004.2016
Ätiologie und Pathogenese der idiopathischen Lungenfibrose
Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist gekennzeichnet durch rezidivierende kleine Verletzungen der alveolären Epithelzellen, die bereits zur Seneszenz prädisponiert sind (1). Eine Kombination aus Umweltfaktoren (z. B. Zigarettenrauchen), genetischen Faktoren (z. B. MUC5B Genpolymorphismen) und anderen unbekannten Einflüssen trägt wahrscheinlich zur Dysfunktion oder Reprogrammierung der alveolären Epithelzellen bei, was zu einer abnormalen Fibroproliferation in der Lunge führt. Veränderungen im Lungenmikrobiom, die zur Replikation bestimmter Spezies wie Prevotella, Veillonella und Escherichia führen, können ebenfalls zur Pathologie beitragen, indem sie die mukoziliäre Clearance beeinträchtigen. Berufliche Expositionen wie das Einatmen giftiger Dämpfe können chemische Schäden verursachen, und der Einsatz von Antibiotika kann das Lungenmikrobiom verändern. Letztendlich führt eine Kombination dieser Faktoren zu einer Veränderung der Immunreaktionen, was wiederum Krankheiten zur Folge hat.
Hinweis zur Ätiologie
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Pathologie der idiopathischen Lungenfibrose
Das charakteristische histologische Muster der idiopathischen Lungenfibrose wird als gewöhnliche interstitielle Pneumonie bezeichnet (siehe Tabelle ). Die wichtigsten histologischen Befunde umfassen subpleurale Fibrose mit Bereichen fibroblastischer Proliferation (Fibroblastenherde) und dichter Narbenbildung, die sich mit Arealen normalen Lungenparenchyms abwechseln (Heterogenität) (1). Es tritt eine diffus verteilte interstitielle Entzündungsreaktion mit Infiltraten von Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten auf. Eine zystische Anomalie (Wabenlunge) wird bei allen Patienten beobachtet und nimmt mit Fortschreiten der Erkrankung zu. Ein ähnliches histologisches Muster tritt selten bei interstitiellen Lungenerkrankungen mit bekannter Ätiologie auf.
Literatur zur Pathologie
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(5):e44-e68. doi:10.1164/rccm.201807-1255ST
Symptome und Beschwerden der idiopathischen Lungenfibrose
Symptome und Anzeichen der idiopathischen Lungenfibrose entwickeln sich in der Regel über Monate bis mehrere Jahre und umfassen eine progredient zunehmende Belastungsdyspnoe sowie einen unproduktiven Husten, die bei nahezu jedem Patienten mit IPF auftreten. Allgemeinsymptome wie leichtes Fieber und Myalgien sind selten. Das klassische Zeichen der IPF ist feines, trockenes, inspiratorisches Knisterrasseln (Klettverschluss-Rasselgeräusche) an beiden Lungenbasen. Trommelschlägelfinger treten in ca. 50% der Fälle auf (1). Akrozyanose ist möglich. Der Rest der körperlichen Untersuchung ist unauffällig, bis dass die Krankheit fortschreitet. Zu diesem Zeitpunkt können Symptome der pulmonalen Hypertonie und der rechtsventrikulären systolischen Funktionsstörung hinzukommen.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Diagnose von idiopathischer Lungenfibrose
Hochauflösende CT (HRCT)
Manchmal chirurgische Lungenbiopsie
Lungenfunktionsprüfung
Die Verdachtsdiagnose der idiopathischen pleuroparenchymalen Fibroelastose wird bei Patienten mit subakuter Atemnot, unproduktivem Husten und Sklerosiphonie bei der Brustuntersuchung gestellt. Eine IPF wird jedoch zunächst wegen der klinischen Ähnlichkeit mit anderen häufiger auftretenden Erkrankungen wie Bronchitis, Asthma und Herzinsuffizienz häufig übersehen.
Für die Diagnosestellung ist eine HRCT erforderlich.
Das Röntgenthoraxbild zeigt typischerweise eine diffuse retikuläre Zeichnung in den unteren und peripheren Lungenbereichen. Kleine zystische Läsionen (Honigwabenmuster) und erweiterte Atemwege infolge einer Traktionsbronchiektasie sind zusätzliche Befunde, die in der Regel bei fortgeschrittener Fibrose auftreten.
Im HRCT zeigen sich eine diffuse, fleckige, pleuranahe retikuläre Zeichnung mit unregelmäßig verdickten Interlobularsepten und -linien sowie pleuranahe wabige Veränderungen und Traktionsbronchiektasen. Ausgeprägte Milchglastrübungen, Knötchen oder eine Mosaikperfusion/Air-Trapping in der Lunge deuten auf eine alternative Diagnose hin.
