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Choledocholithiasis und Cholangitis

Von

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Choledocholithiasis ist das Vorhandensein von Steinen in Gallengänge; die Steine können sich in der Gallenblase selbst oder in den Gallengängen bilden. Diese Steine können Gallenkolik, biliären Verschluss, Gallensteinpankreatitis oder Cholangitis (Gallengangsinfektion und Entzündung) auslösen. Cholangitis, wiederum kann zu Stenosen, Stase und Choledocholithiasis führen. Die sichere Diagnose erfordert eine Darstellung durch die Sonografie - manchmal auch Endosonografie, MRCP oder ERCP. Eine frühzeitige endoskopische oder chirurgische Entlastung ist angezeigt.

Steine können wie folgt beschrieben werden

  • Primärsteine (im Allgemeinen braune Pigmentsteine), die sich in den Gallengängen bilden

  • Sekundärsteine (im Allgemeinen Cholesterinsteine), die sich in der Gallenblase bilden und bevor sie in die Gallengänge wandern

  • Residualsteine, die bei der Cholezystektomie im Gang zurückgelassen wurden (evident < 3 Jahre später)

  • Rezidivierende Steine, die sich in den Gängen in der Regel > 3 Jahre nach der Operation entwickeln

In den entwickelten Ländern sind > 85% der Steine im Ductus choledochus sekundär. Betroffene Patienten haben meist zusätzliche Steine in der Gallenblase. Bis zu 10% der Patienten mit symptomatischen Gallenblasensteinen haben zusätzlich Steine im Ductus choledochus. Braune Pigmentsteine, die nach einer Cholezystektomie auftreten, entstehen aufgrund einer Stase der Gallenflüssigkeit (z. B. bei postoperativen Strikturen) und anschließender Infektion. Der relative Anteil von Gallengangsteinen, die pigmentiert sind, nimmt nach einer Cholezystektomie mit der Zeit zu.

Gallengangssteine können ohne Symptome ins Duodenum abgehen. Gallenkoliken treten auf, wenn die Gänge partiell verschlossen werden. Eine komplette Verlegung der Gallengänge verursacht eine Gangerweiterung, einen Ikterus, und im weiteren Verlauf Cholangitis (eine bakterielle Infektion). Steine, die den Ampulla vateri verlegen, können eine biliäre Pankreatitis auslösen. Bei einigen Patienten (meist ältere) manifestiert sich ein Gallengangsverschluss durch Steine, die in der Vergangenheit asymptomatisch waren.

Bei einer akuten Cholangitis treten bei Gallengangsverschluss Bakterien vom Duodenum in die Gallenwege über. Die Mehrzahl (85%) der Fälle ist auf Steine im Ductus choledochus zurückzuführen, ein Gallengangsverschluss kann jedoch auch durch Tumoren oder andere Ursachen bedingt sein (siehe Tabelle Ursachen von Gallengangverschluss). Typische bakterielle Erreger sind gramnegative Stäbchen (wie z. B. Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp), weniger häufig sind grampositive Bakterien (z. B. Enterococcus spp.) und Anaerobier (z. B. Bacteroides sp., Clostridia sp.). Die Symptome bestehen aus Bauchschmerzen, Ikterus und Fieber oder Schüttelfrost (Charcot-Trias). Das Abdomen ist schmerzempfindlich und häufig ist auch die Leber schmerzempfindlich und vergrößert (Leberabszessbildung). Verwirrtheit und Hypotonie sind mit einer Mortalitätsrate von ca. 50% und hoher Morbidität verbunden.

Tabelle
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Ursachen von Gallengangverschluss

  • Steine(häufig)

  • Verletzung des Gallgengans aufgrund einer Operation (häufig)

  • Narbenbildung aufgrund chronischer Pankreatitis

  • Externe Kompression durch eine Zyste, eine Hernierung oder Aussackung des gemeinsamen Gallengangs (choledochozele) oder eine Pankreaspseudozyste (selten)

  • Extrahepatische oder intrahepatische Verengungen aufgrund primär sklerosierender Cholangitis

  • AIDS-related Cholangiopathie oder Cholangitis

  • Parasitenbefall mit Clonorchis sinensis oder Opisthorchis viverrini

  • Parasitenmigration von Ascaris lumbricoides in den gemeinsamen Gallengang (selten)

Wiederkehrende eitrige Cholangitis (Orientalische Cholangiohepatitis, Hepatolithiasis) ist gekennzeichnet durch intrahepatische Bildung brauner Pigmentsteine. Diese Erkrankung kommt in Südostasien vor. Hierbei lagern sich Sludge und bakterieller Debris in den Gallengänge ab. Unterernährung und Parasitenbefall (z. B. Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) erhöhen das Risiko. Parasitenbefall kann einen Verschlussikterus mit intrahepatischer Gangentzündung, proximaler Stase, Steinbildung und Cholangitis verursachen. Wiederholte Zyklen von Obstruktion, Infektion und Entzündung führen zu Gallengangsstenosen und biliärer Zirrhose. Die extrahepatischen Gänge sind in der regel dilatiert, aber die intrahepatischen Gänge erscheinen normal infolge der periduktalen Fibrose.

