Bauchschmerzen treten häufig auf und bleiben oft ohne Konsequenz. Akute und schwere Bauchschmerzen sind jedoch meist ein Zeichen einer intraabdominellen Krankheit. Sie können der einzige Hinweis für die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs sein und müssen daher sofort abgeklärt werden: Zum Beispiel kann sich unter Umständen eine Gangrän oder eine Perforation des Darms in weniger als 6 h nach dem akuten Schmerzereignis entwickeln (z. B. Unterbrechung der intestinalen Blutversorgung durch einen Strangulationsileus oder einen arteriellen Embolus). Akute Bauchschmerzen sind besonders besorgniserregend bei sehr jungen oder sehr alten Patienten und bei jenen mit HIV-Infektion oder mit immunsuppressiver Therapie (inkl. Kortikosteroide).
Handbuchbeschreibungen von Bauchschmerzen sind nur bedingt brauchbar, weil alle Menschen auf Schmerzen unterschiedlich reagieren. Während einige, v. a. ältere Menschen, ihre Schmerzen stoisch ertragen, neigen andere zu übertriebenen Schmerzempfindungen. Kinder, Kleinkinder und auch ältere Personen haben manchmal Schwierigkeiten, den Schmerz zu lokalisieren.
Das akute Abdomen bezeichnet eine derartig besorgniserregende abdominelle Symptomatik, dass Krankheiten, die einen sofortigen operativen Eingriff erfordern, in Betracht gezogen werden müssen.
Pathophysiologie der akuten Bauchschmerzen
Der viszerale Schmerz kommt aus den Baucheingeweiden, die vom autonomen Nervensystem innerviert werden und Schmerzempfindungen v. a. durch Dehnung oder muskuläre Kontraktion verursachen – nicht durch Schneiden, Reißen oder lokale Irritation. Der Eingeweideschmerz ist typischerweise unbestimmt, dumpf und brechreizauslösend. Er ist schwer zu lokalisieren und wird häufig auf Bereiche bezogen, die dem embryonalen Ausgang der betroffenen Struktur entsprechen. So erzeugen Strukturen des embryonalen Vorderdarms (Magen, Duodenum, Leber und Pankreas) Schmerzen im oberen Abdomen, die des embryonalen Mitteldarms (Dünndarm, proximales Kolon und Appendix) Schmerzen in der Periumbilikalgegend und Strukturen vom embryonalen Hinterdarm (distales Kolon und Urogenitaltrakt) Schmerzen im Unterbauch.
Der somatische Schmerz kommt vom parietalen Peritoneum, das von somatischen Nerven innerviert wird, die auf infektiöse, chemische oder von sonstigen entzündlichen Prozessen stammende Reize antworten. Der somatische Schmerz ist scharf und gut zu lokalisieren.
Ausstrahlender Schmerz wird entfernt von seinem Entstehungsort wahrgenommen und kommt dadurch zustande, dass die Nervenfasern im Rückenmark konvergieren. Gängige Beispiele von ausstrahlendem Schmerz sind Schulterblattschmerz bei Gallenkolik, Leistenschmerzen bei Nierenkolik und Schulterschmerzen bei Zwerchfellreizung, z. B. durch Einblutung oder Infektion.
Peritonitis
Die Peritonitis ist eine Entzündung der Bauchhöhle.
Ihre ernsteste Ursache ist eine Perforation im Gastrointestinalrakt, die sofort zu einer chemischen Entzündung und zu einer Infektion mit Darmerregern führt. Eine Peritonitis kann auch in der Folge jeder abdominellen Krankheit auftreten, die eine ausgeprägte Entzündung hervorruft (z. B. Appendizitis, Divertikulitis, strangulierender Ileus, Pankreatitis, Entzündungen im Beckenraum, Mesenterialarterienischämie.
Eine peritoneale Reizung mit folgender Peritonitis wird auch durch intraperitoneale Blutungen jeglichen Ursprungs hervorgerufen (z. B. rupturiertes Aneurysma, Trauma, operative Eingriffe und ektope Schwangerschaft).
Barium ruft eine schwere Peritonitis hervor und sollte daher bei Patienten mit Verdacht auf Perforation im Gastrointestinaltrakt nicht gegeben werden. Jedoch können wasserlösliche Kontrastmittel sicher verwendet werden.
Peritoneosystemische Shunts, Drainagen und Dialysekatheter im Peritonealraum prädisponieren genauso wie Aszitesflüssigkeit zur infektiösen Peritonitis.
Selten tritt eine sog. spontane bakterielle Peritonitis auf, bei der die Peritonealhöhle durch Bakterien aus dem Blut infiziert wird. Spontane bakterielle Peritonitis tritt vor allem bei Patienten mit Zirrhose und Aszites auf.
Die Peritonitis verursacht eine Flüssigkeitsverschiebung in den Peritonealraum und Darm und führt zu schwerer Dehydratation und zur Elektrolytstörung. Ein akutes Atemnotsyndrom kann sich schnell entwickeln, Nierenversagen, Leberversagen und disseminierte intravaskuläre Koagulation können folgen. Ohne Behandlung tritt der Tod innerhalb von Tagen ein.
Ätiologie akuter Bauchschmerzen
Viele intraabdominelle Krankheiten erzeugen Schmerzen (siehe Abbildung Lokalisation von Bauchschmerzen und mögliche Ursachen); einige sind trivial, andere aber unmittelbar lebensbedrohlich und erfordern daher eine sofortige Diagnose und Operation. Dazu gehören rupturierte abdominelle Aortenaneurysmen (AAA), perforierte Viszeralorgane, Mesenterialarterienischämie unRupturen bei ektopischer Schwangerschaft. Weitere sind ebenfalls sehr ernst und fast genauso dringlich (Ileus, Appendizitis und schwere akute Pankreatitis). Eine Reihe von extraabdominellen Krankheiten verursachen ebenfalls akute Bauchschmerzen (siehe Tabelle Extraabdominelle Ursachen von Bauchschmerzen).
Lokalisation von Bauchschmerzen und mögliche Ursachen
Bauchschmerzen bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern hat zahlreiche Ursachen, die bei Erwachsenen nicht auftreten. Diese Ursachen sind
Mekoniumperitonitis
Volvulus des Darms mit intestinaler Malrotation
Darmverschluss verursacht durch Atresie
Bewertung von akuten Bauchschmerzen
Prinzipiell erfolgt die Abklärung bei geringen oder schweren Schmerzen in derselben Weise, obwohl bei schweren Schmerzen oft parallel zur Abklärung bereits die Therapie begonnen und ein Chirurg hinzugezogen wird. Die Vorgeschichte und die körperliche Untersuchung schließen in der Regel alle bis auf einige mögliche Ursachen aus, die endgültige Diagnosesicherung erfolgt zusätzlich durch adäquate Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren. Lebensbedrohliche Ursachen sollten immer ausgeschlossen werden, bevor man sein Augenmerk auf weniger schwere Diagnosen richtet.
Bei schwerkranken Patienten mit starken Bauchschmerzen kann die wichtigste diagnostische Maßnahme eine schnelle chirurgische Exploration sein.
Bei weniger kranken Patienten ist oft aufmerksames Zuwarten und eine diagnostische Abklärung das Beste.
Anamnese
Eine gründliche Vorgeschichte kann in vielen Fällen zur Diagnose führen (siehe Tabelle Anamnese bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen). Besonders wichtig sind die Lokalisation (siehe Abbildung Lokalisation von Bauchschmerzen und mögliche Ursachen) und der Charakter des Schmerzes, ähnliche Symptome in der Vorgeschichte und assoziierte Symptome. Begleitsymptome wie Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation, Gelbsucht, Meläna, Hämaturie, Hämatemesis, Gewichtsverlust und Schleim- oder Blutbeimengungen im Stuhl führen direkt zur gezielten weiteren Abklärung.
