In den Vereinigten Staaten verwenden etwa 10% der Frauen langwirksame reversible Kontrazeptiva (LARC) (1). Intrauterinpessare (IUP) sind die am häufigsten verwendeten LARC-Methoden. IUPs sind eine beliebte Wahl, da sie hocheffektiv sind und minimale Nebenwirkungen haben. Außerdem müssen Intrauterinpessare nur alle 3, 5, 8 oder 10 Jahre entfernt oder ersetzt werden, sodass keine tägliche, wöchentliche oder monatliche Verhütungsmethode erforderlich ist.
In den Vereinigten Staaten sind unter anderem Intrauterinpessare mit Levonorgestrel-Freisetzung und ein intrauterines Kupfer-Kontrazeptivum erhältlich.
Levonorgestrel-freisetzende IUP umfassen:
Eine 13,5-mg-Spirale (14 mcg pro Tag) wirksam für 3 Jahre mit einer kumulativen Schwangerschaftsrate von 1,0% über 3 Jahre (2).
Eine 19,5-mg-Spirale (17,5 mcg pro Tag) wirksam für 5 Jahre mit einer kumulativen 5-Jahres-Schwangerschaftsrate von 0,9 bis 1,4%
Zwei 52-mg-Intrauterinpessare (anfangs 20 mcg pro Tag, nach 5 Jahren auf 10 mcg pro Tag abnehmend) wirksam für 8 Jahre mit einer kumulativen 8-Jahres-Schwangerschaftsrate von 0,5 bis 1,1% (3, 4).
Das intrauterine Kupfer-Kontrazeptivum ist 10 Jahre lang wirksam; es hat eine kumulative 12-Jahres-Schwangerschaftsrate von < 2% (5). Siehe Tabelle
Vergleich von Intrauterinpessaren
Levonorgestrel 3-Jahres-Intrauterinpessar (13,5 mg) (IUP) | Levonorgestrel 5-Jahres-Intrauterinpessar (19,5 mg) (IUP) | Levonorgestrel 8-Jahres-Intrauterinpessar (52 mg) (IUP) | Kupfer-T380A | |
Die Schwangerschaftsraten nach 1 Jahr sind | 0,4% | 0,2% | 0,2–0,6% | — |
Kumulative Schwangerschaftsrate für die maximale Dauer der Anwendung | 1,0% | 0,9–1,4% | 0,5–1,1% | < 2% nach 12 Jahren |
Reversibilität | Schnell | Schnell | Schnell | Schnell |
Standarddauer | 3 Jahre | 5 Jahre | 8 Jahre | 10 Jahre* |
Veränderungen bei den Blutungen | Unregelmäßige Blutungen Amenorrhö im 1. Jahr: 6% | Unregelmäßige Blutungen Amenorrhö im 1. Jahr: 12% | Unregelmäßige Blutungen Amenorrhö im 1. Jahr: 20% | Keine Veränderung in den zyklischen Eigenschaften der Menstruationszyklen |
Mittlerer monatlicher Blutverlust | — | 5 ml (nach 6 Monaten der Anwendung) | 5 ml (nach 6 Monaten der Anwendung) | 50–80 ml |
Weitere Vorteile | — | — | Kann zur Behandlung von schweren Monatsblutungen, chronischen pelvinen Schmerzen oder Endometriose verwendet werden | Kann als Notfallkontrazeption verwendet werden Nichthormonell |
Nebenwirkungen | Minimal: Kopfschmerzen, Schmierblutungen, Empfindlichkeit der Brüste, Übelkeit (die meist innerhalb von 6 Monaten verschwindet) | Gleich wie bei 3-Jahres-IUP | Gleich wie bei 3-Jahres-IUP | Stärkere Krämpfe bei der Menstruation (bessern sich meist mit nichtsteroidalen Antiphlogistika) und schwerer Strömung |
Primärer Wirkmechanismus† | Die Zervixschleim wird verdickt und die Fertilisation verhindert | Gleich wie bei 3-Jahres-IUP | Gleich wie bei 3-Jahres-IUP | Verwendung von Kupferionen, um eine sterile Entzündungsreaktion zu erzeugen, die auf Spermien toxisch wirkt und so die Fertilisation verhindert |
* Die Anwendung über 12 Jahre ist nachgewiesen. †In seltenen Fällen kann ein Intrauterinpessar die Implantation einer Blastozyste verhindern. | ||||
Einsetzen des IUP
Ärzte müssen keinen Papanicolaou (Pap) -Test oder humanen Papillomavirus (HPV) -Test machen, bevor sie ein IUP einführen, es sei denn, der Patient ist für ein Gebärmutterhalskrebs-Screening fällig. Die Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Gonorrhö und Chlamydien – vor dem Einsetzen der Spirale sollte auf der Grundlage eines "risikobasierten" Screenings erfolgen (Alter ≤ 25 Jahre, mehrere Sexualpartner, unregelmäßiger Gebrauch von Kondomen und/oder Vorgeschichte einer STI) (6). Allerdings müssen Ärzte nicht auf die Ergebnisse der STI-Tests warten, bevor sie ein IUP einsetzen. Wenn die Ergebnisse positiv sind, sollten die Patienten mit geeigneten Antibiotika behandelt werden; das IUP wird belassen. Wenn eitriger zervikaler Ausfluss unmittelbar vor der geplanten IUP-Insertion beobachtet wird, wird das IUP nicht eingesetzt und ein STI-Test durchgeführt; die Infektion, falls vorhanden, wird dann behandelt und das IUP wird eingesetzt, nachdem die Behandlung der Infektion abgeschlossen ist.
