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Verschwommensehen

Von

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Das Verschwommensehen ist das häufigste Symptom in der Augenheilkunde. Es bezieht sich in der Regel auf eine verminderte visuelle Klarheit bei allmählichem Auftreten und entspricht einer verminderten Sehschärfe. Bei einem plötzlichen, vollständigen Visusverlust auf einem oder beiden Augen (Blindheit), Akuter Visusverlust. Aber auch kleine Gesichtsfeldausfälle (z. B. durch eine geringgradige Netzhautablösung) können vom Patienten als Verschwommensehen beschrieben werden.

Ätiologie

Zu den häufigsten Ursachen von Sehstörungen (s. Häufige Ursachen für Verschwommensehen) gehören:

Dem Verschwommensehen liegt in der Regel einder der folgenden vier Mechanismen zugrunde:

  • Trübung der normalerweise transparenten Okularstrukturen (Hornhaut, Linse, Glaskörper), welche die Lichtstrahlen auf dem Weg zur Netzhaut passieren müssen

  • Erkrankungen der Netzhaut

  • Erkrankungen der Sehnerven oder seiner Verbindungen

  • Ametropie.

Tabelle
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Häufige Ursachen für Verschwommensehen

Ursache

Typische Befunde

Diagnostik

Trübung von transparenten Augenstrukturen

Schleichender Beginn, oft Risikofaktoren (z. B. Alterung, Kortikosteroideinnahme), Verlust von Kontrast, Blendung

Die Diagnose lässt sich ophthalmoskopisch oder durch eine Spaltlampenuntersuchung stellen.

Klinische Untersuchung

Hornhauttrübung (z. B. posttraumatische oder postinfektiöse Vernarbung)

Hornhautanomalien bei der Spaltlampenuntersuchung

Klinische Untersuchung

Erkrankungen der Netzhaut

Schleichender Beginn, zentrales Sehen betroffen (Zentralskotom) ohne Verlust des peripheren Sehens, Makuladrusen oder Narbenbildung, neovaskuläre Membran

Fluoreszeinangiographie oder andere Bildgebung der Netzhaut wenn klinisch indiziert

Infektiöse Retinitis (z. B. Zytomegalievirus, Toxoplasma)

Gewöhnlich HIV-Infektion oder andere immunsuppressive Erkrankung, oft gerötete Augen oder Schmerzen, abnorme Netzhautbefunde

Untersuchungen nach klinischer Indikation (z. B. Anti-Toxoplasma-Antikörper)

Hauptsächlich Nachtblindheit, schleichender Beginn, pigmentierte Netzhautläsionen

Die Diagnose stützt sich auf Spezialuntersuchungen (z. B. Dunkeladaptation, Elektroretinographie).

Retinopathie im Rahmen einer systemischen Erkrankung (z. B. Bluthochdruck, SLE, Diabetes, Waldenström-Krankheit, multiples Myelom und andere Erkrankungen, die ein Hyperviskositätssyndrom verursachen können)

Risikofaktoren, ophthalmoskopische Retinaanomalien (s. Interpretation retinaler Ergebnisse)

Untersuchungen je nach klinischem Verdacht

Risikofaktoren (z. B. diabetische Retinopathie, Uveitis, Netzhautablösung oder Augenverletzung)

Verschwommensehen oder verzerrte Sicht (z. B. erscheinen gerade Linien wellig).

Funduskopie, Optische Kohärenztomographie

Makulaforamens

Sehverschlechterung, anfangs zentral

Funduskopische optische Kohärenztomographie

Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck, Alter, Glaukom)

Schmerzloser Sehverlust (in der Regel plötzlich)

Manchmal, verschwommene Sicht

Funduskopie

Manchmal Fluoreszenzangiographie

Manchmal optische Kohärenztomographie

Erkrankungen des N. opticus oder der Sehbahn

Schleichender Beginn (bei multipler Sklerose rasch einsetzend)

Oft einseitige oder asymmetrische

bewegungsabhängige Augenschmerzen, direkte Pupillenreaktion stärker abgeschwächte als die konsensuelle (afferente Pupillenstörung), manchmal unscharfe Papillenbegrenzung und/oder empfindlicher Augapfel

Oft MRT zum Ausschluss einer multiplen Sklerose

Brechungsfehler

Die Sehschärfe hängt von der Entfernung des Objektes ab; Sehschärfe mit Brechungshilfe korrigierbar

Klinische Sehschärfenbestimmung durch einen Optiker oder Augenarzt

Bei bestimmten Erkrankungen gibt es mehrere Mechanismen. So können etwa eine Katarakt im Frühstadium oder eine reversible Linsenschwellung im Rahmen eines schlecht eingestellten Diabetes die Brechung beeinträchtigen.

