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Übersicht über die Herzklappenkrankheiten

Von

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Jede Herzklappe kann stenotisch oder insuffizient (auch inkompetent genannt) werden und dann hämodynamische Veränderungen hervorrufen, lange bevor Symptome auftreten. Am häufigsten entstehen Klappenstenosen oder -insuffizienzen einzeln an individuellen Klappen, es können aber auch mehrere Klappenkrankheiten gleichzeitig vorhanden sein und eine einzelne Klappe kann sowohl stenotisch als auch insuffizient sein.

Herzklappenerkrankungen umfassen

  • Aortenklappenregurgitation: Insuffizienz der Aortenklappe, die zu einem Blutrückfluss aus der Aorta in den linken Ventrikel während der Diastole führt.

  • Die Aortenklappenstenose: (AS) Einengung der Aortenklappe, die zur Behinderung des systolischen Blutflusses aus dem LV in die aszendierende Aorta führt.

  • Mitralklappenregurgitation: Insuffizienz der Mitralklappe, die einen Blutfluss vom LV in den linken Vorhof während der ventrikulären Systole verursacht.

  • DieMitralklappenstenose:Einengung der Mitralklappenöffnung, die den Einstrom des Blutes vom LA in den LV behindert.

  • Mitralklappenprolaps: Vorwölbung der Mitralklappensegel in den linken Vorhof während der Systole.

  • Pulmonalklappenregurgitation:Insuffizienz der Pulmonalklappe, die einen Rückstrom des Blutes aus der Pulmonalarterie in den RV während der Diastole verursacht.

  • Die Pulmonalklappenstenose: Einengung des pulmonalen Ausflusstraktes, die zu einer Blutstrombehinderung vom RV in die Pulmonalarterie während der Systole führt.

  • Die Trikuspidalklappeninsuffizienz: Schlussunfähigkeit der Trikuspidalklappe und führt zum Blutfluss aus dem RV in den RA während der Systole.

  • Die Trikuspidalklappenstenose: Einengung der Trikuspidalklappenöffnung, die den Blutfluss vom RA in den RV behindert.

Historisch gesehen, war die Diagnose von Herzklappenerkrankungen durch Beobachtung, Palpation und Auskultation ein harter Test für aufstrebende Ärzte (1). Heute, mit der körperlichen Untersuchung, ergänzt durch eine Herz-Sonographie, erfolgt die Diagnose vergleichsweise unkompliziert. Die Anatomie wird in standardmäßigen, zweidimensionalen Untersuchungen ersichtlich. Durch Doppler-Echokardiographie können Druckgradienten und Durchblutung bewertet werden. Die Bewertung umfasst zusätzlich ein EKG (um Herzrhythmus and Kammerveränderungen festzustellen) und einen Röntgenthorax (um Kammerveränderungen, Lungenstauung und andere Lungenpathologien festzustellen).

Allgemeiner Hinweis

  • 1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.

Therapie

  • Valvuloplastie oder Herzklappenersatz

Bei einer Klappenläsion ist häufig nur die periodische Beobachtung nötig, ohne aktive Behandlung für viele Jahre. Im Allgemeinen verändern weder Lebensstilveränderungen noch Medikamente die natürliche Anamnese von Klappenläsionen. Eine Intervention ist in der Regel nur angezeigt, wenn eine mittelschwerer oder schwere Klappenläsion Symptome oder eine kardiale Dysfunktion verursacht. Da die Patienten die Symptome aufgrund ihres langsamen Einsetzens eventuell nicht erkennen, nutzen viele Kliniker jetzt Belastungstests, um das Monitoring der Patienten zu unterstützen.

Der Eingriff kann eine Valvuloplastie, die Rekonstruktion oder den Ersatz einer Herzklappe umfassen. Alles kann entweder perkutan oder chirurgisch durchgeführt werden. Valvuläre Erkrankungen sind derzeit Gegenstand intensiver Forschung, um perkutanen Klappenersatz zu entwickeln. Darüber hinaus werden randomisierte, kontrollierte Studien verschiedener valvulärer Interventionen durchgeführt. Das Ergebnis für die Patienten sind eine zunehmende Anzahl von therapeutischen Optionen und bessere Belege dafür, wie man eine wählen sollte. Für Ärzte bedeutet das, dass der Anstieg in der Komplexität jetzt multidisziplinäre Herzkammer-Teams notwendig macht, die sich aus Chirurgen, Kardiologen und anderen Spezialisten zusammensetzen und bei der Entscheidung helfen, die bestmögliche Intervention für einen gegebenen Patienten zu finden.

Wenn eine koronaren Bypass-Operation durchgeführt wird, ist es üblich, alle mittelschweren oder schweren Klappenläsionen, auch wenn asymptomatisch, chirurgisch zu behandeln (während derselben Operation).

