Choledocholithiasis ist das Vorhandensein von Steinen in Gallengänge; die Steine können sich in der Gallenblase selbst oder in den Gallengängen bilden. Diese Steine können Gallenkolik, biliären Verschluss, Gallensteinpankreatitis oder Cholangitis (Gallengangsinfektion und Entzündung) auslösen. Cholangitis, wiederum kann zu Stenosen, Stase und Choledocholithiasis führen. Die Diagnose erfordert in der Regel eine Visualisierung mittels Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie oder endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikografie. Eine frühzeitige endoskopische oder chirurgische Entlastung ist angezeigt.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
Steine können wie folgt beschrieben werden
Primärsteine (im Allgemeinen braune Pigmentsteine), die sich in den Gallengängen bilden
Sekundärsteine (im Allgemeinen Cholesterinsteine), die sich in der Gallenblase bilden und bevor sie in die Gallengänge wandern
Residualsteine, die bei der Cholezystektomie im Gang zurückgelassen wurden (evident < 3 Jahre später)
Rezidivierende Steine, die sich in den Gängen in der Regel > 3 Jahre nach der Operation entwickeln
In den Industrieländern sind > 85% der Steine im Ductus choledochus sekundär (1); betroffene Patienten haben meist zusätzliche Steine in der Gallenblase. Bis zu 10% der Patienten mit symptomatischen Gallenblasensteinen haben zusätzlich Steine im Ductus choledochus (1). Braune Pigmentsteine, die nach einer Cholezystektomie auftreten, entstehen aufgrund einer Stase der Gallenflüssigkeit (z. B. bei postoperativen Strikturen) und anschließender Infektion. Der relative Anteil von Gallengangsteinen, die pigmentiert sind, nimmt nach einer Cholezystektomie mit der Zeit zu.
Gallengangssteine können ohne Symptome ins Duodenum abgehen. Gallenkoliken treten auf, wenn die Gänge partiell verschlossen werden. Eine komplette Verlegung der Gallengänge verursacht eine Gangerweiterung, einen Ikterus, und im weiteren Verlauf Cholangitis (eine bakterielle Infektion). Steine, die den Ampulla Vateri verlegen, können eine biliäre Pankreatitis auslösen. Bei einigen Patienten (meist bei älteren) manifestiert sich ein Gallengangsverschluss durch Steine, die in der Vergangenheit asymptomatisch waren.
Bei einer akuten Cholangitis treten bei Gallengangsverschluss Bakterien vom Duodenum in die Gallenwege über. Die Mehrzahl (85%) (1) der Fälle ist auf Steine im Ductus choledochus zurückzuführen, ein Gallengangsverschluss kann jedoch auch durch Tumoren oder andere Ursachen bedingt sein (siehe Tabelle Ursachen von Gallengangverschluss). Typische bakterielle Erreger sind gramnegative Stäbchen (wie z. B. Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp), weniger häufig sind grampositive Bakterien (z. B. Enterococcus sppp) und Anaerobier (z. B. Bacteroides spp, Clostridia spp). Die Symptome bestehen aus Bauchschmerzen, Ikterus und Fieber oder Schüttelfrost (Charcot-Trias). Das Abdomen ist schmerzempfindlich und häufig ist auch die Leber schmerzempfindlich und vergrößert (möglicherweise Leberabszessbildung). Verwirrtheit und Hypotonie, Bauchschmerzen, Gelbsucht und Fieber oder Schüttelfrost (Reynolds-Pentade) sagen eine Sterblichkeitsrate von etwa 50% und eine hohe Morbidität voraus.
Tipps und Risiken
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Wiederkehrende eitrige Cholangitis (Orientalische Cholangiohepatitis, Hepatolithiasis) ist gekennzeichnet durch intrahepatische Bildung brauner Pigmentsteine. Diese Erkrankung kommt in Südostasien vor. Hierbei lagern sich Sludge und bakterieller Debris in den Gallengänge ab. Unterernährung und Parasitenbefall (z. B. Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) erhöhen das Risiko. Parasitenbefall kann einen Verschlussikterus mit intrahepatischer Gangentzündung, proximaler Stase, Steinbildung und Cholangitis verursachen. Wiederholte Zyklen von Obstruktion, Infektion und Entzündung führen zu Gallengangsstenosen und biliärer Zirrhose. Die extrahepatischen Gänge sind in der regel dilatiert, aber die intrahepatischen Gänge erscheinen normal infolge der periduktalen Fibrose.
Bei der AIDS-bedingten Cholangiopathie oder Cholangitis kann die Cholangiographie Anomalien ähnlich denen bei primär sklerosierender Cholangitis oder Papillenstenose zeigen (d. h. mehrere Stenosen und Erweiterungen, die intra- und extrahepatischen Gallenwege betreffen). Ätiologisch liegt vermutlich eine Infektion zugrunde, wahrscheinlich mit Cytomegalovirus, Cryptosporidium sp. oder Mikrosporidien.
