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Medikamente bei akuten Koronarsyndromen

Von

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

Inhalt zuletzt geändert Sep 2016
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Quellen zum Thema

Ziele der Therapie eines akuten koronaren Syndroms (ACS) sind die Beseitigung der Schmerzen, Unterbrechung der Thrombose, Beendigung der Ischämie, Begrenzung der Infarktgröße, Senkung der Herzarbeit, Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen. Das ACS ist ein medizinischer Notfall und das Resultat wird wesentlich von einer sofortigen Diagnostik und Behandlung beeinflusst. Die Behandlung erfolgt parallel zur Diagnostik. Die Behandlung umfasst Revaskularisierung mit perkutaner koronarer Intervention, koronare Bypass-Operation, oder Fibrinolyse) und medikamentöse Therapie zur Behandlung von ACS und der zugrunde liegenden koronaren Herzkrankheit.

Medikamente werden abhängig von der Art der ACS verwendet und umfassen

  • Aspirin, Clopidogrel oder beides (Prasugrel oder Ticagrelor sind Alternativen zu Clopidogrel, wenn keine Fibrinolysetherapie gegeben wurde)

  • Betablocker

  • Glykoprotein IIb/IIIa-Hemmer für bestimmte Patienten, die sich einer PCI unterziehen, und für einige andere mit hohem Risiko (z. B. mit deutlich erhöhten kardialen Markern, Thrombolyse bei Myokardinfarkt (TIMI) Risiko-Score 4, anhaltende Symptome)

  • Ein Heparin (unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin) oder Bivalirudin (insbesondere bei ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)-Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko)

  • I.v. Nitroglycerin (außer bei unkompliziertem Myokardinfarkt mit geringem Risiko)

  • Fibrinolytika für ausgewählte Patienten mit STEMI, wenn PCI nicht rechtzeitig verfügbar

  • ACE-Hemmer (so früh wie möglich)

  • Statin

Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien, die die Bildung von Blutgerinnseln verhindern, werden routinemäßig verabreicht. Medikamente mit antiischämischer Wirkung (z. B. Betablocker oder i.v. Nitroglycerin) werden oft zusätzlich gegeben, v. a. bei Brustschmerzen oder Hypertonie (siehe Tabelle: Medikamente gegen koronare Herzkrankheiten*).

Fibrinolytika sollten verwendet werden, wenn sie nicht kontraindiziert sind, bei STEMI, sofern primäre PCI nicht sofort verfügbar ist, aber sie verschlechtern das Ergebnis bei instabiler Angina pectoris und Nicht-ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI).

Patienten mit Brustschmerzen können mit Morphin oder Nitroglycerin behandelt werden. Morphin 2–4 mg i.v., bei Bedarf alle 15 Minuten wiederholt, ist sehr effektiv, kann jedoch eine Atemdepression bewirken und die myokardiale Kontraktionskraft beeinträchtigen. Zudem ist Morphin ein potenter venöser Vasodilatator. Eine morphininduzierte Hypotonie und Bradykardie kann in der Regel durch sofortiges Anheben der Beine behoben werden. Nitroglycerin wird initial sublingual, dann je nach Bedarf in einer kontinuierlichen Infusion verabreicht.

Die meisten Patienten haben bei Ankunft in der Notaufnahme einen normalen oder leicht erhöhten Blutdruck, der dann während der nächsten Stunden allmählich abfällt. Eine anhaltende Hypertonie erfordert eine antihypertensive Behandlung, vorzugsweise mit Nitroglycerin i.v., um den Blutdruck abzusenken und die Herzarbeit zu vermindern. Eine ausgeprägte Hypotonie oder andere Zeichen eines Schocks sind alarmierend und müssen aggressiv mit i.v. Infusionen und manchmal mit Vasopressoren behandelt werden.

Tabelle
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Medikamente gegen koronare Herzkrankheiten*

Wirkstoff

Dosierung

Verwendung

ACE-Hemmer

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Verschiedene

Alle Patienten mit KHK, insbesondere solche mit großen Infarkten, Niereninsuffizienz, Herzversagen, Hypertonie oder Diabetes mellitus

Zu den Kontraindikationen zählen eine Hypotonie, eine Hyperkalämie, eine bilaterale Nierenarterienstenose, Schwangerschaft und eine bekannte Allergie

Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten

Candesartan

Eprosartan

Irbesartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

Verschiedene

Eine wirksame Alternative für Patienten, die keine ACE-Hemmer (z. B. wegen Husten) tolerieren können; derzeit nicht First-line-Behandlung nach MI

