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Kryptokokkose

(Europäische Blastomykose; Torulose)

Von

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Kryptokokkose ist eine pulmonale oder disseminierte Infektion, die durch die Inhalation von Staub erworben wird, der die bekapselte Hefe Cryptococcus neoformans or C. gattii. enthält. Die Symptome sind die einer Pneumonie, Meningitis oder Beteiligung der Haut, Knochen oder Eingeweide. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch und mikroskopisch gestellt und durch den kulturellen Erregernachweis oder "fixed-tissue-Färbung" bestätigt. Die Therapie, wenn notwendig, erfolgt mit Azolen, Amphotericin B oder Flucytosin.

(Siehe auch Übersicht über Pilzinfektionen und die Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease der Amerikanischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten.)

Die Ausbreitung von C. neoformans ist weltweit; es ist mit Vogelkot (insbesondere Taubenkot) kontaminierten Böden vorhanden.

Risikofaktoren für die Kryptokokkose sind unter anderem

Cryptococcosis ist eine definierende opportunistische Infektion für AIDS (typischerweise assoziiert mit CD4-Counts < 100/μl).

C. gattiiC. gattii ist in erster Linie mit Bäumen verbunden, vor allem mit Eukalyptus, und, anders als C. neoformans, nicht mit Vögeln assoziiert und verursacht eher bei immunkompetenten Wirten eine Erkrankung. In einer kleinen Studie von C. gattii-Infektionen in Kanada, deuteten Befunde darauf hin, dass die Krankheit eher bei immungeschwächten Menschen auftreten würde (z. B. diejenigen, die HIV/AIDS oder eine Geschichte von invasivem Krebs haben oder mit Kortikosteroiden behandelt wurden) oder bei Menschen, die andere Lungenerkrankungen hatten, ≥ 50 Jahre waren oder Tabak rauchten(1).

Ausbrüche gab es im pazifischen Nordwesten, in Papua-Neuguinea, in Nordaustralien und im Mittelmeerraum Europas.

Allgemeiner Hinweis

  • 1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17 (2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020.

Pathophysiologie

Kryptokokkose wird durch Inhalation erworben und betrifft somit in der Regel primär die Lunge. Viele Patienten haben asymptomatische, selbstlimitierende primäre Lungenläsionen. Bei immunkompetenten Patienten können diese isolierten pulmonalen Läsionen gewöhnlich ohne Dissemination spontan ausheilen; sogar ohne antimykotische Therapie.

Nach Einatmen, kann sich Cryptococcus verbreiten, häufig zum Gehirn und Hirnhaut und sich typischerweise als mikroskopische multifokale intrazerebrale Läsionen manifestieren. Meningeale Granulome und größere fokale Hirnläsionen können vorhanden sein. Obwohl eine pulmonale Beteiligung selten gefährlich ist, ist eine Kryptokokkenmeningitis lebensbedrohlich und erfordert eine aggressive Therapie.

Es kann zu fokalen Disseminationen in Haut, Endigungen der langen Röhrenknochen, Gelenken, Leber, Milz, Nieren, Prostata und anderen Geweben kommen. Diese Läsionen verursachen in der Regel, mit Ausnahme derer der Haut, keine oder nur wenige Symptome. Nur selten tritt eine Pyelonephritis mit einer renalen Papillennekrose auf.

Die beteiligten Gewebe enthalten typischerweise zystische Hefenmassen, die aufgrund akkumulierter kryptokokkaler Kapselpolysaccharide gelatinös erscheinen, jedoch sind akute entzündlichen Veränderungen minimal oder gar nicht vorhanden.

Symptome und Beschwerden

Manifestationen von Kryptokokkose sind abhängig von dem betroffenen Areal.

ZNS

Weil die entzündliche Reaktion nicht ausgeprägt ist, besteht in der Regel nur leichtes Fieber und Meningismus ist selten.

Bei Patienten mit AIDS, kann eine Kryptokokkenmeningitis minimale oder gar keine Symptome verursachen, Kopfschmerzen treten aber häufig auf; manchmal kommt es auch zu langsam progressiven veränderten Bewusstseinszuständen.

