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Vaginale Blutungen in der Spätschwangerschaft

Von

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Jul 2018| Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Während der Spätschwangerschaft (nach 20 Wochen) kommt es bei 3 bis 4 Prozent der Frauen zu Scheidenblutungen. Die betroffenen Frauen laufen Gefahr, ihr Kind zu verlieren oder starke Blutungen zu bekommen (Hämorrhagie). In manchen Fällen geht so viel Blut verloren, dass es zu einem lebensbedrohlichen Abfall des Blutdrucks kommt (was zu einem Kreislaufschock führt) oder sich kleine Blutgerinnsel im gesamten Blutkreislauf bilden (sogenannte disseminierte intravaskuläre Gerinnung).

Ursachen

Die häufigste Ursache von Blutungen während einer Spätschwangerschaft ist:

  • Der Beginn der Wehen

Gewöhnlich werden die Wehen mit einem geringen Ausfluss von Blut mit Schleim aus der Scheide eingeleitet. Dieser Ausfluss, der auch blutiger Ausfluss genannt wird, tritt auf, wenn kleine Venen bei der Öffnung (Weitung) des Gebärmutterhalses zur Beförderung des Kindes durch die Scheide angerissen werden. Die Menge des Blutes im Ausfluss ist gering.

Schwerwiegendere, aber weniger häufige Ursachen (siehe Tabelle mit einigen Ursachen und Merkmalen von Scheidenblutungen in der Spätschwangerschaft):

Bei einer vorzeitigen Plazentaablösung löst sich die Plazenta zu früh von der Gebärmutter. Wodurch die vorzeitige Plazentalösung ausgelöst wird, ist unklar. Jedoch kann sie womöglich auf die unzureichende Blutzufuhr zur Plazenta zurückgeführt werden. Gelegentlich löst sich die Plazenta nach einer Verletzung, z. B. bei einem Autounfall. Die Blutungen können stärker als angenommen sein, da sich eine große Menge des Blutes unter Umständen hinter der Plazenta befindet und somit nicht gesehen werden kann. Eine Plazentaablösung ist die am häufigsten auftretende lebensbedrohliche Ursache von Blutungen während einer Spätschwangerschaft und ist für ungefähr 30 Prozent aller Vorfälle verantwortlich. Sie kann zu jeder Zeit auftreten. In den meisten Fällen kommt es aber im 3. Schwangerschaftsdrittel zu einer Plazentaablösung.

Bei einer Placenta praevia befindet sich die Plazenta am unteren und nicht am oberen Teil der Gebärmutter. Befindet sich die Plazenta am unteren Teil der Gebärmutter, kann sie teilweise oder auch ganz den Gebärmutterhals (unterer Teil der Gebärmutter) verdecken, den der Fötus passieren muss. Es können ohne Vorwarnung Blutungen auftreten oder durch eine Untersuchung des Gebärmutterhalses ausgelöst werden, bei der überprüft wird, ob sich dieser geöffnet hat oder die Wehen eingesetzt haben. Ungefähr 20 Prozent der Blutungen, die bei einer Spätschwangerschaft auftreten, sind auf eine Placenta praevia zurückzuführen. Diese tritt am häufigsten während des 3. Trimesters auf. Sie kann auch in der frühen Schwangerschaft auftreten. In der Regel bewegt sich die Plazenta aber noch vor der Geburt von selbst vom Gebärmutterhals weg.

Bei einer Vasa praevia wachsen die Blutgefäße, die den Fötus (über die Nabelschnur) mit Blut versorgen, quer über den Gebärmutterhals und blockieren den Geburtskanal des Kindes. Wenn die Wehen einsetzen, kann es zu Rissen in den Blutgefäßen kommen und der Fötus wird mit weniger Blut versorgt. Da der Fötus eine relativ kleine Menge an Blut hat, kann jeder Blutverlust, wie gering dieser auch sein mag, schwerwiegende Folgen haben und zum Tod des Kindes führen.

Während der Wehen kann es zu einer Ruptur der Gebärmutter kommen. Dies ist in der Regel immer bei Frauen der Fall, deren Gebärmutter beschädigt wurde und die vernarbtes Gewebe aufweist. Ein Schaden dieser Art kann bei einem Kaiserschnitt oder einer Operation entstehen oder auf eine Infektion oder eine schwere Unterleibsverletzung zurückgeführt werden.

Auch können Blutungen aufgrund von Erkrankungen auftreten, die nicht im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft stehen.

Risikofaktoren

Verschiedene Bedingungen (Risikofaktoren) erhöhen das Risiko von Erkrankungen, die Blutungen in der Spätschwangerschaft auslösen können.