Zu den Kontraindikationen zählen eine Hypotonie, eine Hyperkaämie, eine bilaterale Nierenarterienstenose, Schwanerschaft und eine bekannte Allergie

Antikoagulanzien

Argatroban

350 mcg/kg (i.v. Bolus), gefolgt von 25 mcg/kg/min (i.v. Infusion)

Patienten mit ACS und einer bekannten oder vermuteten Anamnese von Heparin-induzierter Thrombozytopenie als Alternative zu Heparin

Bivalirudin

Verschiedene

Fondaparinux

2,5 mg s.c. alle 24 h

Niedermolekulare Heparine:

  • Dalteparin

  • Enoxaparin

  • Tinzaparin

Verschiedene

Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI

Patienten < 75 yr, die Tenecteplase erhalten

Fast alle Patienten mit STEMI als Alternative zu unfraktioniertem Heparin (sofern PCI nicht angezeigt ist und in < 90 min durchgeführt werden kann); Medikament fortgesetzt, bis PCI oder CABG durchgeführt oder Patient entlassen wird

Unfraktioniertes Heparin

60–70 I.E./kg i.v. (maximal 5000 I.E.; Bolus), gefolgt von 12–15 I.E./kg/h (maximal 1000 I.E./h) für 3–4 Tage oder bis PCI vollständig ist

Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI als Alternative zu Enoxaparin

60 I.E./kg i.v. (maximal 4000 I.E.; Bolus) gegeben, wenn Alteplase, Reteplase oder Tenecteplase begonnen worden ist, dann gefolgt von 12 I.E./kg/h (maximal 1000 I.E./h) für 48 h oder bis PCI vollständig ist

Patienten, die STEMI haben und einer Akutkoronarangiographie und PCI unterzogen werden, oder Patienten > 75 yr, die Tenecteplase erhalten

Warfarin

Orale Dosis angepasst, um zu INR von 2,5–3,5 zu halten. (Anmerkung der Redaktion: INR Ziel ist in Europa nicht 2,5–3,5, sondern 2,0–3,0, außerdem ist dies keine Standardtherapie bei Myokardinfarkten.)

Kann langfristig nützlich sein bei Patienten mit hohem Risiko einer systemischen Emboli (d. h. mit großem anteriorem MI, bekanntem LV-Thrombus oder Vorhofflimmern)

Thrombozytenfunktionshemmende Medikamente

Aspirin

Bei stabiler Angina pectoris: 75 oder 81 mg p.o. 1-mal/Tag täglich ("enteric-coated"). (Anmerkung der Redaktion: 75–100 mg in Europa)

Alle Patienten mit KHK oder hohem Risiko, KHK zu entwickeln, es sei denn, Aspirin wird nicht toleriert oder ist kontraindiziert; langfristig verwendet

Bei ACS: 160–325 mg p.o. gekaut (nicht "enteric-coated") bei Ankunft in der Notaufnahme und 1-mal täglich danach während des Krankenhausaufenthaltes und 81 mg p.o. 1-mal täglich langfristig nach der Entlassung

Clopidogrel (bevorzugt)

75 mg p.o. 1-mal täglich

Mit Aspirin verwendet oder allein bei Patienten, die kein Aspirin tolerieren

Bei Patienten, die sich PCI unterziehen:300–600 mg p.o. 1-mal, dann 75 mg p.o. 1-mal täglich für 1–12 mo

Bei Patienten, die sich PCI unterziehen, wird Clopidogrel-Ladedosis nur im Herzkatheterlabor verabreicht, nachdem Angiographie bestätigt hat, dass Koronaranatomie der PCI zugänglich ist (um eine CABG nicht hinauszuzögern, sofern sie indiziert ist).

Erhaltungstherapie für mindestens 1 Mo. bei einfachen Metall-Stents und für mindestens 12 Mo. bei Medikamente-freisetzender Stents erforderlich. (Anmerkung der Redaktion: Diese Aussage ist nicht im Einklang mit den aktuellen Leitlinienempfehlungen der Europäischen Fachgesellschaft für Kardiologie!)

