Gebärmutterhalskrebs

Wenn bei einer gynäkologischen Untersuchung eine Wucherung, eine wunde Stelle oder eine andere Auffälligkeit festgestellt oder mithilfe eines Pap-Tests präkanzeröse oder kanzeröse Zellen entdeckt werden, wird eine Biopsie durchgeführt. Im Normalfall wird als ein Kolposkopie bezeichnetes Verfahren durchgeführt, bei dem ein Instrument mit einer binokularen Vergrößerungslinse (Kolposkop) in die Scheide eingeführt wird, um den Gebärmutterhals zu untersuchen und die beste Stelle für eine Biopsie auszuwählen.

Es werden zwei verschiedene Arten von Tests vorgenommen:

• Zervixbiopsie: Es wird ein kleines, mithilfe des Kolposkops ausgewähltes Stück des Gebärmutterhalses entfernt.

• Endozervikale Kürettage: Gewebe wird aus dem Inneren des Gebärmutterhalses geschabt.

Diese Tests werden ähnlich wie ein Pap-Test durchgeführt. Sie verursachen leichte Schmerzen und eine leichte Blutung.

Wenn die Diagnose nicht eindeutig ist, wird eine Konusbiopsie vorgenommen, um ein größeres, kegelförmiges Gewebestück zu entfernen. Normalerweise wird dazu eine dünne Drahtschlaufe verwendet, die unter Strom gesetzt wird. Dieses Verfahren wird elektrochirurgische Schlingenexzision (LEEP) genannt. Alternativ kann auch ein Laser (mit einem stark fokussierten Lichtstrahl) verwendet werden. Bei beiden Verfahren ist nur ein Lokalanästhetikum erforderlich. Eine weitere Alternative ist die Verwendung eines Skalpells. Für dieses Verfahren benötigt man einen Operationssaal und ein Narkosemittel.

Elektrochirurgisches Loop-Exzisionsverfahren (LEEP)

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Wenn Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert wird, wird das Stadium (Größe und Ort) des Karzinoms exakt bestimmt. Die Feststellung des Stadiums beginnt mit einer körperlichen Untersuchung des Beckens und einer Röntgenuntersuchung des Brustkorbs. Normalerweise wird eine Computertomografie (CT), eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder eine Kombination aus CT und Positronen-Emissions-Tomografie (PET) verwendet, um festzustellen, ob der Krebs sich auf naheliegende Gewebe oder entfernte Teile des Körpers ausgebreitet hat. Wenn diese Verfahren nicht zur Verfügung stehen, kann der Arzt auf andere Verfahren zurückgreifen, um bestimmte Organe zu untersuchen, beispielsweise Zystoskopie (Blase), Sigmoidoskopie (Dickdarm) oder intravenöse Urografie (Harntrakt).

Der Arzt überprüft anhand von bildgebenden Untersuchungen oder einer Biopsie in der Regel auch, ob sich der Krebs auf die Lymphknoten ausgebreitet hat. Wenn er weiß, ob sich der Krebs auf die Lymphknoten ausgebreitet hat und wie viele Lymphknoten beteiligt sind, kann der Arzt eine Prognose erstellen und die Behandlung der betroffenen Patientin planen.

Die Stadien von Gebärmutterhalskrebs reichen von I (frühestes Stadium) bis IV (fortgeschritten). Die Stadieneinteilung basiert darauf, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat:

• Stadium I: Der Krebs ist auf den Gebärmutterhals beschränkt.

• Stadium II: Der Krebs hat sich außerhalb der Gebärmutter auf die oberen zwei Drittel der Scheide oder auf anderes Gewebe ausgebreitet, befindet sich aber noch innerhalb des Beckens (das die inneren Fortpflanzungsorgane, Blase und Mastdarm enthält).

• Stadium III: Der Krebs hat sich im gesamten Becken und/oder auf das untere Drittel der Scheide ausgebreitet und/oder blockiert die Harnleiter und/oder verursacht Nierenschäden und/oder hat sich auf die Lymphknoten in der Nähe der Aorta (größte Arterie im Körper) ausgebreitet.