Allgemeine Literatur
1. Stinton LM, Shaffer EA: Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver 6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
Diagnose von Choledocholithiasis und Cholangitis
Leberwerte
Sonographie
Der Verdacht auf Steine im Ductus choledochus ist bei Patienten mit einem Ikterus und einer Gallenkolik gegeben. Fieber und Leukozytose lassen einen akute Cholangitis vermuten. Erhöhte Werte von Bilirubin und insbesondere alkalischer Phosphatase, Alaninaminotransferase und Gamma-GT gehören zum extrahepatischen Verschluss und lassen Steine vermuten, v. a. bei Patienten mit Merkmalen einer akuten Cholezystitis oder Cholangitis.
Die Ultraschalluntersuchung kann Steine in der Gallenblase und gelegentlich auch im Hauptgallengang (weniger genau) nachweisen. Der Hauptgallengang ist dilatiert (> 6 mm im Durchmesser bei intakter Gallenblase, > 10 mm nach Cholezystektomie). Wenn zu einem frühen Zeitpunkt keine erweiterten Gänge vorliegen (z. B. am ersten Tag), sind die Steine wahrscheinlich spontan abgegangen. Im Zweifelsfall ergibt die MRCP sehr zuverlässige Befunde bei retinierten Steinen. Die Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) mit oder ohne endoskopischen Ultraschall (EUS) wird durchgeführt, wenn die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) nicht eindeutig ist; die ERCP kann sowohl therapeutisch als auch diagnostisch sein. Die Computertomographie kann Leberabszesse erkennen, auch wenn sie weniger genau als die Ultraschalluntersuchung ist.
Bei Verdacht auf eine akute Cholangitis sind ein großes Blutbild und Blutkulturen essentiell. Eine Leukozytose kommt häufig vor und die Transaminasenwerte können bis zu 1000 I.E./l ansteigen; sie lassen eine Leberzellnekrose, z. B. als Folge von Mikroabszessen vermuten. Die Ergebnisse der Resistenztestung in den Blutkulturen hilft die antibiotische Therapie zu fokussieren.
Behandlung von Choledocholithiasis und Cholangitis
Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) und Sphinkterotomie
Bei Verdacht auf einen Stein-bedingten Verschluss des Gallenganges müssen eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie und eine Papillotomie zur Beseitigung des Steins durchgeführt werden. Die endoskopische Steinfragmentierung (intrakorporale mechanische oder Laser-Lithotripsie) zur Unterstützung der Steinauflösung und -beseitigung kann bei Steinen in Betracht gezogen werden, die sich mit Standardmethoden (z. B. einem endoskopischen Rückholkorb oder einem Ballon) nicht leicht entfernen lassen. Die Erfolgsquote liegt über 90% (1); bis zu 7% der Patienten haben Frühkomplikationen (z. B. Blutungen, Pankreatitis, Infektion). Spätkomplikationen (z. B. Steinrezidiv, Fibrose und anschließende Gangverengungen) sind häufiger. Eine laparoskopische Cholezystektomie, die nicht das geeignete Verfahren für eine operative Cholangiographie oder eine Exploration des Ductus choledochus darstellt, kann elektiv nach einer endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie und Papillotomie durchgeführt werden. Mortalität und Morbidität nach einer offenen Cholezystektomie mit Untersuchung des Hauptgallengangs sind höher. Bei Patienten mit hohem Komplikationsrisiko bei einer Cholezystektomie (z. B. bei älteren Patienten) stellt die alleinige Papillotomie eine Alternative dar.
Die akute Cholangitis ist eine Notfallsituation, die eine aggressive Behandlung und eine dringende endoskopische oder chirurgische Entfernung der Steine erfordert. Es werden Antibiotika verabreicht, ähnlich denen, die bei akuter Cholezystitis eingesetzt werden (siehe Akute Cholezystitis: Behandlung). Eine alternative Therapie für sehr kranke Patienten ist Imeropenem und Ciprofloxacin sowie Metronidazol um Anaerobier abzudecken.
Bei rezidivierender eitriger Cholangitis ist das Ziel begleitet von unterstützenden Maßnahmen (z. B. Breitbandantibiotika), alle Parasiten zu beseitigen und endoskopisch (via endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) oder chirurgisch die Gänge von Steinen und Ablagerungen zu befreien.
Literatur zur Therapie
1. ASGE Standards of Practice Committee: The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc 81(4):795-803, 2015. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
Wichtige Punkte
In den Industrieländern bilden sich > 85% der Steine in der Gallenblase und wandern in die Gallengänge; meist sind es Cholesterinsteine.
Die häufigen Choledochussteine sollten bei Patienten mit Gallenkolik, ungeklärter Gelbsucht und/oder erhöhten alkalischer Phosphatase- und Gamma-Glutamyltransferase-Spiegeln vermutet werden.
Die Diagnose wird durch eine Ultraschalluntersuchung und, falls diese nicht eindeutig ist, durch eine MRCP gestellt.
ERCP und Sphinkterotomie sollten durchgeführt werden, um einen Stein zu entfernen, der eine Obstruktion verursacht.
Bei einer akuten Cholangitis sollten Antibiotika verabreicht und Steine so schnell wie möglich entfernt werden.