Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Revaskularsierung bei akuten Koronarsyndromen.

Von

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

Inhalt zuletzt geändert Sep 2016
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Revaskularisierung ist die Wiederherstellung der Blutversorgung des ischämischen Myokards mit dem Ziel, eine kontinuierliche Schädigung einzugrenzen, ventrikuläre Reizbarkeit zu reduzieren und kurzfristigen sowie langfristigen Verlauf zu verbessern. Modi der Revaskularisierung umfassen

Verwendung, Zeitpunkt und Modalität der Revaskularisierung hängen davon ab, welches akute Koronarsyndrom (ACS) vorliegt, dem Zeitpunkt der Präsentation, Umfang und Lage der anatomischen Läsionen und der Verfügbarkeit von Personal und Einrichtungen ( Vorgehensweise bei akuten Koronarsyndromen.).

Vorgehensweise bei akuten Koronarsyndromen.

Vorgehensweise bei akuten Koronarsyndromen.

Instabiler Angina pectoris und Nicht-ST-Hebungsinfarkt

Eine sofortige Reperfusion ist bei Patienten mit unkomplizierter Nicht-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), bei denen eine völlig verschlossene Infarkt-zugehörige Arterie bei der Präsentation ungewöhnlich ist oder bei Patienten mit instabiler Angina pectoris, die auf die medizinische Behandlung ansprechen, nicht so dringend. Solche Patienten werden üblicherweise innerhalb der ersten 24–48 h der Hospitalisierung einer Angiographie unterzogen, um Koronarläsionen zu identifizieren, die PCI oder CABG erfordern.

Ein nichtinterventioneller Ansatz und der Versuch einer medizinischen Behandlung für Patienten, bei denen eine Angiographie Folgendes zeigt

  • Nur ein kleiner Bereich des Myokards ist gefährdet

  • Läsion-Morphologie nicht zugänglich PCI

  • Anatomisch unbedeutende Krankheit (< 50% Koronarstenosen)

  • Signifikante Erkrankung der linken Hand bei Patienten, die Kandidaten für CABG sind

Ferner sollten Angiographie oder PCI zugunsten einer medizinische Betreuung bei Patienten mit einem hohen Risiko von Verfahrens-bezogener Morbidität oder Mortalität aufgeschoben werden.

Patienten mit anhaltenden Brustschmerzen trotz maximaler medizinischer Behandlung oder Komplikationen (z. B. markant angehobene Herzmarker, Vorliegen eines Kreislaufschock, akute Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptumdefekt, instabile Arrhythmien) sollten hingegen direkt ins Herzkatheterlabor verwiesen werden, um Koronarläsionen zu ermitteln, die PCI oder CABG erfordern.

Wie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris wird CABG bei Patienten mit Hauptstammbeteiligung oder Hauptstammäquivalent (prox. RIVA+RCX) und denjenigen mit linksventrikulärer Dysfunktion oder Diabetes mellitus PCI in der Regel vorgezogen. Die CABG muss ebenfalls in Erwägung gezogen werden, wenn die PCI nicht erfolgreich ist, nicht durchgeführt werden kann (z. B. bei Läsionen, die lang sind oder in der Nähe von Bifurkationspunkten liegen) oder akute Koronararteriendissektion verursacht.

Fibrinolytika sind bei einer instabilen Angina pectoris oder einem NSTEMI nicht indiziert, Die Risiken überwiegen dem potenziellen Nutzen.

ST-Hebungsinfarkt

Die Akut-PCI ist die bevorzugte Behandlung des ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI), sofern sie rechtzeitig verfügbar ist (Door-to-Balloon-Zeit < 90 min) und von einem erfahrenen Interventionalisten durchgeführt werden kann. Indikationen für eine dringende PCI im späteren Verlauf des STEMI sind hämodynamische Instabilität, maligne Arrhythmien, die eine transvenöse Stimulation oder eine wiederholte Kardioversion erforderlich machen, und ein Lebensalter von > 75 Jahren. (Anmerkung der Redaktion: Es gibt medizinisch keinen Grund, hier eine Verzögerung zu proklamieren. Diese Patienten gehören ebenfalls sofort in das HK-Labor.) Wenn die Läsionen CABG erfordern, liegt die Mortalitätsrate bei ca. 4–12% und die Morbiditätsrate bei 20–43%.