Zu den Risikofaktoren einervorzeitigen Plazentaablösung gehören:

  • Alter von über 35 Jahren

  • Eine oder mehrere vorangegangene Schwangerschaften

  • Konsum von Kokain

  • Plazentaablösung bei einer früheren Schwangerschaft

  • Eine frische Bauchverletzung

Zu den Risikofaktoren einer Placenta praevia gehören:

  • Ein Kaiserschnitt bei einer früheren Schwangerschaft

  • Eine oder mehrere vorangegangene Schwangerschaften

  • Eine Schwangerschaft mit mehreren Föten

  • Eine Placenta praevia bei einer früheren Schwangerschaft

  • Alter von über 35 Jahren

  • Rauchen von Zigaretten

Zu den Risikofaktoren einer Vasa praevia gehören:

Zu den Risikofaktoren einer Ruptur der Gebärmutter gehören:

  • Ein Kaiserschnitt bei einer früheren Schwangerschaft

  • Jeglicher operative Eingriff an der Gebärmutter

  • Alter von über 30 Jahren

  • Frühere Infektionen der Gebärmutter

  • Künstliche Weheneinleitung

  • Verletzungen, z. B. nach einem Autounfall

Beurteilung

Die Ärzte versuchen zunächst, mögliche schwerwiegende Ursachen für die Blutung auszuschließen (z. B. eine Plazentaablösung, Placenta praevia, Vasa praevia und eine Ruptur der Gebärmutter). Können diese schwerwiegenderen Ursachen nach der Untersuchung ausgeschlossen werden, wird gewöhnlich die häufigste Ursache diagnostiziert: der Beginn der Wehen, der durch blutigen Ausfluss angezeigt wird.

Warnsignale

Jegliche Scheidenblutungen in der Spätschwangerschaft werden als Warnsignal betrachtet, mit Ausnahme des blutigen Ausflusses, bei dem nur eine geringe Blutmenge zusammen mit Schleim ausgeschieden wird und der nicht lange andauert.

Besondere Besorgnis stellt sich bei Ärzten ein, wenn eine Frau Symptome wie Ohnmacht, Benommenheit oder Herzrasen zeigt. Diese Symptome können auf einen äußerst niedrigen Blutdruck hinweisen

Die folgenden Symptome geben ebenfalls Anlass zur Sorge:

  • Eine enge, empfindliche Gebärmutter

  • Kein Herzschlag oder eine langsame Herzfrequenz beim Fötus

  • Wehen, die wieder aufhören, und Verlust der Muskelspannung in der Gebärmutter

Wann ein Arzt zu konsultieren ist:

Eine Frau mit Scheidenblutungen in der Spätschwangerschaft sollte umgehend in ein Krankenhaus gebracht werden. Wird jedoch vermutet, dass es sich bei der Blutung um den blutigen Ausfluss handelt, sollte sie zuerst ihren Arzt anrufen. Dieser kann dann aufgrund der Blutmenge, der Dauer der Blutung und eventuellen Anzeichen für Geburtswehen feststellen, wie schnell die Frau von einem Arzt untersucht werden muss.

Was der Arzt unternimmt:

Zunächst stellen die Ärzte Fragen zu den Blutungen und anderen Symptomen sowie zur Krankengeschichte der Frau. Anschließend führen sie eine körperliche Untersuchung durch. Die Befunde in der Krankengeschichte und bei der körperlichen Untersuchung deuten häufig auf eine Ursache der Schmerzen und auf die eventuell erforderlichen Untersuchungen hin (siehe Tabelle mit einigen Ursachen und Merkmalen von Scheidenblutungen in der Spätschwangerschaft).

Der Arzt stellt Fragen zu den Blutungen:

  • Wie lange sie andauern

  • Wie stark sie sind

  • Welche Farbe das Blut besitzt

  • Ob die Frau Symptome zeigt bzw. gezeigt hat (z. B. Bauchschmerzen, Benommenheit oder Ohnmacht)

Der Frau werden folgende Fragen zu ihren Schwangerschaften gestellt: Wie oft sie schwanger war, wie viele Kinder sie geboren hat, ob sie Fehlgeburten oder Schwangerschaftsabbrüche hatte oder ob Komplikationen bei früheren Schwangerschaften aufgetreten sind. Auch wird sie gefragt, ob ihre Membranen gerissen sind (ob ihre Fruchtblase geplatzt ist). Dies zeigt gewöhnlich an, dass die Wehen beginnen bzw. begonnen haben.

Die Ärzte fragen nach Bedingungen, die das Risiko der am häufigsten auftretenden und schwerwiegendsten Ursachen von Blutungen erhöhen, sowie nach Risikofaktoren für diese Ursachen (siehe oben), insbesondere nach einem Kaiserschnitt, der bei einer früheren Schwangerschaft durchgeführt wurde.

