Unter einer Divertikulitis verstehen wir die Entzündung mit oder ohne Infektion eines Divertikels, die zu einer Phlegmone der Darmwand, zur Peritonitis, Perforation, Fistel- oder Abszessbildung führen kann. Das führende Symptom sind Bauchschmerzen. Die Diagnose erfolgt durch eine CT. Die Behandlung erfolgt mit Darmruhe, manchmal mit Antibiotika und gelegentlich mit Operationen.
Ein Dickdarmdivertikel ist ein sackartiger Beutel von Darmschleimhaut und Submukosa, der durch die Muskelschicht des Dickdarms vorsteht; da es nicht alle Schichten des Darms enthält, wird es als Pseudodivertikel angesehen (siehe auch Definition von Divertikulose).
Viele Menschen haben multiple Kolondivertikel (Divertikulose). Die Inzidenz von Divertikulose steigt mit zunehmendem Alter; sie ist bei drei Vierteln von Menschen > 80 Jahre präsent. Bei Menschen > 50 Jahren ist die akute Divertikulitis am häufigsten bei Frauen, bei Menschen < 50 Jahren am häufigsten bei Männern zu finden. Patienten mit HIV und solche, die sich einer Chemotherapie unterziehen, haben ein erhöhtes Risiko, eine akute Divertikulitis zu entwickeln (1).
Divertikel sind meist asymptomatisch, werden aber manchmal entzündet (Divertikulitis). Eine Studie zeigt, dass 4,3% der Patienten mit dokumentierter Divertikulose eine Divertikulitis über einen Zeitraum von 11 Jahren entwickelten (2).
Eine Divertikulitis, die nicht operativ behandelt wird, kann entweder als akuter oder chronischer Prozess auftreten. Das Risiko einer wiederkehrenden akuten Episode beträgt bis zu 39%, obwohl die gemeldeten Raten sehr unterschiedlich sind (3). Eine großangelegte bevölkerungsweite Studie ergab, dass nach einer Episode akuter Divertikulitis die Rezidivrate nach 1 Jahr bei 8% und nach 10 Jahren bei 22% lag (4). Etwa die Hälfte der zweiten Episoden einer Divertikulitis treten innerhalb von 12 Monaten auf. Bei manchen Patienten manifestiert sich das Rezidiv jedoch als chronischer, anhaltender Bauchschmerz; dies kann sich nach einer oder mehreren akuten Episoden entwickeln.
Allgemeine Literatur
1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z
2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020
3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557
4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302
Ätiologie der Kolon-Divertikulitis
Die Ätiologie und Pathophysiologie der Divertikulitis ist nicht vollständig verstanden und kann bei Patienten variieren. Seit langem wird angenommen, dass eine Divertikulitis auftritt, wenn sich in einem Divertikel eine Mikro- oder Makroperforation entwickelt, die zur Freisetzung von Darmbakterien führt und eine Entzündung auslöst. Neue Daten deuten jedoch darauf hin, dass die akute Divertikulitis bei einigen Patienten eher ein entzündlicher als ein infektiöser Prozess ist. Darüber hinaus kann das Cytomegalovirus ein Auslöser dieser Entzündung sein; bei über zwei Dritteln der Patienten mit Divertikulitis wurde eine aktive virale Replikation im betroffenen Kolongewebe gefunden.
Studien haben einen direkten Zusammenhang zwischen dem wöchentlichen Verzehr von rotem Fleisch, Rauchen, Adipositas und dem Auftreten von Divertikulitis aufgezeigt (1, 2). Nichtsteroidale Antirheumatika, Aspirin, Paracetamol, Kortikosteroide und Opioide erhöhen ebenfalls das Risiko einer Divertikulose und Divertikulitis (3, 4). Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Nüssen, Samen, Mais oder Popcorn und der Entwicklung von Divertikulitis, wie es früher angenommen wurde. Körperliche Aktivität und Ballaststoffe tragen nachweislich dazu bei, die Bildung von Divertikeln und die Entwicklung einer Divertikulitis zu verhindern (3, 4).
Literatur zur Ätiologie
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Klassifikation der Kolondivertikulitis
Akute Divertikulitis kann klassifiziert werden als
Akute unkomplizierte Divertikulitis: Die häufigste (75 bis 80%) Manifestation der Akute Divertikulitis
Akute Komplizierte Divertikulitis: Definiert durch die Anwesenheit von Abszess, Fistel, Obstruktion oder freier Perforation; es gibt zwei Klassifizierungen (z. B. siehe Tabelle Klassifizierung der komplizierten Divertikulitis)
Komplikationen können sich nach der Perforation eines entzündeten Divertikels entwickeln.
