Unter einer Appendizitis versteht man eine akute Entzündung des Wurmfortsatzes, die typischerweise zu Bauchschmerzen, Appetitverlust und schmerzempfindlichen gespannten Bauchdecken führt. Die Diagnose wird klinisch gestellt, häufig unterstützt durch CT oder Ultraschall. Die Behandlung besteht in einer Appendektomie.
(Siehe auch Akuter Bauchschmerz.)
In den USA stellt die akute Appendizitis die häufigste Ursache für einen chirurgischen Eingriff bei akutem Abdomen dar. Über 5% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben eine Appendizitis. Sie tritt am häufigsten in der Pubertät und in den 20er Jahren auf, kann aber in jedem Alter auftreten.
Andere Befunde, die unter dem Bild einer Appendizitis auftreten können, sind Karzinoide, Karzinome, villöse Adenome und Divertikel. Die Appendix kann auch beim Morbus Crohn und bei der Colitis ulcerosa mit einer Pankolitis (entzündliche Darmerkrankung) betroffen sein.
Ätiologie der Appendizitis
Es wird angenommen, dass die Appendizitis durch eine Verlegung des Appendixlumens entsteht, typischerweise bedingt durch eine lymphoide Hyperplasie, seltener durch Kotsteine, Fremdkörper, einen Tumor oder sogar Würmer. Der Verschluss führt zur Auftreibung, bakteriellen Überwucherung, Ischämie und Entzündung. Unbehandelt treten Nekrose, Gangrän und Perforation auf. Wenn die Perforation vom umgebenden Netz umhüllt wird, kann ein Abszess entstehen.
Symptome und Anzeichen einer Appendizitis
Die klassischen Symptome der akuten Appendizitis sind
Ein epigastrischer und periumbilikaler Schmerz mit nachfolgender kurzdauernder Übelkeit, Erbrechen und Anorexie.
Nach wenigen Stunden verlagert sich der Schmerz in den rechten unteren Quadranten. Der Schmerz wird durch Husten und Bewegung verstärkt.
Klassische Zeichen einer Appendizitis sind
Direkter und Loslassschmerz im rechten unteren Quadranten, am sog. McBurney-Punkt (Übergang vom mittleren zum äußeren Drittel der Linie, die den Bauchnabel mit der Spina iliaca anterior superior verbindet).
Weitere Zeichen einer Appendizitis sind Schmerzen, die bei Palpation im rechten unteren Quadranten gefühlt werden (Rovsing-Zeichen), eine Zunahme bei passiver Streckung in der rechten Hüfte, wodurch der Iliopsoasmuskel gedehnt wird (Psoas-Zeichen), oder Schmerz, der durch passive Innenrotation des gebeugten Oberschenkels hervorgerufen wird (Obturator-Zeichen).
Häufig besteht leichtes Fieber (rektale Temperatur 37,7–38,3° C).
Die Symptome und Anzeichen einer Appendizitis treten bei > 50% der Patienten in zahlreichen Varianten auf. Möglicherweise lässt sich der Schmerz nicht lokalisieren, vor allem bei Säuglingen und Kindern. Die Schmerzhaftigkeit kann diffus sein oder, in seltenen Fällen, ganz fehlen. Stuhlgänge sind in der Regel weniger häufig oder fehlen; wenn Diarrhö auftritt, sollte eine retrozökale Appendix vermutet werden. Erythrozyten oder Leukozyten werden mit dem Urin ausgeschieden.
Atypische Symptome sind bei älteren Patienten und schwangeren Frauen verbreitet; insbesondere ist der Schmerz weniger stark und die lokale Schmerzempfindlichkeit ist weniger ausgeprägt.
Diagnose von Appendizitis
Klinische Bewertung
Abdomen-CT falls nötig
Sonographie alternativ zur CT
Wenn eine für Appendizitis klassische Symptomatologie besteht, kann man die Diagnose Appendizitis klinisch stellen. Wenn man bei diesen Patienten die chirurgische Versorgung der Appendizitis hinauszögert, um bildgebende Verfahren einzusetzen, erhöht man nur die Wahrscheinlichkeit auf eine Perforation und nachfolgende Komplikationen.