Prasugrel

60 mg p.o. 1-mal, gefolgt von 10 mg p.o. 1-mal täglich

Nur bei Patienten mit ACS, die PCI unterzogen werden

Nicht in Verbindung mit fibrinolytischer Therapie verwendet

Ticagrelor

Bei Patienten, die sich PCI unterziehen:180 mg p.o. 1-mal vor dem Eingriff, gefolgt von 90 mg 2-mal täglich

Ticlopidin

250 mg p.o. 2-mal täglich

Selten routinemäßig genutzt, da Neutropenie ein Risiko ist und Leukozytenzahl regelmäßig überprüft werden muss

Glykoprotein IIb/IIIa-Hemmer

Abciximab

Verschiedene

Einige Patienten mit ACS, insbesondere diejenigen, die eine PCI mit Stent-Implantation haben und Hochrisiko-Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI

Behandlung beginnt vor PCI und wird fortgesetzt für 18–24 h danach. (Anmerkung der Redaktion: Das ist in Deutschland keine Routineempfehlung mehr.)

Eptifibatid

Verschiedene

Tirofiban

Verschiedene

Betablocker

Atenolol

50 mg p.o. alle 12 h akut; 50–100 mg p.o. 2-mal täglich langfristig

Alle Patienten mit ACS, es sei denn, ein Betablocker wird nicht toleriert oder ist kontraindiziert, vor allem Patienten mit hohem Risiko; langfristig verwendet Die intravenösen Betablocker können bei Patienten mit anhaltenden Schmerzen in der Brust trotz üblichen Maßnahmen oder persistent Tachykardie oder Hypertonie in der Einstellung der instabilen Angina pectoris und Herzinfarkt eingesetzt werden. Vorsicht ist geboten, wenn ein Blutdruckabfall auftritt oder anderen Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität.

Bisoprolol

2,5–5 mg p.o. 1-mal täglich, ansteigend auf 10–15 mg 1-mal täglich, je nach Herzfrequenz und Blutdruckantwort

Carvedilol

25 mg p.o. 2-mal täglich (bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder anderer hämodynamischer Instabilität, die Anfangsdosis sollte so niedrig wie 1,625–3,125 mg 2-mal täglich sein und ganz langsam nach Verträglichkeit erhöht werden)

Metoprolol

25-50 mg p.o. alle 6 h für 48 h; dann 100 mg zweimal täglich oder 200 mg einmal/Tag langfristig

Kalziumantagonisten

Amlodipin

5–10 mg p.o. 1-mal täglich

Patienten mit stabiler Angina, wenn die Symptomatik trotz der Gabe von Nitraten fortbesteht oder wenn Nitrate nicht toleriert werden

Diltiazem (extended-release)

180–360 p.o. 1-mal täglich

Felodipin

2,5–20 mg p.o. 1-mal täglich

Nifedipin (extended-release)

30–90 mg p.o. 1-mal täglich

Verapamil (extended-release)

120–360 mg p.o. 1-mal täglich

Statine

Atorvastatin

Fluvastatin

Lovastatin

Pravastatin

Rosuvastatin

Simvastatin

Verschiedene

Patienten mit KHK zur Erzielung eines Ziel-LDL von 70 mg/dl (1,81 mmol/l)

Nitrat: kurzwirksam

Nitroglycerin sublingual (Tablette oder Spray)

0,3–0,6 mg alle 4–5 min bis zu 3 Dosen

Zur unmittelbaren Linderung von Thoraxschmerzen bei allen Patienten; je nach Bedarf eingesetzt

Nitroglycerin als kontinuierlicher i.v. Tropf. (Anmerkung der Redaktion: Nitroglycerin ggf. kontinuierlich i.v., über Perfusor.)

Begonnen mit 5 mcg/min und erhöht um 2,5–5,0 mcg alle paar Minuten, bis die gewünschte Reaktion erfolgt

Ausgewählte Patienten mit ACS:

Während der ersten 24–48 h diejenigen mit Herzinsuffizienz (es sei denn, Hypotonie ist vorhanden), großer anteriorer MI, anhaltender Angina oder Hypertonie (Blutdruck um 10–20 mmHg reduziert, aber nicht auf < 80–90 mmHg systolisch)

Zur längeren Behandlung bei denjenigen mit rezidivierender Angina oder persistierender Lungenstauung

Nitrat: langwirksam

Isosorbiddinitrat

10–20 mg p.o. 3-mal täglich; kann bis auf 40 mg 3-mal täglich erhöht werden

Patienten, die instabile Angina oder anhaltende schwere Angina haben und weiterhin Angina-pectoris-Symptome zeigen, nachdem die Betablocker-Dosis maximiert wurde

Eine nitratfreie Zeit von 8–10 h (in der Regel nachts) wird empfohlen, um Toleranz zu vermeiden

Isosorbiddinitrat (sustained-release)

40–80 mg p.o. 2-mal täglich (in der Regel gegeben um 8 Uhrmorgens und 2 Uhrmittags)