Etwa 15% der Patienten mit akuter komplizierter Divertikulitis haben einen perikolischen oder intramesenteralen Abszess.
Wenn die akute Divertikulitis nicht vollständig abheilt, entwickelt sich eine chronische Divertikulitis.
Chronische Divertikulitis kann klassifiziert werden als
Chronische unkomplizierte Divertikulitis: Definiert als Verdickung der Darmwand oder chronische Schleimhautentzündung ohne Striktur
Chronische komplizierte Divertikulitis: Beinhaltet eine stenotische Erkrankung, die eine akute Darmobstruktion und Fistelbildung (am häufigsten an der Blase) verursachen kann
Symptome und Anzeichen einer Kolondivertikulitis
Die Patienten haben Bauchschmerzen und Empfindlichkeit im unteren linken Quadranten und oft ein tastbares Sigmoid; der Schmerz ist gelegentlich suprapubisch. Asiaten mit Divertikulitis zeigen jedoch häufig rechtsseitige Schmerzen aufgrund einer Beteiligung des rechten Kolons. Der Schmerz kann von Übelkeit, Erbrechen, Fieber und manchmal sogar Harnbeschwerden als Folge von Blasenreizung begleitet sein. Es können die Zeichen einer peritonealen Reizung vorliegen (z. B. Loslassschmerz oder Abwehrspannung), v. a. bei Abszessen und freier Perforation. Fisteln können sich als Pneumaturie, Fäkalurie (Kot im Urin), durch Stuhlbeimengung im vaginalen Ausfluss oder durch kutane oder myofasziale Infektionen der Darmwand, des Peritoneums oder des Oberschenkels manifestieren. Patienten mit Darmverschluss leiden unter Übelkeit, Erbrechen und Auftreibung des Abdomens. Blutungen sind ungewöhnlich.
Wiederkehrende Episoden einer akuten Divertikulitis manifestieren sich ähnlich wie bei den ersten Episoden; sie sind nicht unbedingt heftiger.
Image provided by David M. Martin, MD.
Foto mit freundlicher Genehmigung der Dres. Joel A. Baum und Rafael A. Ching Companioni.
Diagnose von Kolon-Divertikulitis
Bauch- und Becken-CT
Koloskopie nach Abheilung
Der klinische Verdacht ist hoch bei Patienten mit bekannten Divertikulitis, die mit charakteristischen abdominalen Symptomen auftreten. Da jedoch andere Krankheiten (z. B. Appendizitis, Kolon- und Ovarialkarzinome, entzündliche Darmerkrankungen) ähnliche Symptome hervorrufen können, ist eine definitive Untersuchung erforderlich.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Divertikulitis wird mit CT des Abdomens und des Beckens mit wasserlöslichem Kontrast beurteilt, der oral und rektal gegeben wird; IV Kontrast wird auch gegeben, wenn nicht kontraindiziert. Jedoch können Befunde bei etwa 10% der Patienten Divertikulitis nicht von Dickdarmkrebs unterscheiden. Die MRT ist eine Alternative für schwangere und junge Patienten (1, 2).
Koloskopie wird oft 1 bis 3 Monate nach der Auflösung der Episode empfohlen, um auf Krebs zu untersuchen. Wenn jedoch keine Hochrisikosymptome vorliegen (z. B. komplizierte Divertikulitis, unkomplizierte Divertikulitis mit bildgebenden Auffälligkeiten oder atypischem Verlauf, kolorektales Karzinom in der Familienanamnese, Anämie, Gewichtsverlust), ist die Wahrscheinlichkeit von malignen Läsionen oder fortgeschrittenen Adenomen nach einer unkomplizierten akuten Divertikulitis gering (2).
Literatur zur Diagnose
1. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z
Behandlung der Kolon-Divertikulitis
Variiert mit dem Schweregrad
Gelegentlich Antibiotika
CT-gesteuerte perkutane Drainage des Abszesses
Gelegentlich Operation
Ein Patient, der nicht sehr krank ist, wird zu Hause mit Ruhe behandelt. In der Regel bessern sich die Symptome schnell. Eine uneingeschränkte Diät ist bei Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis vorzuziehen, sofern sie diese vertragen. Es gibt keine Daten, die diätetische Einschränkungen unterstützen.
Patienten mit schwereren Symptomen (z. B. mäßige bis starke Schmerzen, Fieber, ausgeprägte Leukozytose) sollten im Krankenhaus behandelt werden, ebenso wie Patienten, die Prednison einnehmen (bei denen ein höheres Risiko für Perforation und allgemeine Peritonitis besteht). Die Behandlung besteht aus Bettruhe, Nahrungskarenz (bei Patienten mit akuter komplizierter Divertikulitis) und intravenöser Flüssigkeitszufuhr.
