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Reaktive Arthritis

Von

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Die reaktive Arthritis ist eine hochakute Spondylarthritis, die oft auf eine Infektion (am häufigsten des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes) zurückzuführen ist. Zu ihren häufigsten Manifestationen zählen eine asymmetrische Arthritis unterschiedlicher Intensität, die vorzugsweise die untere Extremität betrifft, mit wurstähnlichen Fingern und/oder Zehen, Allgemeinsymptome, Enthesitis und Tendinitis und Schleimhautulzera sowie vesikuläre verkrustete oder hyperkeratotische Hautveränderungen (Keratoderma blenorrhagicum). Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Therapie wird zunächst mit NSAR, bei chronifiziertem Verlauf auch mit Sulfasalazin oder Immunsuppressiva durchgeführt.

Eine Spondylarthritis in Verbindung mit Urethritis oder Zervizitis, Konjunktivitis und Schleimhautläsionen (früher Reiter-Syndrom genannt) ist eine spezielle Form der reaktiven Arthritis.

Ätiologie

Zwei Formen der reaktiven Arthritis sind häufig: sexuell übertragen und dysenteritisch. Die sexuell übertragene Form kommt vorwiegend bei Männern zwischen dem 20. und 40 Lebensjahr vor, am häufigsten im Zusammenhang mit genitalen Infektionen mit Chlamydia trachomatis. Die dysenteritische Form nach enteritischen Infektionen, verursacht vorwiegend durch Shigella,Salmonella,Yersinia, oder Campylobacter, kommt bei Männern und Frauen gleich häufig vor. Die reaktive Arthritis wird möglicherweise durch eine Infektion im Gelenk oder postinfektiöse Entzündung hervorgerufen. Zwar gibt es Hinweise darauf, dass ein mikrobielles Antigen im Synovium vorliegt, aus der Gelenkflüssigkeit können jedoch keine Mikroorganismen kultiviert werden.

Epidemiologie

Eine genetische Prädisposition wird durch eine Assoziation der reaktiven Arthritis mit HLA-B27 bei 63–96% der Patienten (vs. 6–15% bei gesunden Weißen) nahegelegt.

Symptome und Beschwerden

Das Spektrum der reaktiven Arthritis reicht von der flüchtigen Monarthritis bis zur schwersten multisystemischen Krankheit. Allgemeinsymptome wie Fieber, Müdigkeit und Gewichtsverlust sind häufig vorhanden. Die Arthritis kann leicht oder schwer verlaufen. Sie weist in der Regel ein asymmetrisches, oligoartikuläres (seltener polyartikuläres) Befallsmuster auf, befallen sind vorwiegend die großen Gelenke der unteren Extremität und Zehen. In schweren Fällen können auch tiefsitzende Kreuzschmerzen vorkommen.

Häufig und charakteristisch sind Entzündungen der Sehnenansätze am Knochen (Enthesitis; z. B. plantare Fasziitis, Tendinitis der Achillessehne und digitale Periostitis).

Schleimhautläsionen — kleine, flüchtige, verhältnismäßig schmerzlose oberflächliche Schleimhautulzera treten v. a. in der Mundschleimhaut, am Zahnfleisch sowie an der Glans penis (Balanitis circinata) auf. Besonders charakteristisch sind Hautveränderungen in Form von Bläschen (manchmal identisch mit der pustulösen Form der Psoriasis), lokalisiert palmoplantar und um die Nägel, die hyperkeratotisch werden und Krusten bilden (Keratoderma blennorrhagicum). Deutlich seltener kommt es zu kardiovaskulären Komplikationen (z. B. Aortitis, Aorteninsuffizienz, Reizleitungsstörungen), zur Pleuritis und zur Beteiligung des zentralen oder peripheren Nervensystems.

Eine Urethritis entwickelt sich ca. 7–14 Tage nach sexuellem Kontakt (oder gelegentlich auch nach Dysenterie); im Lauf der nächsten Wochen entwickeln sich dann Temperaturerhöhungen, Konjunktivitis und Arthritis. Nicht alle Symptome müssen vorkommen, ein inkompletter Befall ist in Betracht zu ziehen. Bei Männern ist die Urethritis weniger schmerzhaft und entwickelt weniger purulenten Ausfluss als bei der akuten gonorrhoischen Urethritis, sie kann mit einer hämorrhagischen Zystitis oder Prostatitis verknüpft sein. Bei Frauen verläuft die Urethritis und Zervizitis meist mild oder asymptomatisch (mit geringer Dysurie oder leichtem vaginalem Ausfluss).

Die Konjunktivitis stellt die häufigste Augenbeteiligung dar. Sie verursacht meist leichte Rötung und Fremdkörpergefühl, es kann sich jedoch auch eine Keratitis und Uveitis anterior entwickeln, die Schmerzen, Photophobie und Tränenfluss verursacht.