Isosorbidmononitrat

20 mg p.o. 2-mal täglich, mit 7 h zwischen 1. und 2. Dosis

Isosorbidmononitrat (sustained-release)

30 oder 60 mg 1-mal täglich, erhöht auf 120 mg oder selten 240 mg

Nitroglycerin-Pflaster

0,2–0,8 mg/h angelegt zwischen 6.00 und 09.00 am und 12–14 h später entfernt, um Toleranz zu vermeiden

Nitroglycerin-Salbe, 2%ige Zubereitung (15 mg/2,5 cm)

1,25 cm gleichmäßig verteilt über Oberkörper oder Arme all 6–8 h und mit Kunststoff abgedeckt, erhöhte auf 7,5 cm, wenn toleriert, und für 8–12 h jeden Tag entfernt, um Toleranz zu vermeiden

Opioide

Morphin

2–4 mg i.v., nach Bedarf wiederholt

Alle Patienten mit Thoraxschmerzen durch ACS, um Schmerzen zu lindern (aber Ischämie kann fortbestehen)

Am besten verwendet, nachdem medikamentöse Behandlung begonnen oder die Entscheidung zur Revaskularisierung getroffen wurde

Weitere Medikamente

Ivabradin

5 mg p. o. 2-mal täglich auf 7,5 mg p. o. 2-mal täglich erhöht, wenn nötig

Hemmt Sinusknoten

Zur symptomatischen Behandlung der chronischen stabilen Angina pectoris bei Patienten mit normalem Sinusrhythmus, die keine Betablocker nehmen

IIn Kombination mit Betablockern bei Patienten, die unzureichend durch Betablocker allein kontrolliert werden und deren Herzfrequenz > 60 Schlägen/min beträgt.

Ranolazin

500 mg p.o. zweimal täglich, erhöht auf 1000 mg p.o. zweimal täglich nach Bedarf

Patienten, bei denen weiterhin Symptome bestehen, trotz Behandlung mit anderen antianginalen Medikamenten

* Ärzte können verschiedene Kombinationen von Medikamenten verwenden, abhängig von der Art der bestehenden koronaren Herzerkrankung.

Höhere Dosen von Aspirin bieten keinen größeren Schutz und erhöhen das Risiko von Nebenwirkungen.

Von den niedermolekularen Heparinen (NMH) wird Enoxaparin bevorzugt.

ACS = akutes Koronarsyndrom; CABG = koronaren Bypass-Operation; KHK = koronare Herzkrankheit; LV = linksventrikulär; MI = Myokardinfarkt; NSTEMI = Nicht-ST-Strecken-Hebungs-MI; PCI = perkutane Kornarintervention; STEMI = ST-Strecken-Hebungs-MI.

Thrombozytenfunktionshemmende Medikamente

Hierzu gehören Aspirin, Ticagrelor, Ticlopidin und Glykoprotein GP-IIb/IIIa-Hemmer. (Anmerkung der Redaktion: sowie Prasugrel) Falls nicht kontraindiziert, erhalten alle Patienten bei Aufnahme Aspirin 160–325 mg (nicht dünndarmlöslich) und danach 81 mg/Tag auf unbestimmte Zeit. Die erste Dosis wird rascher resorbiert, wenn die Tablette zerkaut wird. (Anmerkung der Redaktion: Gabe auch i.v. möglich.) Aspirin reduziert kurz- und langfristig das Mortalitätsrisiko.

Wenn eine Therapie mit Aspirin nicht möglich ist, kann Clopidogrel 75 mg p.o. 1-mal täglich oder Ticlopidin 250 mg p.o. 2-mal täglich verabreicht werden. Die routinemäßige Therapie mit Ticlopidin ist größtenteils durch Clopidogrel ersetzt worden, da bei Ticlopidin die Gefahr einer Neutropenie besteht und die Leukozytenzahl regelmäßig kontrolliert werden muss.

Patienten, die sich keiner Revaskularsierung unterziehen

Bei Patienten mit einer instabilen Angina pectoris oder einem NSTEMI, bei denen eine Therapie nicht möglich oder empfehlenswert ist, wird Aspirin in Kombination mit Clopidogrel für mindestens 1 Monat gegeben. Die optimale Dauer der doppelten thrombozytenhemmenden Therapie für diese Patienten ist Gegenstand laufender Untersuchungen, allerdings häufen sich Hinweise darauf, dass eine längere Dauer (z. B. 9–12 Monate) von Vorteil sein kann. Im Allgemeinen ist es das Hauptaugenmerk von Dosierung und Dauer der Thrombozytenaggregationshemmer, das verminderte Risiko einer koronaren Thrombose mit dem erhöhten Risiko von Blutungen zu balancieren.