• Stadium IV: Der Krebs hat sich außerhalb des Beckens und/oder auf die Blase oder den Mastdarm oder auf entfernte Organe ausgebreitet.

Eine Voruntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs verhindert wirksam Gebärmutterhalskrebs und Todesfälle als Folge davon.

Zwei Arten von Tests werden zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs verwendet:

• HPV-Test: Eine Probe des Gebärmutterhalses wird untersucht, um festzustellen, ob die HPV-Stämme, die die meisten Gebärmutterhalskrebsarten verursachen, vorhanden sind.

• Pap-Test: Zellen aus dem Gebärmutterhals werden unter dem Mikroskop untersucht, um festzustellen, ob sich darin entartete oder kanzeröse Zellen befinden. Entartete Zellen (sogenannte präkanzeröse Zellen) können sich unbehandelt zu einer Krebserkrankung entwickeln.

Die Anzahl der Todesfälle aufgrund von Gebärmutterhalskrebs ist seit der Einführung der Pap-Tests in den Ländern, in denen Pap-Tests verfügbar sind, um mehr als 50 Prozent gesunken.

Eine Vorsorgeuntersuchung (Früherkennung) auf Gebärmutterhalskrebs wird jeder Person mit einem Gebärmutterhals ab 21 bis 25 Jahren empfohlen. Die Früherkennungstests werden in der Regel alle 3 bis 5 Jahre durchgeführt, je nach Alter der Frau und Art des Tests.

Das Früherkennungsprogramm kann nach dem 65. Lebensjahr beendet werden, allerdings nur, wenn in den vorangegangenen 10 Jahren eine ausreichende Anzahl von Testergebnissen normal war.

Wenn Frauen eine vollständige Hysterektomie (operative Entfernung der Gebärmutter, einschließlich des Gebärmutterhalses) hatten und keinen Gebärmutterhalskrebs oder Vorstufen davon hatten, müssen sie sich keinen HPV- oder Pap-Tests unterziehen.

Wenn alle Frauen die empfohlenen Tests zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs durchführen lassen würden, würde es nahezu keine Todesfälle durch diese Krebsart mehr geben. In den USA werden viele Frauen jedoch nicht regelmäßig getestet, und in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen ist eine Früherkennung auf Gebärmutterhalskrebs häufig nicht verfügbar.

Der HPV-Impfstoff bietet Immunität gegen die HPV-Typen, die am häufigsten Gebärmutterhalskrebs verursachen (sowie gegen Genitalwarzen und andere Krebsarten, einschließlich Tumoren an After, Scheide, Penis, Rachen und Speiseröhre). Die Impfung kann helfen, Gebärmutterhalskrebs und anderen Formen von Krebs vorzubeugen.

Am besten erfolgt die Impfung, bevor die sexuelle Aktivität aufgenommen wird. Aber auch Personen, die bereits sexuell aktiv sind, sollten geimpft werden.

Laut ärztlicher Empfehlung sollten Kinder im Alter von 11 oder 12 Jahren geimpft werden, die Impfung ist aber auch mit 9 Jahren bereits möglich.

Bei unter 15-jährigen Patienten wird der Impfstoff in zwei Dosen im Abstand von 6 bis 12 Monaten verabreicht.

Personen im Alter von 15 bis 26 Jahren werden drei Dosen des Impfstoffs verabreicht. Auf die erste Dosis folgt nach 2 Monaten die zweite. Die letzte Dosis erfolgt 6 Monate nach der ersten.

Die korrekte Verwendung von Kondomen beim Geschlechtsverkehr kann helfen, die Ausbreitung der HPV zu verhindern. Da Kondome aber nicht alle Bereiche abdecken, die infiziert werden können, schützen sie nicht vollkommen vor HPV, das auch bei externem oralen, genitalen oder analen Kontakt übertragen werden kann.

