Perkutane koronare Interventionen (PCI) schließen die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) mit oder ohne Stent-Einsatz ein. Primäre Indikationen sind die Behandlung von
Angina pectoris (stabil oder instabil)
Myokardischämie
Akuter Myokardinarkt (besonders bei Patienten mit sich entwickelndem oder vorhandenem kardiogenen Schock)
PTCA und Stent-Platzierung innerhalb von 90 Minuten nach dem Auftreten der Schmerzen ist die optimale Behandlung eines transmurales ST-Segment-Erhöhungs-Myokardinfarkts (STEMI). Die elektive PCI kann für Post-Myokardinfarkt-Patienten geeignet sein, die eine erneut auftretende oder induzierbare Angina pectoris vor der Krankenhausentlassung aufweisen, und für Patienten, die eine Angina pectoris haben und trotz medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben.
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Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) wird auch bei der Behandlung der peripheren arteriellen Gefäßkrankheit eingesetzt.
Vorgehensweise
Eine PTCA wird nach perkutaner Punktion über die A. femoralis, A. radialis oder A. brachialis durchgeführt. Der radiale Zugang wird in zunehmendem Maße verwendet, weil er die Beschwerden des Patienten verringert, die Zeit bis zur Beweglichkeit verbessert und die Inzidenz einiger Komplikationen (z. B. Blutungen, Pseudoaneurysmenbildung) verringert.
Ein Führungskatheter wird in eine größere periphere Arterie eingelegt und bis in das geeignete Koronarostium vorgeführt. Ein Ballonkatheter wird unter Durchleuchtungskontrolle oder mit intravasalem Ultraschall gesteuert in der Stenose platziert und dann inflatiert um die atherosklerotische Plaque zu zersprengen und die Arterie zu dilatieren. Die Angiographie wird nach dem Eingriff wiederholt, um Änderungen zu dokumentieren. Der Eingriff wird üblicherweise an den Gefäßen entsprechend den Erfordernissen durchgeführt.
Stents
Stents für Koronararterien sind dehnbare Drahtgeflechtzylinder, die dazu beitragen, verengte Bereiche offen zu halten. Stents sind am nützlichsten für
Kurze Läsionen in nativen Koronararterien, die nicht zuvor mit PTCA behandelt wurden
Fokale Läsionen in Vena saphena-Transplantaten
Behandlung abrupten Verschlusses während PTCA
Stents werden jetzt häufig bei akutem Myokardinfarkt, ostialen Läsionen oder Hauptstammkrankheiten, chronischen vollständigen Gefäßverschlüssen und Bifurkationsläsionen verwendet.
Arten von Stents
Einfache Metall-Stents (BMS) werde aus einer Nickel-Titan-Legierung hergestellt. Medikamente-freisetzende Stents (DES) haben Medikamente (z. B. 1. Generation: Sirolimus, Paclitaxel, 2. Generation: Everolimus, Ridaforolimus, Zotarolimus) an das Metall gebunden, die die Neointimaproliferation einschränken, um das Risiko einer Restenose zu reduzieren. Radioaktive Stents oder intrakoronare Pre-Stent- Bestrahlung mit radioaktiven Pellets (Brachytherapie) haben sich zur Begrenzung der Restenose nicht als wirksam erwiesen. Biologisch abbaubare Stents befinden sich in der Entwicklung, aber der Einsatz ist derzeit auf klinische Studien beschränkt.
Antikoagulation und zusätzliche Therapie
Während und nach der Angioplastie werden verschiedene Maßnahmen zur Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung eingesetzt, um das Auftreten von Thrombosen an der Stelle der Ballondilatation zu verringern. Thienopyridine (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) und Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) sind die Standardbehandlungen für Patienten mit instabilem Nicht-ST-Erhöhungs-Myokardinfarkt. Thienopyridine (oft in Kombination mit Aspirin) werden nach der PCI mindestens 6 bis 12 Monate lang fortgesetzt, um das Risiko einer In-Stent-Thrombose zu verringern, bis der Stent endothelialisiert ist. Kalziumkanalblocker und Nitrate können ebenfalls verabreicht werden, um das Risiko von Koronarkrämpfen zu verringern.
Kontraindikationen
Die relativen Kontraindikationen bei PCI umfassen
Koagulopathie
Ein einzelnes erkranktes Gefäß, das die gesamte Perfusion des Myokards bereit stellt
Kritische linksseitige Hauptkoronarstenose ohne kollateralen Fluss aus einem nativen Gefäß oder früheren Bypass in die linke vordere absteigende Arterie
Diffus erkrankte Gefäße ohne fokale Stenosen
Hyperkoagulationszustände
Mangel an herzchirurgischer Unterstützung
Stenose < 50%
Vollständiger Verschluss einer Koronararterie
Obwohl eine fehlende Herz-OP-Unterstützung manchmal als eine absolute Kontraindikation für die PCI betrachtet wird, befürworten viele Experten, dass - wenn eine Revaskularisierung dringend in STEMI erforderlich ist - erfahrene Bediener in zugelassenen Katheterisierungs- Laboratorien mit PCI vorgehen sollten, auch wenn eine chirurgische Sicherung nicht verfügbar ist.
