Unter pulmonaler Rehabilitation versteht man den Einsatz von angeleiteten Übungen, Schulungen, Unterstützung und Verhaltensinterventionen zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit und der Lebensqualität von Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen (1).
Bei vielen Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen mildert die medizinischen Therapie nur teilweise die Symptome und Komplikationen der Erkrankung. Ein umfassendes Programm der pulmonalen Rehabilitation kann zu einer signifikanten klinischen Verbesserung führen durch
Reduzierung der Kurzatmigkeit
Steigende Belastungstoleranz
In geringerem Maße, Verringerung der Zahl der Krankenhausaufenthalte
Eine retrospektive Kohortenstudie zeigte, dass bei COPD-Patienten der Beginn einer pulmonalen Rehabilitation innerhalb von drei Monaten nach der Krankenhausentlassung das Risiko einer 1-Jahres-Mortalität deutlich senkt (2). Aufgrund der möglichen Verzerrungen müssen die Ergebnisse in einer prospektiven, randomisierten klinischen Studie validiert werden.
Programme zur Lungenrehabilitation
Obwohl die pulmonale Rehabilitation in den meisten Fällen in einem Krankenhaus oder einer Klinik durchgeführt wird, gibt es auch alternative Strategien wie häusliche Pflege, Telerehabilitation, internetbasierte Programme und Programme, die nur minimale Ressourcen erfordern. Einige Programme kombinieren kardiale und pulmonale Rehabilitation. Derzeit laufen klinische Versuche, um die Wirksamkeit dieser Modelle nachzuweisen (1).
Unabhängig davon, welches Modell verwendet wird, hat sich ein Expertenkonsens über die wesentlichen Komponenten der pulmonalen Rehabilitation herausgebildet, die in vier Bereiche unterteilt sind (1):
Beurteilung des Patienten
Programmkomponenten
Art der Entbindung
Qualitätssicherung
Bevor die pulmonale Rehabilitation beginnt, nimmt ein medizinischer Betreuer eine erste Einschätzung der Bedürfnisse des Patienten vor. Diese Einschätzung wird in einem Krankenhaus oder einer Klinik für pulmonale Rehabilitation durchgeführt und umfasst Folgendes:
Belastungstest
Praxistest im Freien
Messungen der Lebensqualität
Dyspnoe-Beurteilung
Bewertung des Ernährungszustands
Bewertung des Berufsstatus
Ein angemessenes pulmonales Rehabilitationsprogramm umfasst sowohl Ausdauertraining als auch Krafttraining. Die Verschreibung ist auf den Zustand und die Ziele des Patienten zugeschnitten, und die Fortschritte werden regelmäßig überprüft. Zum Betreuungsteam gehören idealerweise eine Person, die über Fachwissen im Bereich Bewegung verfügt, und Gesundheitsdienstleister, die in der Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen geschult sind.
Indikationen
In der Vergangenheit war die pulmonale Rehabilitation Patienten vorbehalten mit
Schwere COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)
Zunehmende Evidenz deutet jedoch auf einen Nutzen hin für Patienten mit
Zystische Fibrose (CF)
neuromuskuläre Erkrankungen
Patienten mit pulmonaler Hypertonie profitieren von einer sportlichen Rehabilitation und verbessern ihre körperliche Leistungsfähigkeit (3). In einer Studie an Patienten mit COVID-19 beschleunigte die pulmonale Rehabilitation die Erholung der Lungenfunktion (4).
Studien, die bei Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung durchgeführt wurden, legen nahe, dass die pulmonale Rehabilitation beginnen sollte, bevor die chronische obstruktive Lungenerkrankung schwerwiegend wird (d. h. nach Grad der Obstruktion des Luftstroms), da eine schwache Korrelation zwischen der Schwere der Erkrankung und der körperlichen Leistungsfähigkeit besteht. Darüber hinaus profitieren wahrscheinlich auch Patienten mit weniger schweren Erkrankungen von reduzierter Dyspnoe, verbesserter Bewegungstoleranz, verbesserter Muskelkraft, Konditionierung, Verbesserung der Herz- und Lungenphysiologie, reduzierter dynamischer Hyperinflation und den psychosozialen Vorteilen, die die pulmonale Rehabilitation begleiten (5). In den jüngsten Leitlinien wird jedoch empfohlen, bei stabiler, mittelschwerer bis schwerer COPD gemäß GOLD-Bericht eine Überweisung zur pulmonalen Rehabilitation in Betracht zu ziehen (6).
Kontraindikationen
Kontraindikationen sind relativ und umfassen Komorbiditäten (z. B. unbehandelte Angina pectoris, linksventrikuläre Dysfunktion), die Versuche erschweren könnten, das Trainingsniveau eines Patienten zu erhöhen. Jedoch stehen diese Begleiterkrankungen nicht den Anwendung anderer Komponenten der pulmonalen Rehabilitation entgegen.