Die Lungenfunktionsprüfung zeigt in der Regel typische Merkmale einer restriktiven Lungenerkrankung infolge der Fibrose. Dies sind eine verminderte Diffusionskapazität der Lunge für Kohlendioxid (DLCO), eine Belastungshypoxie, die zu einer niedrigen Sättigung in Ruhe führt, und eine normale bis niedrige forcierte Vitalkapazität (FVC). Eine verminderte DLCO wird bei fast allen Patienten mit IPF beobachtet und hilft bei der Bestätigung der Diagnose, wenn auch andere klinische und radiologische Merkmale der IPF vorliegen.
Eine Lungenbiopsie kann in Betracht gezogen werden, wenn nach der Erstuntersuchung weiterhin diagnostische Unsicherheit besteht.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
Laboruntersuchungen spielen bei der Diagnose nur eine geringe Rolle, außer zum Ausschluss möglicher systemischer rheumatischer Erkrankungen.
Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose
Pirfenidon oder Nintedanib
Sauerstofftherapie und pneumologische Rehabilitation
Manchmal Lungentransplantation
Pirfenidon und Nintedanib sind antifibrotische Medikamente, die das Fortschreiten der idiopathischen Lungenfibrose verlangsamen (1, 2, 3, 4). Es gibt nicht genügend Evidenz, um die Wirksamkeit eines Wirkstoffs gegenüber einem anderen zu belegen. Die Anwendung dieser Wirkstoffe erfordert eine regelmäßige Kontrolle der Leberfunktionswerte.
Zu den supportiven Maßnahmen gehören Sauerstoff und pulmonale Rehabilitation. Die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe kann dazu beitragen, den mit der Krankheit verbundenen psychischen Stress zu reduzieren.
Viele neuartige Therapien für IPF sind in der Entwicklung oder werden als Behandlungen für IPF getestet. Patienten sollten, wenn es angemessen ist, ermutigt werden, an klinischen Studien teilzunehmen.
Eine Lungentransplantation ist bei ansonsten gesunden IPF-Patienten erfolgreich. Diese Patienten sollten zum Zeitpunkt der Diagnose für eine Lungentransplantation untersucht werden.
Literatur zur Behandlung
1. Nathan SD, Albera C, Bradford WZ, et al. Effect of pirfenidone on mortality: pooled analyses and meta-analyses of clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis [published correction appears in Lancet Respir Med 2017 Jan;5(1):e7. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30422-2.]. Lancet Respir Med 2017;5(1):33-41. doi:10.1016/S2213-2600(16)30326-5
2. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. doi:10.1164/rccm.202202-0399ST
3. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
4. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Prognose für idiopathische Lungenfibrose
Die meisten Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine mittelgradige bis fortgeschrittene klinische Erkrankung, die sich trotz Therapie weiter verschlechtert. Die antifibrotische Therapie hat die Mortalitätsrate gesenkt. Mehrere prognostische Modelle wurden vorgeschlagen. Zu den Faktoren, die eine schlechtere Prognose andeuten, gehören das höhere Alter, das männliche Geschlecht, die geringere forcierte Vitalkapazität und die geringere Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO) (1).
Zu den Ursachen der akuten Verschlechterung zählen Infektionen, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Pneumothorax und Herzinsuffizienz. Pulmonale Hypertonie kann auch auftreten. Auch können akute Exazerbationen ohne identifizierbare Ursache auftreten. Akute Exazerbationen gehen tendenziell mit einer hohen Morbidität und Mortalität einher, insbesondere bei Patienten, die stationär behandelt werden.
Bronchialkarzinome treten bei Patienten mit IPF gehäuft auf, die Todesursache ist jedoch normalerweise Lungenversagen. Aufgrund der schlechten Prognose der IPF sind frühzeitig Gespräche mit dem Patienten und seiner Familie über zukünftige Pflegebedürftigkeit und Versorgung in der letzten Lebensphase wichtig.
Hinweis zur Prognose
1. Sun X, Lei S, Zhao H, Guo L, Wang Y. Mortality-related risk factors of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis 2024;16(12):8338-8349. doi:10.21037/jtd-23-1908
Wichtige Punkte
Die idiopathische Lungenfibrose ist für die meisten idiopathischen interstitiellen Lungenentzündungen verantwortlich und betrifft tendenziell ältere Menschen.
Anzeichen und Beschwerden (z. B. subakute Dyspnoe, unproduktiver Husten, und Sklerosiphonie) sind unspezifisch und in der Regel durch andere, häufig auftretende Erkrankungen verursacht.
Eine hochauflösende CT kann bei der Diagnose hilfreich sein, wenn diffuse, fleckige, pleuranahe retikuläre Zeichnung mit unregelmäßig verdickten Interlobularsepten und -linien sowie pleuranahe wabige Veränderungen und Traktionsbronchiektasen aufgezeigt werden.
Eine supportive Therapie sollte angewendet und, falls vorhanden, Pirfenidon oder Nintedanib verwendet werden.
Die Teilnahme an klinischen Studien sollte gefördert werden, und bei ansonsten gesunden Patienten sollte bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine Überweisung zur Lungentransplantation in Betracht gezogen werden.