Antibiotika
Antibiotika wurden traditionell für alle Fälle von akuter Divertikulitis empfohlen, unabhängig davon, ob sie kompliziert waren oder nicht. Die Daten deuten jedoch darauf hin, dass Antibiotika das Ergebnis bei unkomplizierter Divertikulitis nicht verbessern, so dass Patienten, die ansonsten gesund sind und eine unkomplizierte Sigmadivertikulitis haben, sicher ohne Antibiotika behandelt werden können. (See also the American Gastroenterological Association's 2015 guidelines on management of acute diverticulitis.)
Die Antibiotikatherapie sollte Patienten mit akuter, komplizierter Divertikulitis, Immunsuppression, Sepsis, oder signifikanten Komorbiditäten vorbehalten bleiben.
Wenn Antibiotika verwendet werden, sollten sie gramnegative Stäbchen und anaerobe Bakterien umfassen.
Die orale Antibiotikatherapie, die ambulanten Patienten, für die eine Behandlung gewählt wird, verabreicht werden kann, umfasst über 7 bis 10 Tage die Gabe von:
Metronidazol (500 mg alle 8 h) plus ein Fluorchinolon (z. B. Ciprofloxacin 500 mg alle 12 h)
Metronidazol (500 mg alle 8 Stunden) plus ein Cephalexin (500 mg alle 6 oder 8 oder 12 Stunden)
Metronidazol (500 mg alle 8 h) plus Trimethoprim/Sulfamethoxazol (800/160 mg alle 12 h)
Amoxicillin (875 mg alle 12 h) plus Clavulanat (125 mg alle 12 h)
Moxifloxacin (400 mg einmal täglich für Patienten, die keine Penicilline oder Metronidazol einnehmen können)
I. v. Antibiotika-Therapien für hospitalisierte Patienten werden auf der Grundlage vieler Faktoren ausgewählt, einschließlich der Schwere der Erkrankung, Risiko eines unerwünschten Ergebnisses (z. B. aufgrund anderer Krankheiten, höheres Alter, Immunsuppression) und die Wahrscheinlichkeit von resistenten Organismen. Es existieren viele Therapien.
Es gibt keine gut definierten Standards, die die Größe des Abszesses mit der Notwendigkeit einer Operation oder einer interventionellen (ultraschall- oder CT-gesteuerten) Drainage in Verbindung bringen. Kleine perikolische Abszesse mit einem Durchmesser weiniger als 2 bis 3 cm) lösen sich jedoch häufig mit Breitspektrum-Antibiotika und Darmruhe allein auf.
Bei zufriedenstellendem Ansprechen bleibt der Patient bis zum Abklingen der Symptome im Krankenhaus; eine Schonkost wird je nach Verträglichkeit wieder aufgenommen. Nach Abklingen der Episode sollten die Patienten eine ballaststoffreiche Ernährung zu sich nehmen und die routinemäßige Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Aspirin vermeiden, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
Perkutane Drainage oder endoskopische ultraschallgeführte Drainage
Die CT-gesteuerte perkutane oder endoskopische ultraschallgesteuerte Drainage wird immer mehr zum Standard bei größeren Abszessen (über 3 cm Durchmesser), bei Abszessen, die mit Antibiotika nicht abklingen, und/oder bei klinischer Verschlechterung. Abszesse, die multilokuliert, unzugänglich oder nicht mit Entwässerung zu verbessern sind, erfordern jedoch einen chirurgischen Eingriff.
Chirurgie
Bei Patienten mit freier Perforation oder wenn aufgrund der klinischen Untersuchung oder der Bildgebung der Verdacht auf eine fäkulente Peritonitis besteht, ist eine sofortige Operation erforderlich. Andere Indikationen für eine Operation sind schwere Symptome, die nicht auf nicht-chirurgische Behandlung innerhalb von 3 bis 5 Tagen und zunehmende Schmerzen, Empfindlichkeit und Fieber reagieren. Etwa 15 bis 20% der Personen mit akuter Divertikulitis müssen während dieser Aufnahme operiert werden (1).
Bei unkomplizierter Divertikulitis, wurde zuvor aufgrund der Anzahl der Rezidive eine operative Resektion empfohlen. Derzeit empfiehlt die American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) eine fallweise Evaluation und keine obligatorische elektive segmentale Kolektomie nach einer zweiten Episode (2–6; siehe auch the Japan Gastroenterological Association's 2019 guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis und the ASCRS' 2020 guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis). Patienten, bei denen rezidivierende Attacken ein erhöhtes Todesrisiko oder Komplikationen darstellen, werden typischerweise als Kandidaten für eine Operation in Betracht gezogen.