Komplikationen
Es gibt keine Komplikationen bei der pulmonalen Rehabilitation außer derjenigen, die von körperlicher Anstrengung und Bewegung zu erwarten sind
Vorgehensweise
Die pulmonale Rehabilitation wird am besten durchgeführt im Rahmen eines integrierten Programms von
Bewegungstraining
Aufklärung
Psychosoziale und Verhaltensinterventionen
Die Lungenrehabilitation wird von einem Team aus Ärzten, Krankenschwestern, Atemtherapeuten, Physio- und Ergotherapeuten sowie Psychologen und Sozialarbeitern durchgeführt. Die Intervention sollte individualisiert und auf die Bedürfnisse des Patienten ausgerichtet sein. Die pulmonale Rehabilitation kann in jedem Stadium der Erkrankung mit dem Ziel begonnen werden, die Krankheitslast und die Symptome zu minimieren.
Körperliches Training beinhaltet Aerobic und Atemmuskulatur sowie Krafttraining der oberen und unteren Extremitäten. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass sowohl das Krafttraining als auch das Intervalltraining der Extremitäten unterstützt wird. Beim Intervalltraining wechseln sich kurze Phasen (z. B. 30 Sekunden) intensiver Aktivität mit längeren Phasen (z. B. 2 Minuten) weniger intensiver Aktivität ab.
Das inspiratorische Muskeltraining (IMT) ist häufig ein Bestandteil der pulmonalen Rehabilitation. Bei der IMT werden Geräte verwendet, die eine Widerstandslast auferlegen, die auf einen Bruchteil des maximalen Inspirationsdrucks einer Person eingestellt ist. In Kombination mit einer pulmonalen Rehabilitation kann die IMT den inspiratorischen Muskeldruck eines Patienten verbessern, aber diese Verbesserung führt nicht zu einer Verringerung der Kurzatmigkeit oder zu einer Verbesserung der Lebensqualität oder der Funktionsparameter (7).
Bei der neuromuskulären elektrischen Stimulation (NMES) wird ein Gerät verwendet, das transkutane elektrische Impulse an ausgewählte Muskeln abgibt, um deren Kontraktion zu stimulieren. NMES kann bei Patienten mit schwerer Lungenerkrankung wirksam sein, da es den Kreislaufbedarf minimiert und nicht die Dyspnoe verursacht, die diese Patienten oft daran hindert, an einem typischen Training teilzunehmen. Somit ist die neuromuskuläre elektrische Stimulation in einzigartiger Weise geeignet für Patienten mit signifikanter Dekonditionierung oder für Patienten mit einer akuten Exazerbation von respiratorischem Versagen. Kleine prospektive Studien haben den funktionellen Nutzen einer Kombination von NMES und herkömmlicher pulmonaler Rehabilitation nachgewiesen (8).
Aufklärung hat viele Komponenten. Beratung über die Notwendigkeit zur Raucherentwöhnung ist wichtig. Bei Bedarf kann eine Ernährungsberatung durchgeführt werden. Das Lehren von Atmungsstrategien (wie das Atmen mit Lippenbremse, wobei das Ausatmen gegen die geschlossenen Lippen begonnen wird, um die Atemfrequenz zu verringern und so auch die Lungenüberblähung herabgesetzt wird) und die Prinzipien der Erhaltung der körperlichen Energie sind hilfreich. Das Erklären der Therapie, einschließlich der Verwendung von Medikamenten und Entscheidungen für die letzte Lebensphase zu treffen, sind notwendig.
Psychosoziale Interventionen beinhalten Beratung und Unterstützung bei Depressionen, Angstzuständen und Angst, die den Patienten von der kompletten Teilnahme an Aktivitäten abhalten. Verhaltensmodifizierungsstrategien und die Betonung des Selbstmanagements sind kritische Komponenten der pulmonalen Rehabilitation. Strategien umfassen Techniken zur Zielfestlegung und Problemlösung, Entscheidungsfindung, Einhaltung von Medikamenten und die Aufrechterhaltung von Routineübungen und körperlicher Aktivität (1).
Obwohl die optimale Instandhaltungsstrategie nicht bekannt ist, ist eine kontinuierliche Teilnahme an einem Trainingsprogramm unerlässlich, um die Vorteile der pulmonalen Rehabilitation zu erhalten.
Allgemeine Literatur
1. Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, et al: Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 18(5):e12–e29, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202102-146ST
2. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al: Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among Medicare beneficiaries. JAMA 323(18):1813–1823, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4437
3. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE: Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 1(1):CD011285, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011285.pub2
4. Zhu P, Wang Z, Guo X, et al: Pulmonary rehabilitation accelerates the recovery of pulmonary function in patients With COVID-19. Front Cardiovasc Med 8:691609, 2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.691609
5. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 192:1373–1386, 2015. doi: 10.1164/rccm.201510-1966ST.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 report).
7. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, et al: Effects of inspiratory muscle training on dyspnoea in severe COPD patients during pulmonary rehabilitation: controlled randomised trial. Eur Respir J 51:1701107, 2018. doi: 10.1183/13993003.01107-2017
8. Benavides Córdoba VA, Orozco LM, Mosquera R, et al: Addition of neuromuscular electrical stimulation to conventional pulmonary rehabilitation treatment in patients with COPD. Eur Respir J 56 (Suppl. 64):714, 2020. doi: 10.1183/13993003.congress-2020.714