Wenn keine PCI durchgeführt wird, geben manche Ärzte einen GP IIb/IIIa-Inhibitor für alle Patienten mit hohem Risiko (z. B. für solche mit deutlich erhöhtem kardialen Marker, einem TIMI-Risiko-Score 4 oder bei anhaltenden Beschwerden trotz adäquater medikamentöser Therapie). Die Gabe erfolgt für 24–36 h, und vor Absetzen der Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer-Infusion wird eine Angiographie durchgeführt. GP-IIb/IIIa-Hemmer werden nicht für Patienten empfohlen, die Fibrinolytika erhalten. Abciximab, Tirofiban und Eptifibatid scheinen eine äquivalente Wirksamkeit zu haben, und die Wahl des Medikaments sollte von anderen Faktoren abhängen (z. B. Kosten, Verfügbarkeit, Vertrautheit).

Patienten, die sich einer Revaskularisierung unterziehen

Bei Patienten, die PCI unterzogen werden, verbessert eine Initialdosis von Clopidogrel (300–600 mg p.o. 1-mal), Prasugrel (60 mg p.o. 1-mal) oder Ticagrelor (180 mg p.o. 1-mal) die Ergebnisse, vor allem bei einer Verabreichung 24 h im Voraus. (Anmerkung der Redaktion: Für Prasugrel und Ticagrelor gibt es keine wechselnden Dosierungen, es gibt lediglich jeweils eine zugelassene Loading-Dosis. Prasugrel 60 mg p.o., Ticagrelor 180 mg p.o. Es gibt keine Daten, die die Vorabgabe gegenüber der Gabe im HK-Labor vorteilhaft erscheinen lassen, v. a. für Prasugrel weiß man beim NSTEMI das Gegenteil. Beim STEMI erledigt sich die Fragestellung, da man nicht einen Tag vorher behandeln kann.) Für dringende PCI sind Prasugrel und Ticagrelor schneller im erreichen der Wirkung und sollten gegenüber Clopidogrel bevorzugt werden. Allerdings ist es nicht zulässig, die PCI für viele Patienten zu verzögern für ~ 24 h. Ferner erhöht eine solche Loading-Dosis das Risiko perioperativer Blutungen bei Patienten, die eine Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) benötigen, weil ihre Koronaranatomie sich als ungünstig für eine PCI erweist. Somit verabreichen viele Ärzte die Initialdosis eines dieser Medikamente nur im Katheterlabor, nachdem die Koronaranatomie und die Läsionen bestimmt wurden und als zugänglich für eine PCI eingeschätzt werden.

Für Patienten, die einen Stent zur Revaskularisation bekommen, wird Aspirin weiterhin auf unbestimmte Zeit verschrieben. Clopidogrel 75 mg p.o. einmal/Tag, 10 mg Prasugrel einmal p.o./Tag oder 90 mg p.o. Ticagrelor 2-mal/Tag sollte für mindestens 1 Monat bei Patienten mit einer Bare-Metal-Stent verwendet werden. (Anmerkung der Redaktion:- Prasugrel und Ticagrelor sind nur für ACS zugelassen, hier ist die Dauer der dualen Thrombozytenhemmung unabhängig von der Wahl des Stents 12 Monate.- Selbst bei Clopidogrel gilt bei ACS bei einem Bare-Metal-Stent 12 Monate- 1 Monat Clopidogrel zusätzlich zu ASS gilt nur für den Metallstent bei elektiver Intervention.) Patienten mit einem Medikamenten-freisetzenden Stent haben ein verlängertes Risiko der Thrombenbildung und profitieren von 12 monatiger Therapie mit Clopidogrel (oder Prasugrel oder Ticagrelor).

Gerinnungshemmende Medikamente

Solange keine Kontraindikation besteht (z. B. aktive Blutung oder geplanter Einsatz von Streptokinase oder Anistreplase), wird routinemäßig entweder ein niedermolekulares Heparin (NMH) oder ein unfraktioniertes Heparin (UFH) oder Bivalirudin verabreicht. Die Wahl des Wirkstoffes ist etwas kompliziert.

Patienten mit einem hohen Risiko systemischer Embolien benötigen zudem eine Langzeittherapie mit oralem Warfarin. (Anmerkung der Redaktion: Langzeittherapie mit oralem Vitamin-K-Antagonisten. Warfarin ist in Deutschland eher unüblich, hier wird Marcumar verwendet.) Die Umstellung auf Warfarin sollte 48 h nach Abklingen der klinischen Symptome oder PCI beginnen. (Anmerkung der Redaktion: Marcumar statt Warfarin!)