Bei komplizierter Divertikulitis gibt es unterschiedliche Empfehlungen zur Operation. Eine elektive segmentale Kolektomie wird für Patienten nach einer konservativ behandelten akuten komplizierten Divertikulitis nicht routinemäßig empfohlen (7). Eine Operation wird bei Patienten mit chronischer komplizierter Divertikulitis empfohlen, wenn Fisteln und anhaltende Abszesse vorhanden sind.
Der befallene Darmabschnitt des Kolons wird reseziert. Bei gesunden Patienten ohne Perforation, Abszess oder wesentliche Entzündung werden die Enden sofort reanastomosiert. Die übrigen Patienten werden mit einer temporären Kolostomie und einer Anastomose in einer nachfolgenden Operation versorgt, nachdem die Entzündung geheilt ist und sich ihr klinischer Zustand gebessert hat.
Literatur zur Behandlung
1. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.
2. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075
3. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg 149(3):292–303, 2014. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5477
4. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol 42(10):1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
5. Young-Fadok TM: Diverticulitis. N Engl J Med 379(17):1635–1642, 2018. doi: 10.1056/NEJMcp1800468
6. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
7. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Wichtige Punkte
Divertikulitis ist eine Entzündung und/oder Infektion eines Divertikels.
Die Entzündung bleibt bei ca. 75% der Patienten komplikationslos; bei den übrigen können sich ein Abszess, Peritonitis, ein Darmverschluss oder Fisteln ausbilden.
Diagnose mittels Bauch- und Becken-CT mit oralem, rektalem und IV Kontrast; Darmspiegelung 1 bis 3 Monate nach der Episode, um nach Krebs zu suchen.
Das Management hängt vom Schweregrad ab, beinhaltet aber in der Regel eine konservative Behandlung, häufig Antibiotika und manchmal perkutane oder endoskopische, ultraschallgesteuerte Drainage oder chirurgische Resektion.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of acute diverticulitis (2015)
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Segmentkolitis mit Divertikulose (SCAD) verbunden
Die segmentale Kolitis, die mit Divertikulose assoziiert ist, bezieht sich auf chronische Kolonentzündung, die die interdivertikuläre Mukosa betrifft. Die Diagnose wird endoskopisch gestellt. Die Therapie ist symptomatisch.
(Siehe auch Kolon-Divertikulose.)
Colitis segmentalis, die mit Divertikulose (SCAD) und chronischer rezidivierender Divertikulitis assoziiert ist, sind Begriffe, die verwendet werden, um eine chronische Kolonentzündung zu beschreiben, die auf Divertikulose zurückzuführen ist. SCAD betrifft normalerweise die interdivertikuläre Mukosa und ist normalerweise auf der linken Seite vorhanden, wobei das Rektum und der aufsteigende Dickdarm verschont bleiben.
Die Ursache von SCAD ist unbekannt und kann multifaktoriell bedingt sein. Schleimhautprolaps, Stuhlstauung, lokalisierte Ischämie, Veränderungen der Darmmikrobiota und/oder chronische Entzündung können eine Rolle spielen. Es ist unklar, wie stark die Beziehung zwischen Divertikulose und Kolitis aufgrund eines gemeinsamen zugrundeliegenden Faktors kausal oder zufällig ist: die histologischen Merkmale enthalten ähnliche Merkmale wie bei entzündlicher Darmerkrankung, infektiöser Kolitis und ischämischer Kolitis. Die Prävalenz von SCAD bei Menschen mit Divertikulose ist sehr gering (1%). SCAD betrifft normalerweise Männer > 60 Jahre alt.
Symptome von SCAD sind Hämatochezie, Bauchschmerzen und Durchfall.
Die Diagnose einer SCAD wird vorgeschlagen, wenn die Endoskopie eine erythematöse, brüchige und granuläre Mukosa mit einer diffusen oder fleckigen Verteilung unter Beteiligung der interdivertikulären Mukosa zeigt.
Die Behandlung der SCAD erfolgt symptomatisch; bisher wurden noch keine hochwertigen randomisierten klinischen Studien durchgeführt. Eine Erstbehandlung mit den oralen Antibiotika Ciprofloxacin und Metronidazol wird empfohlen. Bei Patienten, bei denen keine Besserung mit Antibiotika eintritt, können orale Präparate aus 5-Aminosalicylsäure (5-ASS) angewendet werden. Kortikosteroide (z. B. Prednison) werden bei refraktären Fällen eingesetzt. Eine Operation (segmentale Kolektomie) ist eine Option für Patienten mit kortikosteroidrefraktärer oder kortikosteroidabhängiger SCAD.