Die Packungsbeilage für das Intrauterinpessar sollte vor der Insertion gelesen werden, um die Insertionstechnik zu überprüfen. Das Einsetzen des IUP wird unter möglichst sterilen Bedingungen durchgeführt. Die Lage der Gebärmutter wird über eine bimanuelle Untersuchung bestimmt, und eine Kugelzange sollte an die anteriore Lippe der Zervix angelegt werden, um die Zervix zu stabilisieren, die Gebärmutterachse zu begradigen und das korrekte Platzieren des IUP zu erleichtern. Ein Uterus-Schallgerät kann verwendet werden, um die Länge der Uterushöhle vor der Einführung des IUP zu messen. Vor der Einlage sollten Möglichkeiten der Schmerzbehandlung mit der Patientin besprochen werden. Eine parazervikale Blockade kann angewendet werden, um die Schmerzen während der Einlage zu reduzieren (7).
Fand während des letzten Monats kein ungeschützter Geschlechtsverkehr statt, kann das IUP jederzeit während des Menstruationszyklus eingesetzt werden.
Eine routinemäßige Nachuntersuchung nach dem Einsetzen der Spirale ist nicht erforderlich. Die Patientinnen sollten darauf hingewiesen werden, sich erneut untersuchen zu lassen, wenn Symptome oder Komplikationen auftreten (z. B. Schmerzen, starke Blutungen, anomaler Scheidenausfluss, Fieber, Ausstoßung) oder sie mit der Methode unzufrieden sind (8).
Ein IUP kann unmittelbar nach einem induzierten oder spontanen Abort im 1. oder 2. Trimester und sofort nach der Geburt der Plazenta bei einem Kaiserschnitt oder einer vaginalen Entbindung eingesetzt werden.
Gegenanzeigen
Ein IUP kann von den meisten Frauen getragen werden. Kontraindikationen sind:
Anatomische Anomalien, die die Uterushöhle deformieren
Aktuelle Beckeninfektion, gewöhnlich Adnexitis, mukopurulente Zervizitis mit Verdacht auf sexuell übertragbare Infektion, Beckentuberkulose, septischer Abort oder Endometritis puerperalis oder Sepsis innerhalb der letzten 3 Monate
Ungeklärte vaginale Blutungen
Schwangerschaft
Gestationsbedingte Trophoblasterkrankung mit anhaltend erhöhtem Seumspiegel von Beta-hCG (humanes Choriongonadotropin; relative Kontraindikation aufgrund fehlender Datenlage)
Bekanntes Zervixkarzinom oder Endometriumkarzinom
Für Levonorgestrel-freisetzenden IUP Mammakarzinom oder Levonorgestrelallergie
Für Kupfer-IUP (T380) Wilson-Krankheit oder Kupferallergie
Keine Kontraindikationen für IUP sind folgende Umstände:
Kontraindikationen für östrogenhaltige Kontrazeptive (z. B. vorausgegangene venöse Thromboembolien, Rauchen > 15 Zigaretten/Tag bei Frauen > 35 Jahre, Migräne mit Aura, Migräne jeglicher Art bei Frauen > 35 Jahre)
Adnexitis, sexuell übertragbare Infektionen oder ektope Schwangerschaft in der Anamnese
Stillende
Jugendliche
Nebenwirkungen
Die vaginalen Blutungen sind in den ersten Monaten nach dem Einsetzen eines Levonorgestrel-freisetzenden Intrauterinpessars oft unregelmäßig. Die Blutung hört dann bei bis zu 20% der Frauen innerhalb eines Jahres vollständig auf; einige Patientinnen betrachten diesen Effekt als Vorteil des Intrauterinpessars.