Bei der körperlichen Untersuchung suchen die Ärzte zunächst nach Anzeichen für einen großen Blutverlust, z. B. Herzrasen oder ein niedriger Blutdruck. Auch wird die Herzfrequenz des Kindes untersucht, und nach Möglichkeit wird mit einer kontinuierlichen Überwachung der Herzfrequenz des Kindes begonnen (mittels elektronischer Herzüberwachung des Fötus). Die Ärzte üben einen leichten Druck auf den Bauch der Frau aus, um herauszufinden, wie groß die Gebärmutter ist, wo eine Druckempfindlichkeit besteht und ob der Muskeltonus normal ist. Anschließend wird eine Untersuchung des Beckens durchgeführt. Der Gebärmutterhals wird mit Hilfe eines Instruments untersucht, das die Scheidenwände auseinanderschiebt (Spekulum).

In der Regel untersucht der Arzt kurz vor der Geburt den Gebärmutterhals mit einer behandschuhten Hand, um herauszufinden, wie weit sich dieser geöffnet hat und in welcher Lage sich der Fötus befindet (siehe Geburt). Sind Blutungen in der Spätschwangerschaft aufgetreten, wird jedoch vor dieser Untersuchung eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um herauszufinden, ob eine Placenta praevia oder Vasa praevia vorliegt. Wird eine Placenta praevia oder Vasa praevia festgestellt, wird die Untersuchung der Öffnung des Gebärmutterhalses nicht vorgenommen, da dadurch die Blutung verschlimmert werden könnte.

Tabelle
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Some Causes and Features of Vaginal Bleeding During Late Pregnancy

Ursache

Häufige Merkmale*

Tests

Ausfluss mit einer geringen Blutmenge mit Schleim (blutiger Ausfluss) und keine weiteren Blutungen

Kontraktionen im Unterbauch in regelmäßigen Zeitabständen. Der Gebärmutterhals öffnet sich (Dilatation), wird weicher und verkürzt sich.

Andere charakteristische Anzeichen für Geburtswehen

Ärztliche Untersuchung

Zuweilen Ultraschalluntersuchungen

Vorzeitige Plazentalösung (die Plazenta löst sich zu früh von der Gebärmutter)

Schmerzen oder Druckempfindlichkeit, wenn die Gebärmutter abgetastet wird

Ausfluss von dunklem, geronnenem oder hellrotem Blut, manchmal aber nur geringe Blutungen

In manchen Fällen ein niedriger Blutdruck der Frau zusammen mit Ohnmacht, Benommenheit oder Herzrasen

Eine auffällige Herzfrequenz beim Fötus

Ärztliche Untersuchung

Ultraschall

Placenta praevia (eine Plazenta in Fehllage)

Schmerzlose Scheidenblutungen mit hellrotem Blut

Geringe oder keine Druckempfindlichkeit, wenn die Gebärmutter abgetastet wird

Routinemäßige Ultraschalluntersuchung oder transvaginale Ultrasonografie (unter Verwendung eines Ultraschallgeräts, das in die Scheide eingeführt wird) durch eine erfahrene medizinische Fachkraft

Vasa praevia (Wachstum der Blutgefäße des Fötus über den Eingang des Gebärmutterhalses und Blockade des Geburtskanals des Kindes)

Schmerzlose Scheidenblutungen

Häufig Anzeichen von Wehen, z. B. Kontraktionen in regelmäßigen Zeitabständen

Eine auffällige Herzfrequenz beim Fötus

Routinemäßige Ultraschalluntersuchung oder transvaginale Ultrasonografie unter Verwendung von Techniken, die den Blutfluss aufzeigen (farbkodierte Doppler-Sonografie)

Starke Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit bei Abtasten des Bauches

Stoppen der Kontraktionen und häufig Verlust des Muskeltonus in der Gebärmutter

Leichte bis mäßige Scheidenblutungen

Ärztliche Untersuchung

Laparotomie (operativer Eingriff mit Einschnitt im Bauch)

*Zu den Merkmalen zählen Symptome und Befunde der ärztlichen Untersuchung. Die genannten Merkmale sind typisch, treten aber nicht immer auf.

Gewöhnlich wird eine Ultraschalluntersuchung bei Frauen mit Blutungen in der Spätschwangerschaft durchgeführt. Auch wird in der Regel ein großes Blutbild gemacht und es werden Tests zur Feststellung der Blutgruppe und des Rh-Status (positiv oder negativ) durchgeführt.