Wenn es wahrscheinlich ist, dass es zu einer erheblichen Verzögerung in der Verfügbarkeit von PCI kommt, sollte eine Thrombolyse bei STEMI-Patienten, die Kriterien erfüllen (siehe Tabelle: Fibrinolysetherapie für STEMI), durchgeführt werden. Eine Reperfusion unter Einsatz eines Fibrinolytikums ist in den ersten Minuten bis Stunden nach Beginn des Myokardinfarkts am effektivsten. Je früher ein Fibriolytikum gegeben wird, desto besser. Das Ziel ist ein Lysebeginn innerhalb von 30–60 Minuten (Door-to-needle-Zeit). Der größte Erfolg zeigt sich innerhalb der ersten 3 h, die Medikamente sind jedoch bis zu 12 h wirksam. Fibrinolytika in Kombination mit Aspirin senken die Mortalitätsrate im Krankenhaus um 30–50% und verbessern die ventrikuläre Funktion. Eine Verwendung von Fibrinolytika durch ausgebildete Sanitäter vor der Hospitalisierung kann die Zeit bis zur Behandlung deutlich reduzieren und sollte in Situationen erwogen werden, in denen PCI nicht innerhalb von 90 min möglich ist, vor allem bei Patienten, die innerhalb von 3 h nach Symptombeginn vorgestellt werden. (Anmerkung der Redaktion: Dies widerspricht massiv deutscher Behandlungsrealität. Es mag im amerikanischen Paramedic System angewandt werden, ist aber im deutschen Rettungsdienstsystem mit Notärzten so nicht zulässig!)

Unabhängig davon erfordern die meisten Patienten, die einer Thrombolyse unterzogen werden, letztlich eine Überweisung in eine PCI-fähige Einrichtung für eine elektive Angiographie und bei Bedarf PCI vor der Entlassung. (Anmerkung der Redaktion: Leitlinienempfehlungen hierzu: 1. präklinische Lyse: der Patient geht primär in eine Interventionsklinik, 2. hospitale Lyse ohne Katheterlabor, Verlegung nach Lyse in ein Zentrum, 3. PCI sofort bei Lyseversagen, bei Lyseerfolg innerhalb von 4–24 h) Eine PCI sollte nach einer fibrinolytischen Therapie in Betracht gezogen werden, wenn der Brustschmerz oder die ST-Strecken-Hebung 60 Minuten nach Beginn der Lyse anhalten oder wenn Schmerzen und ST-Strecken-Hebung wieder auftreten. Eine PCI sollte hierbei jedoch nur dann durchgeführt werden, wenn sie in < 90 min nach Widerauftreten der Symptomatik begonnen werden kann. Ist eine PCI nicht möglich, kann die fibrinolytische Therapie wiederholt werden.

Eigenschaften und Auswahl der fibrinolytischen Medikamente wurden an anderer Stelle diskutiert.

Tabelle
icon

Fibrinolysetherapie für STEMI

Kriterien

Besonderheiten

EKG-Kriterien*

ST-Strecken-Hebung in 2 benachbarten Ableitungen

Typische Symptome und Linksschenkelblock nicht als alt bekannt

Rein posteriorer MI (große R-Zacken in V1 und ST-Senkung in V1–V4)

Absolute Kontraindikationen

Aortendissektion

Vorheriger hämorrhagischer Schlaganfall (zu jeglichem Zeitpunkt)

Vorheriger ischämischer Schlaganfall innerhalb von 1 yr

Aktive innere Blutungen (nicht Menstruation)

Intrakranielle Tumor

Perikarditis

Relative Kontraindikationen

Blutdruck > 180/110 mmHg nach initialer antihypertensiver Therapie

Trauma oder größere Operation innerhalb von 4 Wo

Aktive Magengeschwüre

Schwangerschaft

Blutungsneigung

Nichtkomprimierbare Gefäßpunktur

Aktuelle Antikoagulation (INR > 2)

*Patienten, die in einer hyperakuten Phase des MI mit riesigen T-Wellen vorgestellt werden, erfüllen die derzeitigen Kriterien zur Durchführung einer Fibrinolyse nicht. Das EKG wird nach 20–30 Minuten wiederholt, um zu sehen, ob sich eine ST-Strecken-Hebung entwickelt hat.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Übersicht über das Reizleitungssystem
Video
Übersicht über das Reizleitungssystem
Zwei Arten kardialer Muskelzellen arbeiten zusammen, um einen normalen Herzschlag zu erreichen...
3D-Modelle
Alle anzeigen
Lymphsystem
3D-Modell
Lymphsystem

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN