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Kolonische Divertikulitis

Von

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Inhalt zuletzt geändert Jul 2017
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Quellen zum Thema

Unter einer Divertikulitis verstehen wir die Entzündungund/oder Infektion eines Divertikels, die zu einer Phlegmone der Darmwand, zur Peritonitis, Perforation, Fistel- oder Abszessbildung führen kann. Das führende Symptom sind Bauchschmerzen. Die Diagnose erfolgt durch eine CT. Die Behandlung erfolgt mit Darmruhe, manchmal mit Antibiotika und gelegentlich mit Operationen.

Ein Dickdarmdivertikel ist ein sackartiger Beutel von Darmschleimhaut und Submukosa, der durch die Muskelschicht des Dickdarms vorsteht; da es nicht alle Schichten des Darms enthält, wird es als Pseudodivertikel angesehen (siehe auch Definition von Divertikulose). Viele Menschen haben multiple Kolondivertikel (Divertikulose). Die Inzidenz von Divertikulose steigt mit zunehmendem Alter; sie ist bei drei Vierteln von Menschen > 80 Jahre präsent.

Divertikel sind meist asymptomatisch, werden aber manchmal entzündet (Divertikulitis). Eine Studie von 2013 zeigt, dass 4,3% der Patienten mit dokumentierter Divertikulose eine Divertikulitis über einen Zeitraum von 11 Jahren entwickelten (1).

Eine Divertikulitis, die nicht operativ behandelt wird, kann entweder als akuter oder chronischer Prozess auftreten. Das Risiko einer wiederkehrenden akuten Episode beträgt bis zu 39%, obwohl die gemeldeten Raten sehr unterschiedlich sind (2). Etwa die Hälfte der zweiten Episoden einer Divertikulitis treten innerhalb von 12 Monaten auf. Bei manchen Patienten manifestiert sich das Rezidiv jedoch als chronischer, anhaltender Bauchschmerz; dies kann sich nach einer oder mehreren akuten Episoden entwickeln.

Risiko Hinweise

  • 1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

  • 2. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000000557.

Ätiologie

Die Ätiologie und Pathophysiologie der Divertikulitis ist nicht vollständig verstanden und kann bei Patienten variieren. Seit langem wird angenommen, dass eine Divertikulitis auftritt, wenn sich in einem Divertikel eine Mikro- oder Makroperforation entwickelt, die zur Freisetzung von Darmbakterien führt und eine Entzündung auslöst. Jedoch deuten neue Daten darauf hin, dass eine akute Divertikulitis bei manchen Patienten eher ein entzündlicher als ein infektiöser Prozess ist. Darüber hinaus kann das Cytomegalovirus ein Auslöser dieser Entzündung sein; bei über zwei Dritteln der Patienten mit Divertikulitis wurde eine aktive virale Replikation im betroffenen Kolongewebe gefunden.

Eine Studie aus dem Jahr 2017 deutet auf eine direkte Korrelation zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch pro Woche und der Inzidenz von Divertikulitis hin (3, 4). Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Nüssen, Samen, Mais oder Popcorn und der Entwicklung von Divertikulitis, wie es früher angenommen wurde.

Ätiologie Referenzen

  • 3. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Darm pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

  • 4. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterologie 152 (5): 1023-1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

Klassifikation

Divertikulitis kann klassifiziert werden als

Komplikationen können sich nach der Perforation eines entzündeten Divertikels entwickeln.

Etwa 15% der Patienten mit komplizierter Divertikulitis haben einen perikolischen oder intramesenteralen Abszess.

Tabelle
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Klassifikation der komplizierten Divertikulitis

Stadium

Hinchey-Klassifikation

Modifizierte Hinchey-Klassifikation

1

Perikolischer Abszess oder Phlegmone

Perikolischer Abszess

II

Becken-, intraabdominaler oder retroperitonealer Abszess

IIa

Abgelegener Abszess, der perkutan abfließen kann

IIb

Komplexabszess mit Fistel

III

Generalisierte eitrige Peritonitis

Generalisierte eitrige Peritonitis

IV

Verallgemeinerte fäkale Peritonitis

Fäkale Peritonitis

Adaptiert von Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012. doi:10.1007/s00384-011-1314-5.

Symptome und Beschwerden

Die Patienten haben Bauchschmerzen und Empfindlichkeit im unteren linken Quadranten und oft ein tastbares Sigmoid; der Schmerz ist gelegentlich suprapubisch. Asiaten mit Divertikulitis zeigen jedoch häufig rechtsseitige Schmerzen aufgrund einer Beteiligung des rechten Kolons. Der Schmerz kann von Übelkeit, Erbrechen, Fieber und manchmal sogar Harnbeschwerden als Folge von Blasenreizung begleitet sein. Es können die Zeichen einer peritonealen Reizung vorliegen (z. B. Loslassschmerz oder Abwehrspannung), v. a. bei Abszessen und freier Perforation. Fisteln können sich als Pneumaturie, durch Stuhlbeimengung im vaginalen Ausfluss oder durch kutane oder myofasziale Infektionen der Darmwand, des Peritoneums oder des Oberschenkels manifestieren. Patienten mit Darmverschluss leiden unter Übelkeit, Erbrechen und Auftreibung des Abdomens. Blutungen sind ungewöhnlich.

Wiederkehrende Episoden einer akuten Divertikulitis manifestieren sich ähnlich wie bei den ersten Episoden; sie sind nicht unbedingt heftiger.

Diagnose

  • Bauch- und Becken-CT

  • Koloskopie nach Abheilung

Der klinische Verdacht ist hoch bei Patienten mit bekannten Divertikulitis, die mit charakteristischen abdominalen Symptomen auftreten. Da jedoch andere Krankheiten (z. B. Appendizitis, Kolon- und Ovarialkarzinome, IBD) ähnliche Symptome hervorrufen können, ist eine definitive Untersuchung erforderlich.

Divertikulitis wird mit CT des Abdomens und des Beckens mit wasserlöslichem Kontrast beurteilt, der oral und rektal gegeben wird; i. v. Kontrast wird auch gegeben, wenn nicht kontraindiziert. Jedoch können Befunde bei etwa 10% der Patienten Divertikulitis nicht von Dickdarmkrebs unterscheiden. Die MRT ist eine Alternative für schwangere und junge Patienten.

Koloskopie wird oft 1 bis 3 Monate nach der Auflösung der Episode empfohlen, um auf Krebs zu untersuchen.

Therapie

  • Variiert mit dem Schweregrad

  • Flüssige Ernährung bei leichtem Krankheitsverlauf; npo bei schwerer Erkrankung

  • Gelegentlich Antibiotika

  • CT-gesteuerte perkutane Drainage des Abszesses

  • Gelegentlich Operation

Ein Patient, der nicht sehr krank ist, wird zu Hause mit Ruhe und einer flüssigen Diät behandelt. In der Regel bessern sich die Symptome schnell.

Patienten mit schwereren Symptomen (Schmerzen, Fieber, ausgeprägte Leukozytose) sollten stationär aufgenommen werden, ebenso Patienten unter Prednisontherapie (bei denen ein höheres Risiko für Perforation und generalisierte Peritonitis besteht). Die Behandlung ist Bettruhe, NPO und i. v. Flüssigkeiten.

Antibiotika

Antibiotika wurden traditionell für alle Fälle von akuter Divertikulitis empfohlen, unabhängig davon, ob sie kompliziert waren oder nicht. Neuere Daten legen jedoch nahe, dass Antibiotika das Ergebnis bei unkomplizierter Divertikulitis nicht verbessern können. Daher können ausgewählte Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis auch konservativ behandelt werden. (See also the American College of Gastroenterology guidelines on management of acute diverticulitis.)

Wenn Antibiotika verwendet werden, sollten sie gramnegative Stäbchen und anaerobe Bakterien umfassen.

Antibiotika-Therapien, die oral für ambulante Patienten verwendet werden können, für die diese Behandlung gewählt wird, umfassen 7 bis 10 Tage

  • Metronidazol (500 mg alle 8 h) plus ein Fluorchinolon (z. B. Ciprofloxacin 500 mg alle 12 h)

  • Metronidazol (500 mg alle 8 h) plus Trimethoprim/Sulfamethoxazol (800/160 mg alle 12 h)

  • Amoxicillin (875 mg alle 12 h) plus Clavulanat (125 mg alle 12 h)

  • Moxifloxacin (400 mg einmal täglich für Patienten, die keine Penicilline oder Metronidazol einnehmen können)

I. v. Antibiotika-Therapien für hospitalisierte Patienten werden auf der Grundlage vieler Faktoren ausgewählt, einschließlich der Schwere der Erkrankung, Risiko eines unerwünschten Ergebnisses (z. B. aufgrund anderer Krankheiten, höheres Alter, Immunsuppression) und die Wahrscheinlichkeit von resistenten Organismen. Es existieren viele Therapien.

Kleine perikolische Abszesse mit einem Durchmesser von bis zu 2 bis 3 cm lösen sich häufig mit Breitspektrum-Antibiotika und Darmruhe allein auf.

Wenn der Patient ausreichend anspricht, bleibt er bis zur Symptomfreiheit und Wiederaufnahme einer weichen Nahrung im Krankenhaus.

Bei Patienten mit akuter Divertikulitis beträgt das Rezidivrisiko bis zu 50%.

Perkutane Drainage

Die CT-gesteuerte perkutane Drainage wird zum Standard für die Versorgung größerer Abszesse (über 2 bis 3 cm Durchmesser). Abszesse, die multilokuliert, unzugänglich oder nicht mit Entwässerung zu verbessern sind, erfordern jedoch einen chirurgischen Eingriff.