Ein intrauterines Kupfer-Kontrazeptivum kann stärkere Monatsblutungen und starke Krämpfe verursachen, die sich mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR, z. B. Ibuprofen) bessern.
Vor dem Einsetzen des IUP sollten Frauen über diese möglichen Wirkungen aufgeklärt werden, da diese Informationen bei der Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes IUP hilfreich sein können.
Ähnlich wie bei anderen hormonellen Kontrazeptiva gibt es widersprüchliche Daten darüber, ob IUP das Brustkrebsrisiko geringfügig erhöhen. Selbst in Studien, in denen ein Risiko festgestellt wurde, war das absolute Brustkrebsrisiko unter Anwendung des LNG‑IUS gering (9).
Mögliche Vorteile
Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinpessare sind mit einem geringeren Risiko für Endometrium- und Ovarialkarzinom assoziiert (10, 11).
Wenn eine Frau innerhalb der letzten 7 Tage ungeschützten Geschlechtsverkehr hatte, kann als Notfallverhütung ein intrauterines Kupfer-Kontrazeptivum oder ein 52-mg-Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar eingesetzt werden.
Komplikationen
Die durchschnittlichen Ausstoßungsraten eines IUP betragen in der Regel < 5% innerhalb des ersten Anwendungsjahres; wird das IUP unmittelbar (< 10 Minuten) nach der Geburt eingesetzt, sind die Ausstoßungsraten allerdings höher. In der 6. Woche nach dem Einsetzen muss ein Arzt die korrekte Lage überprüfen, indem die Fäden des IUP gesucht werden, die in der Regel bis auf 3 cm vom äußeren Muttermund entfernt abgeschnitten werden.
Zur Uterusperforation kommt es bei ca. 1 von 1000 IUP-Insertionen (12). Eine Perforation tritt in der Regel zum Zeitpunkt des Einsetzens der Spirale auf. Manchmal dringt zunächst nur der distale Teil des IUP ein; dann drücken Uteruskontraktionen das IUP während der nächsten Monate in die Peritonealhöhle hinein. Wenn die Fäden bei der gynäkologischen Untersuchung nicht sichtbar sind, kann der Arzt eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen ergreifen:
Versuchen Sie, die Fäden mit einer Zytobürste aus dem Gebärmutterhalskanal zu entfernen.
Führen Sie eine Ultraschalluntersuchung durch, um die Lage der Spirale zu bestimmen (die Kupferspirale ist über ihre gesamte Länge reflektierend; die Levonorgestrel-Spirale ist nur an den Spitzen der langen und kurzen Arme reflektierend)
Untersuchen Sie die Uterushöhle vorsichtig mit einem IUP-Haken, einer Uterussonde oder einem Biopsieinstrument (es sei denn, eine Schwangerschaft wird vermutet), wobei darauf zu achten ist, dass das IUP nicht weiter in die Uterushöhle oder das Myometrium gedrückt wird; Alligatorzangen können unter sonographischer Führung verwendet werden (13).
Wenn das IUP im Ultraschall nicht dargestellt wird, wird eine Röntgenaufnahme des Abdomens empfohlen, um eine intraperitoneale Lage auszuschließen. Es wird empfohlen, ein intraperitoneal gelegenes Intrauterinpessar (IUP) vorzugsweise laparoskopisch zu entfernen, da es bei Verbleib zu intestinalen Adhäsionen führen kann (14).
Wenn eine Ausstoßung oder Perforation vermutet wird, sollte zur Sicherheit eine andere Verhütungsmethode gewählt werden.
Während des ersten Anwendungsmonats entwickelt sich selten eine Salpingitis (Adnexitis), weil Bakterien während der Insertion in die Gebärmutterhöhle verschleppt wurden; allerdings besteht nur ein geringes Risiko, sodass eine prophylaktische Antibiotikagabe nicht indiziert ist. Entwickelt sich eine Adnexitis, sollten Antibiotika gegeben werden. Nur wenn die Infektion trotz Antibiotikabehandlung fortbesteht, muss das IUP entfernt werden. Der IUP-Faden ist keine Eintrittsschiene für Bakterien. Mit Ausnahme des ersten Anwendungsmonats erhöhen IUP nicht das Risiko für eine Adnexitis.