Eine Medikamentenanamnese sollte Angaben zu verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, illegalem Drogenkonsum und Alkoholkonsum enthalten. Viele Medikamente führen zur Irritation des Magen-Darm-Traktes. Prednison und Immunsuppressiva können eine ausgeprägte Entzündungsreaktion, z. B. bei Perforation oder Peritonitis, verhindern und zu geringerer Schmerzintensität, Druckempfindlichkeit oder geringerer Leukozytose führen, als man eigentlich erwartet hätte. Antikoagulanzien erhöhen das Risiko einer Blutung und einer Hämatombildung. Alkohol prädisponiert zur Pankreatitis.
Es ist wichtig, bekannte Erkrankungen und frühere Bauchoperationen zu erfragen.
Frauen sollten gefragt werden, ob sie schwanger sind oder sein könnten.
Körperliche Untersuchung
Der allgemeine körperliche Zustand ist bedeutend. Ein glücklicher, zufriedener Patient hat selten ein ernstes Problem, im Gegensatz zu Patienten, die ängstlich, blass und kaltschweißig sind und offensichtlich Schmerzen haben. Blutdruck, Puls, Bewusstseinszustand und andere periphere Kreislaufzeichen müssen beachtet werden. Das Hauptaugenmerk richtet sich allerdings auf das Abdomen, beginnend mit Inspektion und Auskultation, gefolgt von Palpation und Perkussion. Die rektale und (für Frauen) gynäkologische Untersuchung sind unerlässlich, um Schmerzhaftigkeit, Raumforderungen und Blut zu lokalisieren.
Die Palpation beginnt vorsichtig, zunächst weit entfernt von der Schmerzregion; besonders schmerzhafte Regionen werden registriert, genauso wie das Bestehen von Abwehrspannung, verhärteten Bauchdecken und Klopfschmerz (alles Zeichen einer Peritonealreizung) und von Resistenzen. Die Abwehrspannung ist eine unwillkürliche Kontraktion der Bauchmuskulatur, die langsamer und dauerhafter ist als das schnelle willkürliche Zurückzucken bei besonders empfindlichen und ängstlichen Patienten. Loslassschmerz ist ein deutliches Zurückzucken als Reaktion auf ein schnelles Zurückziehen der Hand des Untersuchers. Die Inguinalregion und alle operativen Narben sollten auf das Vorliegen von Hernien palpiert werden.
Warnhinweise
Bestimmte Befunde lassen eine ernstere Genese vermuten:
starke Schmerzen
Schocksymptome (z. B. Tachykardie, Hypotonie, Schwitzen, Verwirrtheit)
Peritonitissymptome
Bauchdeckenspannung
Interpretation der Befunde
Ein aufgetriebener Bauch, vor allem wenn chirurgische Narben, Tympanie bei der Perkussion und hochgestellte Peristaltik oder stürmische Borborygmen vorhanden sind, begründet den Verdacht auf Darmverschluss.
Starke Schmerzen bei einem Patienten mit einem stummen Abdomen, der so ruhig als möglich liegt, legt eine Peritonitis nahe; die Lokalisation der Druckempfindlichkeit lässt Rückschlüsse auf die Ätiologie zu (z. B. im rechten oberen Quadranten verdächtig auf Cholezystitis, im rechten unteren Quadranten verdächtig auf Appendizitis), ist aber nicht diagnostisch.
Rückenschmerzen mit Schock deuten auf ein rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma hin, inbesondere wenn eine druckempfindliche, pulsierende Masse vorhanden ist.
Schock und Vaginalblutungen bei einer schwangeren Frau sind verdächtig auf rupturierte ektope Schwangerschaft.
Ekchymosen am Rippenbogen (Grey-Turner-Zeichen) oder um den Nabel (Cullen-Zeichen) lassen eine hämorrhagische Pankreatitis vermuten, sind aber nicht sehr sensitiv für diese Erkrankung.