Präkanzeröse Gebärmutterhalszellen (zervikale intraepitheliale Neoplasien) und Gebärmutterhalskrebs, der nur die Oberfläche des Gebärmutterhalses betrifft (frühes Stadium I), werden auf die gleiche Weise behandelt. Der Arzt kann den Tumor oft vollständig entfernen, indem er während einer Konusbiopsie einen Teil des Gebärmutterhalses entfernt. Er kann die elektrochirurgische Schlingenexzision (LEEP), einen Laser oder ein Skalpell einsetzen. Mit diesen Behandlungen bleibt die Fähigkeit der Frau, Kinder zu bekommen, erhalten.

Eine Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) kann vorgenommen werden, wenn eine Frau kein Interesse daran hat, ihre Fähigkeit, Kinder zu bekommen, zu erhalten. Ist der Krebs auch nach der Konusbiopsie noch vorhanden, kann eine Hysterektomie oder eine weitere Konusbiopsie durchgeführt werden.

Wenn Krebs im Frühstadium sich tief in den Gebärmutterhals oder in Blut- oder Lymphgefäße ausgebreitet hat, wird eine modifizierte radikale Hysterektomie durchgeführt und die nahe gelegenen Lymphknoten werden entfernt. Bei einer modifizierten radikalen Hysterektomie werden der Gebärmutterhals und das angrenzende Gewebe (das sogenannte Parametrium) entfernt. Im Gegensatz zu einer standardmäßigen radikalen Hysterektomie wird bei der modifizierten radikalen Hysterektomie jedoch nur die Hälfte des Parametriums entfernt.

Die Lymphknoten können mit einem Verfahren namens Sentinel-Lymphknoten-Mapping auf eine Ausbreitung von Krebszellen untersucht werden.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht aus äußerlicher Bestrahlung sowie radioaktiven Implantaten, die im Gebärmutterhals angebracht werden, um das Karzinom zu zerstören (eine Art interner Bestrahlung, die als Brachytherapie bezeichnet wird).

Eine Bestrahlung kann zu Irritationen der Blase oder des Mastdarms führen. Dadurch kann es später zu einem Darmverschluss und zu einer Schädigung von Blase und Mastdarm kommen. Auch die Funktion der Eierstöcke kann beeinträchtigt werden und es können Verengungen der Scheide auftreten.

Wenn ein Zervixkarzinom in einem frühen Stadium mehr als die Oberfläche des Gebärmutterhalses betrifft, aber noch relativ klein ist, wird es normalerweise wie folgt behandelt:

• Radikale Hysterektomie (mit Entfernung des umgebenden Gewebes, einschließlich des oberen Teils der Vagina und der Bänder) sowie Lymphknotenbiopsie

Eine Hysterektomie wird durch einen großen Bauchschnitt (offene Operation) oder mithilfe eines dünnen Beobachtungsschlauchs (Laparoskop) und spezieller chirurgischer Instrumente vorgenommen, die durch kleine Schnitte direkt unterhalb des Nabels eingeführt werden. Die Forschung deutet darauf hin, dass bei einer offenen Operation die Wahrscheinlichkeit geringer ist, dass der Krebs wiederkehrt, und dass die Frau wahrscheinlich länger überlebt, als wenn ein laparoskopischer Eingriff vorgenommen wird.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht aus äußerlicher Bestrahlung sowie radioaktiven Implantaten, die im Gebärmutterhals platziert werden, um das Karzinom zu zerstören (Brachytherapie).

Wenn das Karzinom gewachsen ist oder sich innerhalb des Beckens auszubreiten begonnen hat, wird normalerweise wie folgt behandelt:

• Strahlen- und Chemotherapie

Die Eierstöcke werden in der Regel belassen, da es unwahrscheinlich ist, dass sich Gebärmutterhalskrebs auf die Eierstöcke ausbreitet (Bildung von Metastasen).