Bei Patienten mit atypischen oder zweifelhaften Befunden sollten bildgebende Verfahren ohne Verzögerung eingesetzt werden. Die kontrastmittelverstärkte CT ist ausreichend genau in der Diagnose einer Appendizitis und kann gleichzeitig andere Ursachen eines akuten Abdomens aufdecken. Eine Ultraschalluntersuchung kann in der Regel schnell durchgeführt werden und bedeutet keine Strahlenbelastung (von besonderer Bedeutung bei Kindern); allerdings ist sie infolge von Darmgasüberlagerungen oft weniger aussagekräftig und auch weniger nützlich in der Diagnostik anderer Schmerzursachen.
Eine Appendizitis ist in erster Linie eine klinische Diagnose. Der selektive und umsichtige Einsatz von bildgebenden Untersuchungen kann die Rate der negativen Laparotomie verringern.
Eine Laparoskopie kann zur Diagnose ebenso wie zur definitiven Therapie der Appendizitis eingesetzt werden. Sie kann besonders bei Frauen mit unklaren Schmerzen im unteren Abdomen nützlich sein. Laboruntersuchungen zeigen typischerweise eine Leukozytose (12.000 bis 15.000/mcl [12,00 bis 15,00 × 109/l]), aber dieser Befund ist sehr variabel; ein normales Leukozytenbild sollte nicht zum Ausschluss einer Appendizitis verwendet werden.
Behandlung von Appendizitis
Chirurgische Entfernung der Appendix
Infusionen und Antibiotika
Die Behandlung der akuten Appendizitis ist die offene oder laparoskopische Appendektomie. Da eine Verzögerung der Behandlung die Mortalität erhöht, wird eine Appendektomie-Fehldiagnose-Rate von 15% als akzeptabel angesehen.
In der Regel kann der Chirurg die Appendix auch bei einer Perforation entfernen. Gelegentlich ist der Appendix schwer zu lokalisieren. In diesen Fällen liegt er in der Regel hinter dem Zäkum oder Ileum und Mesenterium des rechten Kolons.
Eine Kontraindikation zur Appendektomie besteht bei entzündlicher Darmerkrankung im Zäkum. Dagegen sollte bei Fällen einer Ileitis terminalis mit normalem Zäkum die Appendix entfernt werden.
Vor der Appendektomie wird die IV Gabe von Antibiotika empfohlen. Cephalosporine der 3. Generation werden bevorzugt. Bei nichtperforierter Appendizitis erfolgt keine weitere Antibiotikatherapie. Wenn der Appendix perforiert ist, sollten Antibiotika für 4 Tage fortgesetzt werden (1). Wenn eine Operation unmöglich ist, können Antibiotika – obwohl nicht kurativ – die Überlebensrate deutlich verbessern.
Obwohl mehrere Studien zur nichtoperativen Behandlung der Appendizitis (d. h. alleinige Anwendung von Antibiotika) hohe Heilungsraten während des ersten Krankenhausaufenthaltes gezeigt haben, kommt es bei einer signifikanten Anzahl von Patienten zu einem Rezidiv, das im darauffolgenden Jahr eine Appendektomie erfordert (2). Daher wird eine Appendektomie immer noch empfohlen, insbesondere wenn ein Appendicolith im CT sichtbar ist.
Wenn man eine ausgedehnte entzündliche Masse findet, die sowohl Appendix, terminales Ileum und Zäkum einschließt, wird eine Resektion dieser gesamten Masse mit einer Ileokolostomie bevorzugt. Wenn in einem späten Stadium der Krankheit sich bereits ein perikolischer Abszess gebildet hat, wird dieser entweder mit einem ultraschallgesteuerten perkutanen Katheter oder durch eine Operation (inkl. Appendektomie zu einem späteren Zeitpunkt) drainiert.
Literatur zur Behandlung
1. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 372(21):1996–2005, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411162
2. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance. World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y
Prognose bei Appendizitis
Ohne Operation oder Antibiotika beträgt die Mortalitätsrate bei Appendizitis > 50%.
Bei rechtzeitiger Operation beträgt die Mortalitätsrate < 1%, und die Genesung vollzieht sich gewöhnlich schnell und komplett.
Bei Komplikationen (Ruptur und Entwicklung eines Abszesses oder einer Peritonitis) und/oder in fortgeschrittenem Alter ist die Prognose schlechter.
Wichtige Punkte
Patienten mit klassischen Symptomen und Zeichen sollten eine Laparotomie statt bildgebender Untersuchungen erhalten.
Bei Patienten mit nichtdiagnostischen Befunden sollte eine Bildgebung mit CT oder, insbesondere für Kinder, Ultraschall erfolgen.
Präoperativ wird ein Cephalosporin der 3. Generation gegeben und bei perforierter Appendix auch postoperativ.