Diagnose

  • Typische Arthritis

  • Symptome einer vorangegangenen GI- oder GU-Infektion

  • Eine andere extraartikuläre Funktion

Der Verdacht auf eine reaktive Arthritis entsteht bei Patienten mit akuter asymmetrischer Arthritis, v. a. bei Befall der großen Gelenke der unteren Extremität und der Zehen, bei zusätzlicher Tendinitis und bei anamnestischer Diarrhö oder Dysurie. Die Diagnose wird letztlich klinisch gestellt, sie erfordert das typische Bild der peripheren Arthritis in Verbindung mit Symptomen einer Harnwegs- oder gastrointestinalen Infektion sowie einer der anderen extraartikulären Manifestationen. Da diese Befunde zu unterschiedlichen Zeiten auftreten können, wird die definitive Diagnose möglicherweise erst nach Monaten gestellt. Die Komplementspiegel in Serum und Synovia sind hoch, da es sich aber um unspezifische Befunde handelt, ist deren Bestimmung nicht erforderlich.

Die disseminierte Gonokokkeninfektion kann einer reaktiven Arthritis stark ähneln. Eine Arthrozentese kann nicht immer bei der Unterscheidung helfen, da bei beiden Krankheiten die Synovialflüssigkeit entzündlich verändert ist und der kulturelle Gonokokkennachweis oft nicht gelingt. Klinische Merkmale können helfen: So befällt die disseminierte Gonokokkeninfektion obere und untere Extremität gleichmäßig, hat einen eher wandernden Charakter, verursacht keine Rückenschmerzen, und den Gonokokkenbläschen fehlt die Hyperkeratose. Eine positive Gonokokkenkultur aus Blut oder Hautbläschen kann zur Differenzierung beitragen, eine positive Kultur aus Urethra oder Zervix jedoch eher nicht. Gelingt die Differenzierung nicht, so kann der Einsatz von Ceftriaxon nötig sein, dies dient sowohl der Diagnose als auch der Behandlung.

Auch die Psoriasisarthritis kann bei Vorhandensein ähnlicher Hautveränderungen, einer Uveitis und einer asymmetrischen Oligoarthritis mit der reaktiven Arthritis verwechselt werden. Die Psoriasisarthritis jedoch befällt häufig die oberen Extremitäten, charakteristischerweise die DIP-Gelenke, kann abrupt oder allmählich beginnen, weist seltener eine Enthesitis auf, ruft keine Schleimhautulzera hervor und ist ohne Infektanamnese.

Prognose

Die reaktive Arthritis klingt oft innerhalb von 3–4 Monaten ab, bis zu 50% der Patienten neigen jedoch zu Rezidiven oder weisen einen längeren, bisweilen über Jahre gehenden Verlauf auf. In diesen Fällen kann es zu Gelenkdeformitäten und entzündlichem Befall der Wirbelsäule und Iliosakralgelenke kommen, bei einigen Patienten auch zu anhaltender Behinderung.

Therapie

  • NSAR

  • Gelegentlich Sulfasalazin, Doxycyclin, Azathioprin oder Methotrexat oder eine Kombination

  • Supportive Maßnahmen

NSAR (z. B. Indometacin 25–50 mg p.o. 3-mal täglich) sorgen meist für eine deutliche Symptomlinderung. Bei einer Infektion mit C. trachomatis sollte Doxycyclin (100 mg p.o. 2-mal täglich) bis zu 3 Monate eingenommen werden, um das Abklingen zu beschleunigen, der Effekt dieser Maßnahme wird aber noch kontrovers diskutiert. Bei chronischem Verlauf kann Sulfasalazin (verwendet wie bei der RA, DMARD (Traditional disease-modifying antirheumatic drugs)) nützlich sein. Bei anhaltend massiver Symptomatik trotz NSAR und Sulfasalazin kann der Einsatz von Azathioprin oder Methotrexat notwendig sein.

Die lokale Verabreichung von Depotkortikosteroiden bei einer Oligoarthritis oder Enthesitis kann hingegen einen guten symptomatischen Effekt bringen. Während der Abklingphase ist der zusätzliche Einsatz von physikalischer Therapie nützlich, um die Gelenkbeweglichkeit wiederherzustellen bzw. zu erhalten. Die Uveitis anterior wird mit lokalen Kortikosteroiden und Mydriatika behandelt, um eine Narbenbildung zu verhindern. Konjunktivitis und Schleimhautläsionen bedürfen nur symptomatischer Therapie.

Wichtige Punkte

  • Die reaktive Arthritis ist eine akute Spondylarthropathie, die typischerweise nach sexuell übertragbaren oder enterischen Infektionen auftritt.

  • Zu ihren Manifestationen gehören Arthritis (meist asymmetrisch und unter Beteiligung der großen Gelenke der unteren Extremität und der Zehen), Enthesopathie, mukokutane Läsionen, Konjunktivitis und nicht eitriger genitaler Ausfluss (z. B. Urethritis, Zervizitis).

  • Die Diagnose wird bestätigt durch die typischen arthritischen Befunde und entweder durch Symptome einer Harnwegs- oder gastrointestinalen Infektion oder einen charakteristischen extraartikulären Befund.

  • Die Therapie wird mit NSAR und gelegentlich auch mit Sulfasalazin oder Immunsuppressiva durchgeführt.

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