Wenn der Arzt während der Operation feststellt, dass sich der Krebs außerhalb der Gebärmutter ausgebreitet hat, wird die Hysterektomie nicht durchgeführt, sondern stattdessen eine Strahlen- und Chemotherapie empfohlen.

Wenn sich der Gebärmutterhalskrebs im Becken weiter ausgebreitet hat oder auf andere Organs übergegangen ist, wird die folgende Behandlungsweise bevorzugt:

• Strahlentherapie plus Chemotherapie

Ärzte können eine Positronen-Emissions-Tomografie mit einer Computertomografie (PET-CT) verwenden, um festzustellen, ob die Lymphknoten befallen sind, und dann festzulegen, wohin die Strahlung gerichtet werden sollte. Es wird eine externe Bestrahlung verwendet (von einem Punkt außerhalb des Körpers auf das Becken gerichtet), um das Karzinom zu verkleinern und Krebs zu behandeln, der sich auf nahe gelegene Lymphknoten ausgebreitet haben könnte. Danach werden radioaktive Implantate im Gebärmutterhals platziert, um das Karzinom zu zerstören (eine Art der internen Bestrahlung, die Brachytherapie genannt wird).

Eine Chemotherapie wird normalerweise zusammen mit der Bestrahlung verabreicht, was oft geschieht, um die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung des Karzinoms durch die Strahlentherapie zu erhöhen.

Bei einer extensiven Ausbreitung oder erneutem Auftreten wird Gebärmutterhalskrebs hauptsächlich wie folgt behandelt:

• Chemotherapie, in der Regel mit Paclitaxel zusammen mit Cisplatin oder Topotecan

Eine Chemotherapie führt aber nur bei etwa der Hälfte der behandelten Frauen zu einer Reduzierung der Größe des Karzinoms und einer Kontrolle seiner Ausbreitung, und dieser vorteilhafte Effekt ist normalerweise auch nur vorübergehend. Die Zugabe eines weiteren Medikaments (Bevacizumab oder Pembrolizumab – monoklonale Antikörper, die zur Behandlung verschiedener Formen von Krebs eingesetzt werden) kann das Überleben um einige Monate verlängern.

Wenn der Krebs nach der Strahlentherapie im Becken verbleibt, kann der Arzt einen chirurgischen Eingriff empfehlen, um einige oder alle Organe des Beckens zu entfernen (Beckenexenteration genannt). Zu diesen Organen gehören die Fortpflanzungsorgane (Scheide, Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke), Blase, Harnröhre, Mastdarm und After. Welche Organe entfernt werden und ob alle entfernt werden, ist von vielen Faktoren abhängig, wie beispielsweise der Stelle, an der sich der Krebs befindet, der Anatomie der Frau und ihren Zielen nach der Operation. Es werden bleibende Öffnungen für Urin (Urostomie) und Stuhl (Kolostomie) in den Unterbauch gelegt, damit diese Abfallprodukte den Körper verlassen und in Beuteln aufgefangen werden können.

Ein Sentinel-Lymphknoten oder Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten, auf den sich Krebszellen wahrscheinlich ausbreiten. Es gibt möglicherweise mehr als einen Sentinel-Lymphknoten. Sie werden als Sentinel-Lymphknoten bezeichnet, da sie das erste Warnsignal einer Streuung der Krebserkrankung sind.

Eine Sentinel-Lymphknotendissektion umfasst folgende Schritte:

• Bestimmung des Sentinel-Lymphknotens (sogenanntes Mapping)

• Entfernung

• Untersuchung, um festzustellen, ob Krebszellen vorhanden sind

Zur Bestimmung der Sentinel-Lymphknoten werden ein blaues oder grünes Kontrastmittel und/oder eine radioaktive Substanz in der Nähe des Tumors in den Gebärmutterhals gespritzt. Dadurch wird der Weg vom Gebärmutterhals bis zum ersten Lymphknoten (oder den ersten Lymphknoten) im Beckenbereich sichtbar. Während des Eingriffs sucht der Arzt dann nach Lymphknoten, die blau oder grün erscheinen oder ein radioaktives Signal abgeben (das mithilfe eines Handgeräts wahrgenommen wird). Der Arzt entfernt die entsprechenden Knoten und schickt sie an ein Labor, wo sie auf Krebs untersucht werden. Sind die Sentinel-Lymphknoten frei von Krebszellen, werden keine anderen Lymphknoten entfernt (es sei denn, sie haben ein auffälliges Aussehen).

Bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium ist die Sentinel-Lymphknotendissektion eine Alternative zur Entfernung von Lymphknoten im Becken. Gebärmutterhalskrebs breitet sich nur bei 15 bis 20 Prozent der Frauen mit Krebs im Frühstadium auf die Lymphknoten aus. Mit einer Sentinel-Lymphknotendissektion kann die Anzahl der Lymphknoten, die entfernt werden müssen, manchmal bis auf einen reduziert werden. Die Entfernung von Lymphknoten verursacht oft Probleme wie die Ansammlung von Flüssigkeit im Gewebe, was zu anhaltenden Schwellungen (Lymphödem) und Nervenschäden führen kann.

Behandlungsformen wie radikale Hysterektomie, Chemotherapie und/oder Strahlentherapie machen es in der Regel unmöglich, dass betroffene Frauen schwanger werden oder eine Schwangerschaft austragen können. Besteht ein Kinderwunsch sollten Frauen mit ihrem Arzt sprechen und so viele Informationen wie möglich darüber einholen, wie sich die Behandlung auf die Fruchtbarkeit auswirkt und ob sie für Behandlungen infrage kommen, mit denen eine zukünftige Schwangerschaft noch möglich ist.

Eine Konusbiopsie (Konisation) kann eine Option für Frauen mit einem risikoarmen Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium sein, die ihre Fähigkeit, Kinder zu bekommen, erhalten möchten. Vor diesem Verfahren wird überprüft, ob sich der Krebs auf die Lymphknoten im Becken ausgebreitet hat. Wenn sich der Krebs noch nicht ausgebreitet hat, können Ärzte den Tumor während einer Konusbiopsie durch Entfernung eines Teils der Gebärmutter beseitigen.

Wenn Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium ihre Fähigkeit, Kinder zu bekommen, erhalten möchten, kann vielleicht eine andere Krebsbehandlung angewendet werden. Dieses Verfahren nennt sich radikale Trachelektomie und ist eine die Fruchtbarkeit erhaltende Behandlungsmethode. Die Ärzte entfernen hierbei den Gebärmutterhals, das Gewebe neben dem Gebärmutterhals, den oberen Teil der Scheide und die Lymphknoten im Becken. Zur Entfernung dieser Gewebearten kann eines der folgenden Verfahren angewendet werden:

• Eine offene Operation

• Einsatz eines Laparoskops, das durch einen kleinen Einschnitt gleich unterhalb des Nabels eingeführt wird und durch das dann Instrumente geleitet werden, manchmal mit der Unterstützung eines Roboters (Laparoskopie)

• Entfernung der Gewebearten durch die Scheide (vaginaler Eingriff)

Die Gebärmutter wird anschließend am unteren Teil der Scheide wieder angebracht. Auf diese Weise können die Frauen nach wie vor schwanger werden. Die Babys müssen jedoch in jedem Fall mittels eines Kaiserschnitts entbunden werden.

Die Trachelektomie scheint bei vielen Frauen mit Gebärmutterhalskrebs in einem frühen Stadium ebenso effektiv zu sein wie eine radikale Hysterektomie.

Wenn Frauen vor den Wechseljahren eine Strahlentherapie erhalten, besprechen die Ärzte Möglichkeiten zum Schutz der Eierstöcke, um eine vorzeitiges Eintreten der Wechseljahre (Menopause) zu vermeiden. Vor der Bestrahlung des Beckens können die Eierstöcke laparoskopisch vom Strahlungsfeld weggehalten werden (Oophoropexie), um eine Strahlenbelastung zu vermeiden.