Chirurgie

Ein sofortiges operatives Vorgehen ist bei Patienten mit freier Perforation oder generalisierter Peritonitis indiziert. Andere Indikationen für eine Operation sind schwere Symptome, die nicht auf nicht-chirurgische Behandlung innerhalb von 3 bis 5 Tagen und zunehmende Schmerzen, Empfindlichkeit und Fieber reagieren. Etwa 15 bis 20% der Personen mit akuter Divertikulitis müssen während dieser Aufnahme operiert werden (5).

Bei unkomplizierter Divertikulitis, wurde zuvor aufgrund der Anzahl der Rezidive eine operative Resektion empfohlen. Derzeit empfiehlt die American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) eine fallweise Evaluation und keine obligatorische elektive segmentale Kolektomie nach einer zweiten Episode (6, 7, 8). Patienten, bei denen rezidivierende Attacken ein erhöhtes Todesrisiko oder Komplikationen darstellen, werden typischerweise als Kandidaten für eine Operation in Betracht gezogen.

Bei komplizierter Divertikulitis, wird eine selektive segmentale Kolektomie nach einer Episode empfohlen. Für diejenigen, deren Symptome mit Antibiotika und/oder perkutaner Drainage gelöst wurden, kann die Operation zu einem späteren Zeitpunkt wahlweise durchgeführt werden, wenn ein einzelnes statt mehrstufiges Verfahren verwendet werden kann.

Der befallene Darmabschnitt des Kolons wird reseziert. Bei gesunden Patienten ohne Perforation, Abszess oder wesentliche Entzündung werden die Enden sofort reanastomosiert. Die übrigen Patienten werden mit einer temporären Kolostomie und einer Anastomose in einer nachfolgenden Operation versorgt, nachdem die Entzündung geheilt ist und sich ihr klinischer Zustand gebessert hat.

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • Divertikulitis ist eine Entzündung und/oder Infektion eines Divertikels.

  • Die Entzündung bleibt bei ca. 75% der Patienten lokalisiert; bei den übrigen können sich ein Abszess, Peritonitis, ein Darmverschluss oder Fisteln ausbilden.

  • Diagnose mittels Bauch- und Becken-CT mit oralem, rektalem und i.v. Kontrast; Darmspiegelung 1 bis 3 Monate nach der Episode, um nach Krebs zu suchen.

  • Das Management hängt vom Schweregrad ab, beinhaltet aber in der Regel eine konservative Behandlung, häufig Antibiotika und manchmal perkutane oder chirurgische Drainage oder chirurgische Resektion.

Segmentkolitis mit Divertikulose (SCAD) verbunden

(Siehe auch Kolon-Divertikulose.)

Die segmentale Kolitis, die mit Divertikulose assoziiert ist, bezieht sich auf chronische Kolonentzündung, die die interdivertikuläre Mukosa betrifft. Die Diagnose wird endoskopisch gestellt. Die Therapie ist symptomatisch.

Colitis segmentalis, die mit Divertikulose (SCAD) und chronischer rezidivierender Divertikulitis assoziiert ist, sind Begriffe, die verwendet werden, um eine chronische Kolonentzündung zu beschreiben, die auf Divertikulose zurückzuführen ist. SCAD betrifft normalerweise die interdivertikuläre Mukosa und ist normalerweise auf der linken Seite vorhanden, wobei das Rektum und der aufsteigende Dickdarm verschont bleiben.

Die Ursache ist unbekannt und kann multifaktoriell sein. Schleimhautprolaps, Stuhlstauung, lokalisierte Ischämie, Veränderungen der Darmmikrobiota und/oder chronische Entzündung können eine Rolle spielen. Es ist unklar, wie stark die Beziehung zwischen Divertikulose und Kolitis aufgrund eines gemeinsamen zugrundeliegenden Faktors kausal oder zufällig ist: die histologischen Merkmale enthalten ähnliche Merkmale wie bei entzündlicher Darmerkrankung (IBD), infektiöser Kolitis und ischämischer Kolitis. Die Prävalenz von SCAD bei Menschen mit Divertikulose ist sehr gering (1%). SCAD betrifft normalerweise Männer > 60 Jahre alt.

Symptome von SCAD sind Hämatochezie, Bauchschmerzen und Durchfall.

Die Diagnose wird vorgeschlagen, wenn die Endoskopie eine erythematöse, brüchige und granuläre Mukosa mit einer diffusen oder fleckigen Verteilung unter Beteiligung der interdivertikulären Mukosa zeigt.

Die Therapie von SCAD ist symptomatisch. Orale Präparate von 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) wurden verwendet, aber bis heute wurden keine qualitativ hochwertigen randomisierten klinischen Versuche durchgeführt.

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