Bei bestimmten Ursachen für ein Verschwommensehen (z. B. akute Hornhautläsionen oder -abschürfungen, Geschwüre, Herpes-simplex-Keratitis, Herpes zoster ophthalmicus, akutes Engwinkelglaukom) sind eher mit anderen Symptomen wie Augenschmerzen und Augenrötungen verbunden.

Seltenere mit Verschwommensehen verbundene Erkrankungen sind die erblichen Optikusneuropathien (z. B. dominante Leber-Optikusatrophie) und Hornhautnarben durch Vitamin-A-Mangel.

Abklärung

Anamnese

Bei der jetzigen Anamnese werden der Beginn, die Dauer und der Verlauf der Symptome erfasst sowie die Frage, ob ein Auge oder beide betroffen sind. Das Symptom sollten so genau wie möglich beschrieben werden. Dazu werden offene Frage gestellt oder Aufforderungen formuliert (z. B. "Bitte beschreiben Sie genau, was Sie mit Verschwommensehen meinen."). So besteht z. B. ein Unterschied zwischen dem Verlust der Detailschärfe und dem Verlust von Kontrasten. Auch ein Gesichtsfeldausfall wird eventuell vom Patienten nicht als solcher wahrgenommen, sondern es wird statt dessen beschrieben, dass Stufen übersehen oder Worte beim Lesen nicht gesehen werden. Wichtige Begleitsymptome sind gerötete Augen, Lichtscheu, Schwebeteilchen, Gefühle von Lichtblitzen (Photopsien) und Schmerzen im Ruhezustand oder bei Augenbewegung. Es sollte festgestellt werden, welche Auswirkungen Dunkelheit (Nachtsicht), helle Lichter (d. h. Verursachung von verschwommenem Sehen, Sternesehen, Halosehen [Ringe um Licht sehen], Lichtscheu), Objektdistanz und Sehhilfen haben und ob das zentrale oder periphere Sehen stärker betroffen zu sein scheint.

Die Untersuchung der Organsysteme beinhaltet Fragen über Symptome möglicher Ursachen wie vermehrtem Durst und Polyurie (Diabetes).

In der Anamnese sollten vorherige Augenverletzung oder andere diagnostizierte Augenerkrankungen festgehalten werden und es sollte nach Störungen, die als Risikofaktoren für Augenerkrankungen bekannt sind, gefragt werden (z. B. Bluthochdruck, Diabetes, HIV/AIDS, systemischer Lupus erythematodes, Sichelzellanämie, Störungen, die das Hyperviskositätssyndrom verursachen können, wie z. B. ein multiples Myelom oder Morbus Waldenströms (Makroglobulinämie)). Die Medikamentenanamnese sollte Fragen über den Einsatz von Medikamenten, die die Sicht beeinträchtigen können (z. B. Kortikosteroide), und über Krankheitsbehandlungen, die die Sicht beeinträchtigen (z. B. diabetische Retinopathie), beinhalten.

Körperliche Untersuchung

Nichtvisuelle Symptome werden nach Bedarf beurteilt; die Augenuntersuchung ist eventuell alles, was notwendig ist.

Tests der Sehschärfe sind unabdingbar. Viele Patienten zeigen nicht die volle Leistung. Die Bereitstellung angemessener Zeit und ein schmeichelnder Umgang mit den Patienten kann zu genaueren Ergebnissen führen.

Die Sehschärfe wird idealerweise so gemessen, dass der Patient 6 m (ca. 20 ft) vor einer Snellen-Tafel, die an einer Wand hängt, steht. Wenn dieser Test nicht durchgeführt werden kann, kann die Sehschärfe gemessen werden, indem eine Tafel etwa 36 cm (14 in) vor das Auge gehalten wird. Die Messung der Nahsicht sollte für Patienten > 40 Jahre unter Verwendung einer Lesekorrektur geschehen. Jedes Auge wird separat gemessen, während das andere Auge mit einem undurchsichtigen Gegenstand abgedeckt wird (jedoch nicht durch die Finger des Patienten, da diese während des Tests auseinandergehen könnten). Wenn der Patient die oberste Reihe der Snellen-Tafel bei einem Abstand von 6 m nicht lesen kann, wird die Sehschärfe mit einem Abstand von 3 m getestet. Wenn von der Tafel auch bei der kürzesten Distanz nichts gelesen werden kann, zeigt der Untersuchende verschiedene Fingermengen, um zu prüfen, ob der Patient diese genau zählen kann. Wenn dies nicht der Fall ist, testet der Untersuchende, ob der Patient Handbewegungen wahrnehmen kann. Wenn dies nicht der Fall ist, wird Licht in das Auge gerichtet, um zu sehen, ob das Licht wahrgenommen wird.