Auch wenn ein Bypass typischerweise bevorzugt wird bei Patienten mit kritischer linksseitiger Hauptkoronarstenose ohne kollateralen Fluss aus einem nativen Gefäß oder früheren Bypass in die linke vordere absteigende Arterie, wird PCI in diesem Szenario vermehrt bei ausgewählten Patienten eingesetzt.
Komplikationen
Die hauptsächlichen Komplikationen von Ballonangioplastie und Stent-Implantation sind
Arterielle Dissektion
Blutung verursacht durch beigeordnete Antikoagulation
Restenose
Standard- Komplikationen der Herz-Katheterisierung und Koronarangiographie
Thrombose und distale Embolisierung
Von allen angiographischen Eingriffen hat die PCI das höchste Risiko einer Kontrastmittelnephropathie (aufgrund von erhöhter Kontrastbelastung und Verfahrenszeiten). Dieses Risiko kann bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz durch eine präprozedurale Wässerung und möglicherweise den Einsatz nichtionischer Kontrastmittel oder eine Hämofiltration verringert werden.
Verglichen mit koronarer Angiographie ohne Angioplastie oder Stenting ist das Risiko für Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall höher.
Die Mortalitätsrate nach PCI variiert je nach Patient und technischen Faktoren. Die Scoring-Systeme bzgl. Sterblichkeit wurden entwickelt, um Ärzten zu helfen das Risiko von Tod nach PCI zu bestimmen und können nützlich sein, wenn Patienten in Bezug auf verfügbare Behandlungsoptionen beraten werden (PCI vs medizinische Management allein).
Thrombose
Stent-Thrombose verursacht vollständige Blockade und kann jederzeit auftreten:
Akut (unmittelbar während oder nach dem Eingriff)
Subakut (innerhalb von 30 Tagen)
Spät (> 30 Tage)
Stent-Thrombose kann sich ereignen durch unzureichende Stentexpansion oder -apposition zum Zeitpunkt des Verfahrens, Absetzen der dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (z. B. durch Nichteinhalten, Notwendigkeit einer nichtkardialen Operation) oder beides. In seltenen Fällen kann der Stent ein intrakoronares Gerinnsel aufbrechen (d. h. wie es bei akuten Myokardinfarkt vorhanden sein kann), das distal embolisieren und zum Herzinfarkt führen kann. Die Verwendung von Schutzstrategien (z. B. vorübergehend den Blutfluss in der Arterie mit einem Ballon zu blockieren und dann die Embolie anzusaugen, einen kleinen Filter distal zu der Stelle des PCI anzubringen, um die Embolie zu erfassen) kann das Ergebnis gegenüber einem früheren Vena-saphena-Transplantat bei PCI verbessern, aber ist nicht allgemein üblich.
Mit der Ballon-Angioplastie allein beträgt das Risiko einer akuten Thrombose etwa 5 bis 10%.
Die Verwendung von Stents hat die Notwendigkeit für Notfall-Koronararterien-Bypass-Operationen nach PCI beinahe eliminiert; die Rate von akuter und subakuter Thrombose liegt bei < 1%. Allerdings erhöht die Verwendung eines beschichteten Stents das Risiko einer späten Stent-Thrombose um etwa 0,6%/Jahr bis zu 3 Jahren.
Restenose
Restenose erfolgt typischerweise aufgrund einer Kollagenablagerung und tritt somit erst mehrere Wochen nach dem Eingriff oder später auf. Sie kann einen teilweisen oder seltener kompletten Gefäßverschluss verursachen.
Bei Ballonangioplastie alleine beträgt das Risiko einer subakuten Restenose etwa 5% und die Gesamtrate von Restenose etwa 30–45%.
Bei Stent-Gebrauch beträgt die Rate subakuter Restenose < 1%. Mit Stents aus einfachem Metall liegt das Risiko einer späten Restenose bei 20–30%. Die Verwendung eines medikamentenbeschichteten Stents senkt das Risiko einer späten Restenose auf etwa 5–10%.
Arterielle Dissektion
Eine arterielle Dissektion wird in der Regel sofort durch verschiedene abnormale Muster der Kontrastfüllung in den Koronararterien festgestellt. Die Insertion eines weiteren Stents wiedereröffnet das dissezierte Segment oft wieder.