Unfraktioniertes Heparin

Unfraktioniertes Heparin ist in seiner Anwendung komplizierter, weil es häufige (alle 6 h) Dosierungsanpassungen erfordert, um ein aktiviertes PTT (aPTT) von 1,5- bis 2-mal dem Kontrollwert zu erreichen. Bei Patienten, die einer Angiographie unterzogen werden, wird eine weitere Dosierungsanpassung vorgenomen, um eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von 200–250 Sekunden zu erreichen, wenn der Patient mit einem GP IIb/IIIa-Hemmer behandelt wird, und 250–300 Sekunden, wenn kein GP IIb/IIIa-Hemmer gegeben wird. Wenn sich jedoch nach der Katheterisierung eine Blutung entwickelt, sind die Effekte unfraktionierten Heparins kürzer und können umgekehrt werden (indem die Heparininfusion prompt gestoppt wird und Protaminsulfat gegeben wird).

Niedermolekulares Heparin

Die LMWHs haben eine bessere Bioverfügbarkeit, werden als eine einfache Gewichts-basierte Dosis ohne Überwachung von aPTT und Dosistitrierung gegeben und haben ein geringeres Risiko von Heparin-induzierter Thrombozytopenie. Sie können bei ACS-Patienten ähnlich wie unfraktioniertes Heparin eingesetzt werden und scheinen sogar z. T. einen besseren Nutzen zu haben. Unter den LMWHs scheint Enoxaparin Dalteparin oder Nadroparin überlegen zu sein. Allerdings kann Enoxaparin ein höheres Blutungsrisiko bei Patienten mit STEMI, die > 75 sind, darstellen und seine Auswirkungen sind mit Protamin nicht vollständig reversibel.

Wahl von Heparin

Wird all dies berücksichtigt, empfehlen viele veröffentlichte Richtlinien LMWH (z. B. Enoxaparin) gegenüber unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit instabiler Angina pectoris oder NSTEMI und bei Patienten < 75 mit STEMI, die keiner PCI unterzogen werden.

Im Gegensatz dazu wird unfraktioniertes Heparin empfohlen, wenn eine Notfall-PCI durchgeführt wird (z. B. Patienten mit akutem STEMI, die ins Katheterlabor weitergeleitet werden), wenn CABG innerhalb der nächsten 24 h indiziert ist und wenn die Patienten ein hohes Risiko für Blutungskomplikationen (z. B. Vorgeschichte von GI-Blutung innerhalb der letzten 6 Monate) oder eine Kreatinin-Clearance < 30 ml/min haben. Andauernde Studien sollten bei der Klarstellung der Wahl zwischen LMWH und unfraktioniertem Heparin helfen.

Bei Patienten, die sich einer PCI unterziehen, wird Heparin nach dem Eingriff nicht länger empfohlen, es sei denn die Patienten haben ein hohes Risiko thromboembolischer Ereignisse (z. B. Patienten großem anteriorem MI, bekanntem LV-Thrombus, Vorhofflimmern), da ischämische Ereignisse nach dem Eingriff durch den Einsatz von Stents und Thrombozytenaggregationshemmern reduziert worden sind. Bei Patienten, die keiner PCI unterzogen werden, wird Heparin für 48 h fortgesetzt (oder länger, wenn die Symptome andauern).

Die Schwierigkeiten mit den Heparinen (einschließlich Blutungskomplikationen, das Risiko Heparin-induzierter Thrombozytopenie und, mit unfraktioniertem Heparin, die Notwendigkeit von Dosierungsanpassungen) haben zur Suche nach besseren Antikoagulanzien geführt. Die direkten Thrombin-Hemmer, Bivalirudin und Argatroban, könnten eine geringere Inzidenz schwerer Blutungen und bessere Ausgänge, insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz, aufweisen (Hirudin, ein weiterer direkter Thrombin-Hemmer, scheint mehr Blutungen zu verursachen als die anderen Substanzen). Der Faktor-Xa-Hemmer Fondaparinux senkt die Mortalität und den Reinfarkt bei Patienten mit NSTEMI, die sich PCI unterziehen, ohne Blutungen zu erhöhen, kann aber bei Patienten mit STEMI zu schlechteren Ausgängen führen als unfraktioniertes Heparin. Obwohl ein routinemäßiger Einsatz dieser alternativen Antikoagulanzien somit derzeit nicht empfohlen wird, sollten sie anstelle von unfraktioniertem Heparin oder LMWH bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Vorgeschichte Heparin-induzierter Thrombozytopenie verwendet werden.