Weil die meisten Beschwerden bei einer Kryptokokkenmeningitis dem Hirnödem zuzuschreiben sind, sind sie meist unspezifisch (z. B. Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen, Verwirrung, Depression, Agitation oder andere Verhaltensstörungen). Mit der Ausnahme von okularen oder fazialen Lähmungen kommen fokale Symptome nur selten und erst relativ spät im Verlauf vor. Aufgrund des Hirnödems kann es zu Blindheit oder einer direkten Beteiligung des Tractus opticus kommen.

Lungen

Viele Patienten mit Kryptokokken-Lungeninfektion sind asymptomatisch. Die an Pneumonie erkrankten haben meist Husten und andere unspezifische respiratorische Symptome. AIDS-assoziierte Lungeninfekte durch Kryptokokken können sich jedoch auch als schwere progressive Pneumonie mit akuter Dyspnoe manifestieren und mit einem Röntgenbild einhergehen, das wie eine Pneumocystis -Infektion aussieht.

Haut

Die Ausbreitung über die Haut kann sich als pustuläre, papuläre, noduläre oder ulzerierte Läsionen manifestieren, die gelegentlich an Akne, Molluscum contagiosum oder ein Basalzellkarzinom erinnern.

Diagnose

  • Kultur von Liquor, Sputum, Urin und Blut

  • Färbung von fixierten Gewebeproben

  • Serum- und Liquortestung auf Cryptococcus-Antigen

Die klinische Diagnose der Kryptokokkose basiert auf den Symptomen einer indolenten Infektion bei immunkompetenten Patienten und denen einer schwereren, fortschreitenden Infektion bei immungeschwächten Patienten. Röntgenthorax, Sammelurin und Lumbalpunktion werden zuerst durchgeführt.

Die Kultur von C. neoformans ist maßgeblich. Die Erreger werden am häufigsten in Liquor, Sputum und Urin gefunden, und Blutkulturen können insbesondere bei AIDS-Patienten positiv sein. Bei einer disseminierten Kryptokokkose mit begleitender Meningitis kann C. neoformans häufig aus dem Urin angezüchtet werden (prostatische infektiöse Foci persistieren manchmal, obwohl der Erreger im Liquor nicht mehr nachweisbar ist). Ein dringender Verdacht auf eine Infektion ergibt sich, wenn erfahrenen Untersucher den Nachweis bekapselter Sprosspilze in Körperflüssigkeiten, Sekreten, Exsudaten oder anderen Materialien erbringen. In fixierten Gewebeproben können bekapselte Hefen auch identifiziert und durch eine positive Mucicarmin- oder Masson-Fontana-Färbung als C. neoformans bestätigt werden.

Üblicherweise kommt es bei einer Kryptokokkenmeningitis zu einer Erhöhung des Liquorproteins und einer mononukleären Pleozytose. Glukose ist häufig gering und gekapselte Hefen, die enge Knospen bilden, können auf Tuscheabstriche bei den meisten Patienten gesehen werden, vor allem bei denen, die AIDS haben (die in der Regel eine höhere Belastung an Pilzen haben als solche ohne HIV-Infektion). Bei einigen Patienten mit AIDS, sind Liquorparameter normal, mit Ausnahme von zahlreichen Hefen auf Tuschepräparaten.

Bei > 90% der Patienten mit Meningitis ist der Latextest auf Kryptokokken-Kapselantigen im Liquor oder Blut oder in beiden positiv und im Allgemeinen spezifisch, obwohl falsch-positive Ergebnisse vorkommen können, meist bei Titern 1:8, insbesondere, wenn auch ein Rheumafaktors besteht.

Therapie

  • Bei Kryptokokkenmeningitis Amphotericin B mit oder ohne Flucytosin, gefolgt von Fluconazol

  • Bei nicht-meningealer Kryptokokkose, Fluconazol (das normalerweise wirksam ist)

Patienten ohne AIDS

Patienten benötigen keine Behandlung bei lokaler, asymptomatischer Lungenbeteiligung, die durch normale Liquorparameter, negative Liquorkulturen und Urin und ohne Anzeichen von Haut-, Knochen-, oder andere extrapulmonale Läsionen bestätigt wird. Einige Experten geben einen Behandlungszyklus von Fluconazol, um die hämatogene Verbreitung zu verhindern und den Verlauf der Erkrankung zu verkürzen.