Die Sehschärfe wird mit und ohne die eigene Brille des Patienten gemessen. Falls die Sehschärfe mit einer Brille korrigiert wird, liegt das Problem in einem Refraktionsfehler begründet. Wenn die Patienten ihre Brille nicht dabei haben, wird eine stenopäische Blende verwendet. Wenn keine kommerzielle stenopäische Blende verfügbar ist, kann eine am Krankenbett angefertigt werden, indem Löcher mit einer 18-Gauge-Nadel durch ein Stück Pappe gestochen werden und dabei der Durchmesser eines jeden Lochs leicht variiert wird. Die Patienten wählen dann das Loch, das die Sehschärfe am meisten korrigiert. Wenn die Sehschärfe durch eine stenopäische Blende korrigiert wird, liegt das Problem in einem Refraktionsfehler begründet. Die Anwendung einer stenopäischen Blende ist eine schnelle und effiziente Möglichkeit, Refraktionsfehler zu diagnostizieren, die die häufigste Ursache verschwommenen Sehens sind. In der Regel kann mit der Lochblende jedoch nur eine Sehschärfe von 20/30 und nicht von 20/20 erreicht werden.

Eine Augenuntersuchung ist ebenfalls wichtig. Direkte und konsensuelle Pupillenreaktionen auf Licht werden mit dem Swinging-Flashlight-Test untersucht (eine Taschenlampe wird rasch vor den Augen hin und her bewegt). Visuelle Felder werden durch Konfrontation und die Verwendung eines Amsler-Gitters geprüft.

Die Trübung der Hornhaut wird idealerweise mit einer Spaltlampe untersucht. Die vordere Augenkammer wird auf Zellen und positiven Tyndall (Flare) mit einer Spaltlampe untersucht, wenn dies möglich ist, obwohl es eher unwahrscheinlich ist, dass die Ergebnisse dieser Untersuchung verschwommenes Sehen bei Patienten ohne Augenschmerzen oder -rötung erklären.

Die Linse wird mit einem Ophthalmoskop, mit einer Spaltlampe oder mit beidem auf Trübungen untersucht.

Eine Ophthalmoskopie erfolgt über die Nutzung eines direkten Ophthalmoskops. Mehr Details werden sichtbar, wenn die Augen für die Ophthalmoskopie mit einem Tropfen eines Sympathomimetika (z. B. Phenylephrin 2,5%), eines Zykloplegikum (z. B. 1% Tropicamid oder 1% Cyclopentolat) oder beidem erweitert werden; die Dilatation ist nach ca. 20 min fast vollständig. Es wird so viel des Fundus untersucht wie sichtbar ist, einschließlich der Netzhaut, der Makula, der Fovea, der Gefäße und der Papille sowie deren Ränder. Um den gesamten Fundus sehen zu können (d. h. um eine periphere Netzhautablösung sehen zu können), muss der Untersuchende, in der Regel ein Ophthalmologe, ein indirektes Ophthalmoskop benutzen.

Der intraokulare Druck wird gemessen.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Plötzliche Veränderungen des Visus

  • Augenschmerzen (mit oder ohne Augenbewegungen)

  • Gesichtsfeldausfall (festgestellt durch Anamnese oder Untersuchung)

  • Sichtbare pathologische Veränderungen der Netzhaut oder der Papille

  • HIV/AIDS oder eine andere immunsuppressive Störung

  • Eine systemische Erkrankung, die Retinopathie verursachen könnte (z. B. Sichelzellenanämie, mögliches Hyperviskositätssyndrom, Diabetes, Hypertonie)

Interpretation der Ergebnisse

Die Symptome und Beschwerden helfen dabei, die Ursache festzustellen (s. Häufige Ursachen für Verschwommensehen).

Wenn die Sehschärfe durch eine Brille oder eine stenopäische Blende korrigiert wird, ist ein einfacher Refraktionsfehler wahrscheinlich die Ursache der Sehverschlechterung. Kontrastverlust und Blendungsempfindlichkeit können aber auch durch einen Katarakt verursacht werden, der in Betracht gezogen werden sollte.

Allerdings deuten ernstzunehmende Befunde auf eine schwerwiegendere ophthalmologische Erkrankung hin (s. Interpretation einiger ernstzunehmender Befunde) und auf den Bedarf einer vollständigen Untersuchung, einschließlich einer Spaltlampenuntersuchung, einer Tonometrie, einer ophthalmoskopischen Untersuchung mit Pupillenerweiterung und je nach Befund eventuell einer sofortigen oder dringenden Überweisung an einen Ophthamologen.

Spezifische retinale Befunde helfen dabei, eine Ursache festzustellen (s. Interpretation retinaler Ergebnisse).

Tabelle
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Interpretation einiger ernstzunehmender Befunde

Befund

Mögliche Ursache

Befunde, die auf eine systemische Störung hindeuten, die eine Retinopathie verursachen könnte (z.B. Sichelzellenanämie, mögliches Hyperviskosesyndrom, Diabetes, Bluthochdruck).