Heparin-Alternativen

Bivalirudin ist ein akzeptables Antikoagulanz für Patienten, die sich einer primären PCI unterziehen und ein hohes Blutungsrisiko haben, und wird für diejenigen mit einer bekannten oder vermuteten Vorgeschichte Heparin-induzierter Thrombozytopenie empfohlen. Für Patienten mit instabiler Angina pectoris oder NSTEMI ist die Initialdosis ein Bolus von 0,1 mg/kg i.v., gefolgt von einen Tropf von 0,25 mg/kg/h. Für Patienten mit STEMI ist die Initialdosis 0,75 mg/kg i.v., gefolgt von 1,75 mg/kg/h.

Betablocker

Diese Medikamentengruppe wird empfohlen, wenn keine Kontraindikationen (z. B. Bradykardie, Leitungsblock, Hypotonie oder Asthma bronchiale) vorliegen, v. a. bei Hochrisikopatienten. Betablocker senken die Herzfrequenz, den arteriellen Druck und die Kontraktilität und reduzieren dadurch die Herzarbeit und den Sauerstoffbedarf. Die Größe des Infarktes bestimmt in erheblichem Maß die Herzleistung nach der Genesung des Patienten. Die orale Gabe von Betablockern innerhalb der ersten Stunden verbessert die Prognose, indem die Infarktgröße, die Rezidivrate, die Häufigkeit von Kammerflimmern und das Mortalitätsrisiko gesenkt werden (1).

Während der Behandlung mit Betablockern müssen Herzfrequenz und Blutdruck sorgfältig überwacht werden. Bei der Entwicklung einer Bradykardie oder Hypotonie muss die Dosis reduziert werden. Massive unerwünschte Effekte können durch Infusion des beta-adrenergen Agonisten Isoproterenol 1–5 μg/min aufgehoben werden. (Anmerkung der Redaktion: diesen gibt es in Deutschland nicht zur klinischen Anwendung!)

Hinweis zu Betablockern

  • Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al.Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.

Nitrate

Ein kurzwirksames Nitrat, Nitroglycerin, wird bei ausgewählten Patienten eingesetzt, um die Herzarbeit zu reduzieren. Nitroglycerin dilatiert Venen, Arterien und Arteriolen und vermindert so die linksventrikuläre Vor- und Nachlast. Dadurch wird der myokardiale Sauerstoffbedarf reduziert und die Ischämie verringert.

Die Gabe von Nitroglycerin i.v. empfiehlt sich innerhalb der ersten 24–48 h bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz, einem großen Vorderwandinfarkt, persistierendem Brustschmerz oder einer Hypertonie. Der systolische Blutdruck kann um 10–20 mmHg gesenkt werden, darf jedoch nicht auf < 80–90 mmHg abfallen.

Eine längere Therapie kann für Patienten mit rezidivierenden Brustschmerzen oder persistierender Lungenstauung günstig sein. Nitroglycerin in den ersten Stunden reduziert bei Hochrisikopatienten die Infarktgröße und verringert kurzfristig und möglicherweise auch langfristig das Mortalitätsrisiko. Nitroglycerin wird nicht routinemäßig bei Patienten mit einem unkomplizierten Myokardinfarkt und einem niedrigen Risiko eingesetzt.

Fibrinolytika

Tenecteplase (TNK), Alteplase (rTPA), Reteplase (rPA), Streptokinase und Anistreplase (APSAC, "anisoylated plasminogen activator complex") sind Plasminogen-Aktivatoren, die alle i.v. verabreicht werden. Sie konvertieren einkettiges Plasminogen in zweikettiges Plasminogen, das fibrinolytische Aktivität besitzt. Sie haben verschiedene Eigenschaften und Dosierungsschema (siehe Tabelle: I.v. fibrinolytische Medikamente, die in den USA erhältlich sind) und eignen sich nur für ausgewählte Patienten mit STEMI).