Patienten mit pulmonalen Symptomen sollten mit Fluconazol 200–400 mg p.o. 1-mal täglich für 6–12 Monate behandelt werden.

Bei Patienten ohne Meningitis erfordern lokalisierte Läsionen in der Haut, Knochen oder an anderen Stellen eine systemische antimykotische Therapie, meist mit Fluconazol 400 mg p.o. ein1-mal täglich über 6–12 Monate. Bei schwereren Krankheiten wird Amphotericin B 0,5–1,0 mg/kg 1-mal täglich mit Flucytosin 25 mg/kg p.o. alle 6 h über mehrere Wochen verwendet.

Bei Meningitis besteht die Standardtherapie aus den folgenden Schritten:

  • Induktion mit Amphotericin B 0,7 mg/kg i. v. einmal täglich plus Flucytosin 25 mg/kg p. o. alle 6 h für 2 bis 4 Wochen

  • Gefolgt von einer Konsolidierungstherapie mit Fluconazol 400 mg p. o. einmal/Tag für 8 Wochen

  • Dann Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg p. o. einmal täglich für 6 bis 12 Monate.

Eine wiederholte Lumbalpunktion ist wichtig, um die erhöhten Öffnungsdrücke zu regeln.

Patienten mit AIDS

Alle Patienten mit AIDS müssen behandelt werden.

Bei Meningitis oder schwerer Lungenerkrankung besteht die Standardtherapie aus Folgendem:

  • Amphotericin B 0,7 mg/kg i. v. (oder liposomales Amphotericin B 3 bis 4 mg/kg i. v.) einmal täglich plus Flucytosin 25 mg p. o. alle 6 h für die ersten 2 Wochen der Behandlung (längere Induktionstherapie kann erforderlich sein, wenn die klinische Reaktion langsam ist oder die Kulturen positiv bleiben).

  • Gefolgt von Fluconazol 400 mg p. o. einmal/Tag für 10 Wochen insgesamt

  • Nach Abschluss der Induktionstherapie, Langzeitunterdrückungstherapie (erforderlich)

Eine wiederholte Lumbalpunktion ist wichtig, um die erhöhten Öffnungsdrücke zu regeln.

Patienten mit leichten bis mittelschweren Symptomen einer lokalen Lungenbeteiligung (durch normale Liquorparameter, negative Liquorkulturen und Urin und ohne Anzeichen von Haut-, Knochen-, oder andere extrapulmonale Läsionen bestätigt) können mit Fluconazol 400 mg p.o. 1-mal täglich für 6 bis 12 Monate behandelt werden.

Nahezu alle AIDS-Patienten benötigen eine Erhaltungstherapie, bis die Anzahl von CD4-Zellen > 150 ist. Fluconazol 200 mg p.o. 1-mal täglich wird bevorzugt, aber Itraconazol mit der gleichen Dosis ist akzeptabel. Jedoch sollten die Itraconazol- Serumspiegel gemessen werden, um sicherzustellen, dass die Patienten das Medikament absorbieren.

Wichtige Punkte

  • C. neoformans kommt weltweit vor; es wird durch das Einatmen von Staub aus mit Vogelkot (insbesondere Taubenkot) kontaminierten Böden erworben.

  • Bei immunkompetenten Patienten ist die Infektion in der Regel asymptomatisch und selbstlimitierend.

  • Bei immunsupprimierten Patienten kann sich Cryptococcus in viele Stellen ausbreiten, häufig in das Gehirn, die Hirnhaut und die Haut.

  • Die Diagnose wird mit Kultur, Färbung und/oder Serum- und Liquortests auf das Cryptococcus-Antigen gestellt.

  • Für eine lokalisierte Lungenerkrankung wird Fluconazol verwendet.

  • Für Meningitis oder andere schwere Infektionen wird Amphotericin B mit oder ohne Flucytosin verwendet, gefolgt von Fluconazol.

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