Tests

Die folgenden Tests werden durchgeführt:

  • Ultraschall

  • Großes Blutbild

  • Blutgruppe und Rh-Status (positiv oder negativ)

Eine Ultraschalluntersuchung mit einem Ultraschallgerät, das in die Scheide eingeführt wird (transvaginale Ultrasonografie), ist oftmals erforderlich, um die Ursache von Blutungen in der Spätschwangerschaft herauszufinden. Das Ultraschallbild zeigt, wo sich die Plazenta, Nabelschnur und Blutgefäße befinden. Auch kann die Untersuchung den Ärzten helfen, eine Placenta praevia oder Vasa praevia auszuschließen bzw. festzustellen. Jedoch kann eine Plazentaablösung mit einer Ultraschalluntersuchung nicht zuverlässig von einer Uterusruptur unterschieden werden. Dies wird von den Ärzten herausgefunden, indem die Untersuchungsergebnisse ausgewertet werden, einschließlich der Informationen zu den Risikofaktoren. Eine Laparotomie wird zur Bestätigung einer Uterusruptur ausgeführt. Bei diesem operativen Eingriff machen die Ärzte einen Einschnitt im Unterleib und am Becken, sodass sie sich die Gebärmutter direkt ansehen können.

Großes Blutbild. Die Blutgruppe und der Rh-Status werden ermittelt, sodass ein Spender mit einer kompatiblen Blutgruppe gefunden werden kann, sollte die Frau eine Bluttransfusion benötigen. Sind die Blutungen sehr stark oder besteht der Verdacht auf eine Plazentaablösung, werden Bluttests zur Feststellung einer disseminierten intravaskulären Gerinnung durchgeführt. Diese Tests umfassen:

  • Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit (um festzustellen, ob eine Blutgerinnungsstörung vorliegt)

  • Messung von Substanzen, die die Blutgerinnung fördern (Gerinnungsfaktoren), und von Abbauprodukten zerfallener Gerinnsel (Fibrinogen und Fibrinspaltprodukte)

Hat die Mutter Rh-negatives Blut, muss ein Bluttest (Kleihauer-Betke-Test) durchgeführt werden, um zu ermitteln, wie viele der roten Blutkörperchen des Kindes sich in der Blutbahn der Mutter befinden. Anhand der Ergebnisse kann der Arzt bestimmen, wie viel Rh0-(D)-Immunglobulin der Frau verabreicht werden soll, damit sie keine Antikörper entwickelt, die bei späteren Schwangerschaften die roten Blutkörperchen des Kindes angreifen können.

Behandlung

Die Erkrankung, die die Blutungen verursacht, wird behandelt.

Bei einer Plazentaablösung oder Placenta praevia wird gewöhnlich Bettruhe in einem Krankenhaus empfohlen. Dort können Mutter und Kind überwacht werden und eine Behandlung kann bei Bedarf unmittelbar erfolgen. Wenn die Blutungen aufhören, wird die Frau ermuntert, aufzustehen und herumzulaufen. Unter Umständen kann sie sogar nach Hause gehen. Dauern die Blutungen an, werden diese stärker oder steht die Geburt nahe bevor, wird die Entbindung eingeleitet. In der Regel wird ein Kaiserschnitt vorgenommen, wenn bei der Frau eine Placenta praevia festgestellt wurde. In manchen Fällen wird auch ein Kaiserschnitt gemacht, wenn eine vorzeitige Plazentaablösung aufgetreten ist.

Wurde eine Vasa praevia diagnostiziert, bevor die Wehen eingesetzt haben, wird ein Termin für einen Kaiserschnitt vor Einsetzen der Wehen festgelegt, gewöhnlich einige Wochen vor dem Geburtstermin. Wurde während der Wehen eine Placenta praevia diagnostiziert, wird ein Kaiserschnitt durchgeführt. Wenn das Kind viel Blut verloren hat, kann unter Umständen eine Bluttransfusion erforderlich sein.

Ist eine Ruptur im Uterus aufgetreten, wird umgehend die Entbindung des Kindes eingeleitet. Die Gebärmutter wird operativ wiederhergestellt.

Hat die Frau sehr viel Blut verloren, werden ihr intravenös Flüssigkeiten zugeführt. Reicht diese Behandlung nicht aus, werden ihr Bluttransfusionen gegeben.

Wichtigste Punkte

  • Der Beginn der Geburtswehen wird in der Regel durch einen kleinen Scheidenausfluss von Blut und Schleim (blutiger Ausfluss) angezeigt.

  • Die Heftigkeit der Blutung lässt nicht immer auf die Schwere der Ursache schließen.

  • Eine Ultraschalluntersuchung wird durchgeführt, damit die Ärzte schwerwiegende Erkrankungen feststellen können, die Blutungen in der Spätschwangerschaft verursachen können.

  • Eine Frau mit Blutungen in der Spätschwangerschaft kann unter Umständen ins Krankenhaus aufgenommen werden, damit sie und ihr Kind überwacht und bei Bedarf behandelt werden können.

  • Kommt es zu starken Blutungen, müssen der Frau gegebenenfalls intravenös Flüssigkeiten zugeführt oder Bluttransfusionen gegeben werden.

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