Tenecteplase und Reteplase werden aufgrund der Einfachheit ihrer Verabreichung am häufigsten empfohlen; Tenecteplase wird als Einzelbolus über 5 Sekunden und Reteplase als Doppelbolus über 30 Minuten gegeben. Die Verabreichungsdauer ist kürzer und Fehler bei der Verabreichung sind hier seltener im Vergleich zu anderen fibrinolytischen Medikamenten. Bei Tenecteplase besteht, wie bei Alteplase, ein intermediäres Risiko für eine intrakranielle Blutung. Die Rekanalisierungsrate ist größer als bei anderen fibrinolytischen Medikamenten und sie ist teuer. (Anmerkung der Redaktion: Dieses intracranielle Blutungsrisiko besteht für alle Lytika!) Bei Reteplase ist das Risiko einer intrakraniellen Blutung am höchsten. Die Rekanalisierungsrate entspricht der von Tenecteplase. Das Medikament ist teuer.

Streptokinase kann allergische Reaktionen auslösen, v. a. dann, wenn sie früher schon einmal eingesetzt wurde, und muss als Infusion über 30–60 Minuten gegeben werden. Bei Streptokinase ist die Häufigkeit intrakranieller Blutungen jedoch geringer und das Mittel ist relativ billig. Anistreplase kann wie Streptokinase ebenfalls allergische Reaktionen auslösen, sie ist etwas teurer, kann aber als Einzelbolus gegeben werden. Bei beiden Fibrinolytika ist keine begleitende Therapie mit Heparin erforderlich. Bei beiden ist die Rekanalisierungsrate niedriger als bei den anderen Plasminogenaktivatoren. Wegen der Möglichkeit allergischer Reaktionen erhalten Patienten, die zu einem früheren Zeitpunkt schon einmal mit Streptokinase oder Anistreplase lysiert wurden, diese Medikamente nicht.

Die Gabe von Alteplase erfolgt in einer akzelerierten (frontloaded) Dosierung über 90 Minuten. Die gemeinsame Gabe von Alteplase mit Heparin i.v. verbessert die Durchgängigkeit der betroffenen Arterie, verursacht keine Allergien, hat eine höhere Kanalisationsrate als andere Fibrinolytika und ist teuer.

Tabelle
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I.v. fibrinolytische Medikamente, die in den USA erhältlich sind

Wirkstoff

Dosierung (i.v.)

Halbwertszeit im Blutkreislauf (min)

Simultanes Heparin

Allergische Reaktionen

Streptokinase

1,5×106 U über 30–60 min

20

Nein

Ja

Anistreplase

30 mg über 5 min

100

Nein

Ja

Alteplase

15 mg Bolus, dann 0,75 mg/kg für die nächsten 30 min (maximal 50 mg), gefolgt von 0,50 mg/kg über 60 min (maximal 35 mg) zur Gesamtdosis von 100 mg

6

Ja

Selten

Reteplase

10 I.E. Bolus über 2 min, 1-mal wiederholt nach 30 min

13–16

Ja

Selten

Tenecteplase

Gewichts-angepasster einzelner Bolus über 5 s

<60 kg: 30 mg

60–69 kg: 35 mg

70–79 kg: 40 mg

80–89 kg: 45 mg

90 kg: 50 mg

Initiale Halbwertszeit von 20–24 min; in der Endphase Halbwertszeit von 90–130 min

Ja

Selten

Weitere Medikamente

ACE-Hemmer scheinen das Sterblichkeitsrisiko bei einem Myokardinfarkt, v. a. bei einem Vorderwandinfarkt, Herzinsuffizienz oder Tachykardie, zu reduzieren. Den größten Nutzen haben Hochrisikopatienten in der frühen Rekonvaleszenzphase. ACE-Hemmer werden für einen Zeitraum von > 24 h nach der Thrombolysestabilisierung gegeben und können aufgrund ihres anhaltend günstigen Effekts langfristig verordnet werden.

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT-II-Rezeptorantagonisten) können bei Patienten mit einer Intoleranz gegenüber ACE-Hemmern (z. B. Reizhusten) eine wirksame Alternative sein. Derzeit gehören sie nicht zur Therapie der ersten Wahl (First-line-Therapie) nach einem Myokardinfarkt. Zu den Kontraindikationen zählen eine Hypotonie, eine Niereninsuffizienz, eine bilaterale Nierenarterienstenose und eine bekannte Allergie.

Statine (HMG-CoA-Reduktase-Hemmer) sind lange zur Prävention der koronaren Herzkrankheit und ACS verwendet worden, jedoch liegen nun immer mehr Anzeichen dafür vor, dass sie auch kurzfristige Vorteile haben, wie die Stabilisierung von Plaque, die Umkehrung endothelialer Dysfunktion, die Senkung der Thrombogenität und die Verringerung von Entzündungen. Daher sollten alle Patienten ohne Kontraindikationen gegen die Behandlung Statin so früh wie möglich nach der ACS erhalten.

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