Endokarditisprophylaxe ist angezeigt, wenn eine Vorgeschichte der Endokarditis vorliegt, oder bei Patienten mit prothetischen Herzklappen.

Wahl der Herzklappenprothese

Zwei Arten von Klappenprothesen werden verwendet:

  • Bioprothetisch (aus Gewebe vom Schwein oder Rind)

  • Mechanisch (künstlich hergestellt)

Beide Typen haben ähnliche Überlebensraten und Ventilthromboseraten. Mechanische Prothesen haben eine höhere Rate an Blutungskomplikationen, und Bioprothesen erfordern eher eine Neuintervention. Nach der Implantation werden beide Typen 30 Tage, 1 Jahr und danach alle 1 bis 3 Jahre mittels Echokardiographie bewertet.

EIN mechanisches Ventil wird normalerweise (1) bei Patienten verwendet, die nicht erwägen, schwanger zu werden und die eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen:

  • Sie nehmen bereits einen Vitamin-K-Antagonisten (z. B. für Vorhofflimmern) und haften gut an der Therapie

  • Unter 55 (für Aortenklappe)

  • Unter 70 (für Mitralklappe)

EIN Bioprothese-Ventil wird normalerweise für andere Patienten empfohlen. Diese Empfehlungen sind nur Richtwerte, weil die Präferenzen der Patienten variieren können, insbesondere in Abhängigkeit davon, wie sie Blutungskomplikationen wahrnehmen, und nicht, wie oft eine Neuintervention erforderlich ist.

Antikoagulation für Patienten mit einer prothetischen Herzklappe

Eine Antikoagulation ist erforderlich, um Thromboembolien zu verhindern. Die Dauer und der Medikamenteneinsatz variieren je nach Art der Prothese:

  • Mechanisches Ventil: Lebenslange Antikoagulation mit einem Vitamin K-Antagonisten (VKA)

  • Bioprothetikventil: 3 bis 6 Monate Antikoagulation mit einem VKA

  • Transkatheter-Aortenklappe: Antikoagulation mit 3 bis 6 Monaten entweder mit einer VKA- oder dualen Antithrombozyten-Therapie, gefolgt von einer lebenslangen Verwendung eines einzigen Antithrombozytenmedikaments

Neuere direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOAC) sind für diese Patienten unwirksam und sollten nicht verwendet werden.

Ziel-INR für die meisten modernen Bileaflet-Prothesen beträgt 2,5 und steigt mit einer der folgenden Möglichkeiten auf 3,0:

  • Mitral- oder Trikuspidalstellung

  • Frühere Thromboembolie

  • Vorhofflimmern

  • Linksventrikuläre Ejektionsfraktion(LVEF) < 35%

Patienten, die ihre INR selbst überwachen können oder in speziellen Antikoagulationskliniken nachuntersuchen lassen können, haben weniger Variabilität in ihrer INR und weniger Nebenwirkungen.

Wenn Patienten trotz einer ausreichenden INR eine Thromboembolie haben, ziehen Sie die Zugabe einer niedrigen Dosis in Betracht Aspirin (75 bis 100 mg p. o. einmal pro Tag).

Wenn die VKA-Behandlung unterbrochen wird, ist eine Überbrückung mit unfraktioniertem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht angezeigt, außer bei Patienten mit einem mechanischen Aortenklappenersatz (Bileaflet) und ohne andere Risikofaktoren für Thrombosen (vorheriger Thromboembolismus, Vorhofflimmern, LVEF <35%> 1) mechanisches Ventil1).

Tipps und Risiken

  • Warfarin ist das einzig geeignete orale Antikoagulans zur Thromboembolie-Prävention bei Patienten mit Klappenprothesen. Neuere orale Antikoagulanzien sind unwirksam.

Frauen im gebärfähigen Alter, die einen Klappenersatz benötigen und planen schwanger zu werden, müssen das teratogene Risiko aufgrund der Antikoagulation mit Marcumar bei der mechanischen Klappe gegen die beschleunigte Klappendegeneration von Bioprothesen abwägen. Das teratogene Risiko kann durch die Verwendung von Heparin statt Marcumar in den ersten 12 und letzten zwei Wochen der Schwangerschaft redziert werden. Der Umgang damit ist jedoch schwierig und eine Operation sollte im Voraus sorgfältig erörtert werden.

Wenn koronare Stents in eine Person mit einer prothetischen Klappe implantiert werden, die VKA einnimmt, dann dreifache Therapie mit niedrig dosiertes Aspirin , Clopidogrel 75 mg p. o. einmal pro Tag und VKA ist angezeigt. Aspirin wird nach 1 Monat gestoppt und Clopidogrel für 1 Jahr fortgesetzt. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko kann der erste Monat der Dreifachtherapie weggelassen werden.

Behandlungshinweise

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