Bei der AIDS-assoziierten Cholangiopathie oder Cholangitis kann die Cholangiographie Anomalien ähnlich denen bei primär sklerosierender Cholangitisoder Papillenstenose zeigen (d. h. mehrere Stenosen und Erweiterungen, die intra- und extrahepatischen Gallenwege betreffen). Ätiologisch liegt vermutlich eine Infektion zugrunde, wahrscheinlich mit Cytomegalovirus, Cryptosporidium sp. oder Mikrosporidien.

Diagnose

  • Leberfunktionswerte

  • Sonographie

Der Verdacht auf Steine im Ductus choledochus ist bei Patienten mit einem Ikterus und einer Gallenkolik gegeben. Fieber und Leukozytose lassen einen akute Cholangitis vermuten. Erhöhte Werte von Bilirubin und insbesondere alkalischer Phosphatase, ALT und Gamma-GT gehören zum extrahepatischen Verschluss und lassen Steine vermuten, v. a. bei Patienten mit Merkmalen einer akuten Cholezystitis oder Cholangitis.

Der Ultraschallkann Steine in der Gallenblase und gelegentlich auch im Ductus choledochus zeigen (weniger genau). Der Ductus choledochus ist dilatiert (> 6 mm im Durchmesser bei intakter Gallenblase, > 10 mm nach Cholezystektomie). Wenn zu einem frühen Zeitpunkt keine erweiterten Gänge vorliegen (z. B. am ersten Tag), sind die Steine wahrscheinlich spontan abgegangen. Im Zweifelsfall ergibt die MRCP sehr zuverlässige Befunde bei retinierten Steinen. Eine ERCP wird bei nicht eindeutigen MRCP-Befunden durchgeführt, sie kann sowohl therapeutisch als auch diagnostisch eingesetzt werden. Die Computertomographie kann Leberabszesse erkennen, auch wenn sie weniger genau als die Ultraschalluntersuchung ist.

Bei Verdacht auf eine akute Cholangitis sind ein großes Blutbild und Blutkulturen essentiell. Eine Leukozytose kommt häufig vor und die Transaminasenwerte können bis zu 1000 I.E./l ansteigen; sie lassen eine Leberzellnekrose, z. B. als Folge von Mikroabszessen vermuten. Die Ergebnisse der Resistenztestung in den Blutkulturen hilft die antibiotische Therapie zu fokussieren.

Therapie

  • ERCP und Sphinkterotomie

Bei Verdacht auf einen Stein-bedingten Verschluss des Gallenganges müssen eine ERCP und eine Papillotomie zur Beseitigung des Steins durchgeführt werden. Die Erfolgsquote liegt über 90%; bis zu 7% der Patienten haben Frühkomplikationen (z. B. Blutungen, Pankreatitis, Infektion). Spätkomplikationen (z. B. Steinrezidiv, Fibrose und anschließende Gangverengungen) sind häufiger. Eine laparoskopische Cholezystektomie, die nicht das geeignete Verfahren für eine operative Cholangiographie oder eine Exploration des Ductus choledochus darstellt, kann elektiv nach einer ERCP und Papillotomie durchgeführt werden. Mortalität und Morbidität nach einer offenen Cholezystektomie mit Untersuchung des Hauptgallengangs sind höher. Bei Patienten mit hohem Komplikationsrisiko bei einer Cholezystektomie, z. B. ältere Patienten, stellt die alleinige Papillotomie eine Alternative dar.

Die akute Cholangitis ist eine Notfallsituation, die eine aggressive Behandlung und eine dringende endoskopische oder chirurgische Entfernung der Steine erfordert. Antibiotika, ähnlich denen für die akute Cholezystitis, werden gegeben ( Akute Cholezystitis : Therapie). Eine alternative Therapie für sehr kranke Patienten ist Imipenem und Ciprofloxacin sowie Metronidazol um Anaerobier abzudecken.

Bei rezidivierender eitriger Cholangitis ist das Ziel begleitet von unterstützenden Maßnahmen (z. B. Breitbandantibiotika), alle Parasiten zu beseitigen und endoskopisch (via ERCP) oder chirurgisch die Gänge von Steinen und Ablagerungen zu befreien.

Wichtige Punkte

  • In den entwickelten Ländern bilden sich > 85% der Steine in der Gallenblase und wandern in die Gallengänge; meist sind es Cholesterinsteine.

  • Die häufigen Choledochussteine sollten bei Patienten mit Gallenkolik, ungeklärter Gelbsucht und/oder erhöhten alkalischer Phosphatase- und Gamma-Glutamyltransferase-Spiegeln vermutet werden.

  • Es sollten Sonographie und bei unklaren Befunden MRCP gemacht werden.

  • Mit ERCP und Sphinkterotomie wird ein Stein entfernt, der einen Verschluss verursacht.

  • Bei akuter Cholangitis werden die Steine so bald wie möglich entfernt und Antibiotika gegeben.

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