Wenn Actinomyces-ähnliche Organismen bei einem Pap-Test bei Frauen ohne Symptome einer Infektion nachgewiesen werden, sind weder Antibiotika noch die Entfernung des Intrauterinpessars erforderlich (15).
Die Inzidenz für eine ektope Schwangerschaft ist unter IUP-Anwendung deutlich geringer als bei Frauen, die nicht verhüten, weil Intrauterinpessare eine Schwangerschaft effektiv verhindern. Kommt es allerdings unter IUP-Anwendung zu einer Schwangerschaft, muss die Frau über das nun erhöhte Risiko für eine ektope Schwangerschaft aufgeklärt werden; sie sollte umgehend untersucht werden.
Literatur
1. Daniels K, Abma JC. Current Contraceptive Status Among Women Aged 15-49: United States, 2017-2019. NCHS Data Brief. 2020;(388):1-8.
2. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al. Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013. doi:10.1097/AOG.0000000000000019
3. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al. Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007
4. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al. Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022
5. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.
6. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al. Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015. doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012
7. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al. Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790
8. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Advisory January 2018, Hormonal Contraception and Risk of Breast Cancer. Reaffirmed October 2024.
10.Yi H, Zhang N, Huang J, et al. Association of levonorgestrel-releasing intrauterine device with gynecologic and breast cancers: a national cohort study in Sweden. Am J Obstet Gynecol. 2024;231(4):450.e1-450.e12. doi:10.1016/j.ajog.2024.05.011
11. Wheeler LJ, Desanto K, Teal SB, Sheeder J, Guntupalli SR. Intrauterine Device Use and Ovarian Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2019;134(4):791-800. doi:10.1097/AOG.0000000000003463
12. Gatz JL, Armstrong MA, Postlethwaite D, et al. Association between intrauterine device type and risk of perforation and device expulsion: results from the Association of Perforation and Expulsion of Intrauterine Device study. Am J Obstet Gynecol. 2022;227(1):57.e1-57.e13. doi:10.1016/j.ajog.2022.03.062
13. Prabhakaran S, Chuang A. In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011. doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004
14. Kho KA, Chamsy DJ. Perforated intraperitoneal intrauterine contraceptive devices: diagnosis, management, and clinical outcomes. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(4):596-601. doi:10.1016/j.jmig.2013.12.123
15. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, Long-Acting Reversible Contraception Work Group. Practice Bulletin No. 186: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269. doi:10.1097/AOG.0000000000002400
Wichtige Punkte
IUPs sind hochwirksame Kontrazeptiva und haben nur minimale systemische Auswirkungen, und IUPs müssen nur alle 3, 5, 8 oder 10 Jahre gewechselt werden, abhängig vom gewählten IUP.
Dazu gehören die Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar (je nach Typ 3 bis 8 Jahre wirksam) und das intrauterines Kupfer-Kontrazeptivum (10 Jahre wirksam, mit einer 12-jährigen Schwangerschaftsrate von < 2%).
Ein Pap- oder HPV-Test ist vor der Einführung des IUP nicht erforderlich, es sei denn, der Patient ist für ein Gebärmutterhalskrebs-Screening fällig.
Informieren Sie die Frauen darüber, dass beide Arten von IUP die Menstruationsblutung beeinflussen können (Amenorrhö mit Levonorgestrel-freisetzenden IUP und möglicherweise stärkere Menstruationsblutung und stärkere Krämpfe mit dem kupferhaltigen T380-IUP).
Raten Sie den Patienten, nach der IUP-Platzierung zur Untersuchung zurückzukehren, wenn sie Komplikationen haben (z. B. Schmerzen, starke Blutungen, abnormaler Vaginalausfluss, Fieber, Austreibung).
Wenn die Rückholfäden bei der gynäkologischen Untersuchung nicht sichtbar sind, sollte versucht werden, diese mit einer Zytobürste herauszustreichen oder die Uterushöhle vorsichtig zu sondieren (z. B. mit Alligatorzange, IUP-Haken, Uterussonde oder Biopsieinstrument), sofern keine Schwangerschaft vermutet wird; bei Bedarf sollten eine Sonographie und/oder abdominale Röntgenaufnahme zur Lokalisation durchgeführt werden.