Retinopathie

Bilaterale symmetrische Gesichtsfeldausfälle

Läsion, die kortikale Sehbahnen betrifft

Augenschmerzen*

Befunde, die auf HIV/AIDS oder andere immunsuppressive Erkrankungen hinweisen*.

Infektiöse Retinitis

Monokularer Gesichtsfeldausfall*

Netzhautablösung, andere retinale Anomalie, andere Optikusneuropathie

Retinale oder Papillenanomalie

Infektiöse Retinitis*, Retinitis Pigmentosa, sich verschlimmernde Retinopathie* (s. Interpretation retinaler Ergebnisse)

Plötzliche Veränderungen des Visus*

Optikusneuritis, plötzliche Verschlimmerung der Retinopathie oder andere physikalischen Augenerkrankung ( Akuter Visusverlust)

* In der Regel ist eine dringende oder sofortige Überweisung an einen Augenarzt notwendig.

Tabelle
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Interpretation retinaler Ergebnisse

Befunde

Mögliche Ursache

Arterioläre Verengung, Kupferdrahtarterien, flammenförmige Blutungen, arteriovenöse Kreuzungszeichen

Knochenbälkchenartig angeordnete, dunkel pigmentierte Läsionen in der mittelperipheren Netzhaut (selten sichtbar mit direkter Ophthalmoskopie)

Diffuse Blutungen, venöse Dilatation

Hyperviskositätssyndrom

Unscharfe Papillenränder, was auf eine Sehnervschwellung hindeutet

Makulahyperpigmentierung, Verlust von Pigmentierung in retinalem Epithel, Drusen, Blutungen

Mikroaneurysmen und Gefäßneubildung in posteriorer Retina

Weiße Netzhautinfiltrate, manchmal Verlust des Rotreflexes oder sichtbare Glaskörperentzündung

Infektiöse Retinitis

Toxoplasmose angedeutet durch ein retinales Infiltrat unmittelbar neben einer Narbe

Tests

Wenn die Sehschärfe durch eine Refraktion angemessen korrigiert wird, werden die Patienten für eine routinemäßige formale Refraktion zu einem Optiker oder Ophthalmologen überwiesen. Wenn die Sehschärfe durch eine Refraktion nicht korrigiert wird, es aber keine ernstzunehmenden Befunde gibt, werden die Patienten für eine routinemäßige Untersuchung zu einem Ophthalmologen überwiesen. Bei bestimmten ernstzunehmenden Befunden werden die Patienten zu einer sofortigen oder dringenden ophthalmologische Untersuchung überwiesen.

Patienten mit Symptomen oder Beschwerden systemischer Erkrankungen sollten entsprechenden Tests unterzogen werden:

  • Diabetes: Fingerkuppen- oder zufällige Glucose-Messung

  • Schlecht eingestellte Hypertonie und akute hypertensive Retinopathie (Blutungen, Exsudate oder Papillenödem): Urinanalyse, Tests der Nierenfunktion, Blutdrucküberwachung und EKG

  • HIV/AIDS und Retina-Anomalien: HIV Serologie und CD4+-Zählung

  • systemischer Lupus erythematodes und Retina-Anomalie: antinukleäre Antikörper, BSG und Blutbild

  • Waldenströms Makroglobulinämie, multiples Myelom oder Sichelzellenanämie: Blutbild mit Differenzialblutbild und andere Tests (z. B. Serum-Protein-Elektrophorese) wie klinisch indiziert

Therapie

Die zugrunde liegenden Störungen werden kausal behandelt. Korrektive Linsen können verwendet werden, um die Sehschärfe zu verbessern, selbst wenn die Erkrankung, die die Sehverschlechterung verursacht, kein reiner Refraktionsfehler ist (z. B. früher Katarakt).

Grundlagen der Geriatrie

Obwohl eine leichte Verschlechterung der Sehschärfe bei schlechten Lichtverhältnissen oder ein Verlust der Kontrastempfindlichkeit in der Regel mit dem Altern auftreten kann, ist die Sehschärfe normalerweise durch Refraktion auf 20/20 (1,0) korrigierbar, auch bei sehr alten Patienten.

Wichtige Punkte

  • Wenn die Sehschärfe durch eine stenopäische Blende korrigiert wird, ist ein Refraktionsfehler wahrscheinlich das Problem.

  • Wenn eine stenopäische Blende die Sehschärfe nicht korrigiert und kein offensichtlicher Katarakt oder keine offensichtliche Hornhautanomalie vorliegt, sollte eine Ophthalmoskopie nach Pupillenerweiterung durchgeführt werden.

  • Viele der durch eine Ophthalmoskopie festgestellten Anomalien benötigen eine dringende oder unmittelbare augenärztliche Überweisung, insbesondere wenn sich die Symptome kürzlich verschlechtert habe.

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