Die Anamnese ist oft suggestiv (siehe Tabelle Anamnese bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen). Leichte bis mäßige Schmerzen bei aktiver Peristaltik mit normalen Darmgeräuschen legen eine nichtchirurgische Erkrankung (z. B. Gastroenteritis) nahe, es kann sich aber auch um die frühe Manifestation einer schweren Erkrankung handeln. Ein Patient, der sich hin und her windet bei dem Versuch, eine bequeme Lage zu finden, wird eher unter einem obstruktiven Mechanismus (z. B. Nieren- oder Gallenkolik) leiden.
Zum Beispiel machen stattgehabte operative Eingriffe am Abdomen das Vorliegen von Adhäsionen wahrscheinlich.
Eine generalisierte Arteriosklerose erhöht die Wahrscheinlichkeit für einen Myokardinfarkt, ein abdominelles Aortenaneurysma oder eine Mesenterialarterienischämie.
Eine HIV-Infektion macht infektiöse Ursachen wahrscheinlich.
Testsverfahren
Tests werden entsprechend dem klinischen Verdacht ausgewählt:
Schwangerschaftstest im Urin für alle Frauen im gebärfähigen Alter
ausgewählte bildgebende Untersuchungen auf Grundlage der Verdachtsdiagnose
Standarduntersuchungen (wie großes Blutbild, Laborchemie, Urinanalyse) werden in der Regel durchgeführt, haben aber oft aufgrund geringer Spezifität eine eingeschränkte Aussagekraft. Patienten mit ernster Krankheit können normale Werte aufweisen. Pathologische Befunde weisen nicht auf eine spezifische Diagnose hin (so kann die Urinanalyse eine Pyurie oder eine Hämaturie bei einer Vielzahl von Krankheiten zeigen) und können auch vorliegen, wenn keine schwere Krankheit besteht. Eine Ausnahme ist die Serumlipase, die den dringenden Verdacht auf eine akute Pankreatitis lenkt.
Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter sollte ein Schwangerschaftstest im Urin durchgeführt werden, weil ein negatives Resultat das Vorliegen einer rupturierten ektopen Schwangerschaft ausschließt.
Abdomenübersichtsaufnahmen in liegender und aufrechter Position sowie ein Röntgenthorax (Abdomen in Linksseitenlage oder anteroposteriorer Thorax bei Patienten, die nicht stehen können) sollten bei Verdacht auf eine Perforation oder Verschluss durchgeführt werden. Diese einfachen Röntgenaufnahmen sind jedoch nur selten für die Diagnose anderer Erkrankungen geeignet und müssen daher nicht automatisch angefertigt werden.
Ultraschalluntersuchungen sollten bei Verdacht auf Krankheit der Gallenwege oder ektope Schwangerschaft (transvaginale Sonde) und auf Appendizitis bei Kindern durchgeführt werden. Der Ultraschall kann auch ein abdominelles Aortenaneurysma diagnostizieren, aber nicht immer zuverlässig eine Ruptur.
Eine Spiral-CT ist das Verfahren der Wahl bei Verdacht auf Nierensteine. Eine CT mit oralem und intravenösem Kontrastmittel ist bei ca. 95% der Patienten mit ausgeprägten Bauchschmerzen diagnostisch und hat die Laparotomiefrequenz herabgesetzt. Allerdings sollten hoch entwickelte bildgebende Verfahren einen operativen Eingriff nicht verzögern, wenn die Symptome höchstverdächtig oder eindeutig sind.
Behandlung von akuten Bauchschmerzen
Einige Kliniker sind der Ansicht, dass eine Schmerzlinderung vor der definitiven Diagnosestellung das Krankheitsbild verschleiern und die Abklärung erschweren kann. Auf der anderen Seite verschleiern mäßige Dosen von intravenösen Schmerzmitteln (z. B. Fentanyl 50–100 mcg, Morphin 4–6 mg) Peritonealzeichen nicht, sondern erleichtern oft die Untersuchung, weil sie Angst und Schmerz nehmen.
Wichtige Punkte
Nach lebensbedrohlichen Ursachen ist als Erstes zu suchen.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Schwangerschaft auszuschließen.
Auf Anzeichen für Peritonitis, Schock und Obstruktion ist zu achten.
Blutuntersuchungen sind von minimalem Wert.