默沙东 诊疗手册

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老年人的疾病预防

作者:

Magda Lenartowicz

, MD,

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最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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主题资源

一级和二级预防

一级预防旨在疾病发生前终止其发展,可通过减少或降低危险因素达到效果。一级预防可包括免疫预防(免疫接种)、化学预防( 老年患者药物预防和免疫接种)和生活方式改变( 帮助预防常见慢性疾病的生活方式)。

二级预防旨在在早期检出并且治疗疾病或其并发症,在症状出现前或在功能丧失发生前,从而降低发病率和死亡率。

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老年患者药物预防和免疫接种

预防的疾病

措施

频率

评价*

动脉粥样硬化性心血管疾病(冠心病、卒中)

结直肠癌

阿司匹林

每天

对于60-69岁的10年心血管疾病风险≥10%的成人,基于个体化风险/收益评估:UPSTF C类推荐

对于≥70的患者:没有足够的证据支持或反对使用阿司匹林进行心血管疾病或结直肠癌的一级预防:UPSTF I类推荐

推荐剂量:合适的剂量不明确,但是低剂量(81mg)可能和更高剂量同样有效,而且消化道出血的风险更低。

流感

每年

所有人:CDC推荐

肺炎球菌感染

两次

65岁的所有成年人:CDC推荐13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13),在接种PCV13至少1年后接种23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)。

破伤风

每10年

超过65岁的所有成年人:CDC推荐每10年补种破伤风和白喉类毒素(Td);如果从未接种,需要接种3剂联合疫苗

从未接种过Tdap的患者 应该接受1剂该制剂

带状疱疹

60岁时接种1次或2次

60岁的所有人:不论既往有无带状疱疹或水痘病史,CDC推荐免疫接种1次或2次(根据疫苗制剂的不同决定)

*USPSTF推荐基于证据强度和净效益(利益减伤害)

  • A =强有力证据支持

  • B =好的证据支持

  • C =利弊相当,一般推荐

  • D =证据反对

  • I =证据不充分,不推荐也不反对

A型流感高危人群(如在院舍暴发流感时期),在接种疫苗时开始服用奥司他韦或扎那米韦,共服用2周。

百日咳混合疫苗(Tdap)——白喉(D)疫苗所包含的类毒素来自白喉棒状杆菌。破伤风(T)疫苗所包含的类毒素来自破伤风梭状芽胞杆菌。无细胞(a)的百日咳(P)疫苗包含百日咳博得特氏菌半纯化或纯化的成分。

CDC=疾病控制预防中心;USPST= 美国美国预防服务工作组。

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帮助预防常见慢性疾病的生活方式

措施

疾病举例

戒烟

动脉硬化性心血管病(冠状动脉疾病、卒中),肿瘤,COPD,2型糖尿病,高血压,骨质疏松

理想体重的实现和维持

动脉硬化性心血管病(冠状动脉疾病、卒中),2型糖尿病,高血压,骨性关节炎

减少饮食中饱和脂肪、避免反式脂肪

动脉硬化性心血管病(冠状动脉疾病、卒中),肿瘤,2型糖尿病,高血压

增加水果、蔬菜和纤维的摄入

动脉硬化性心血管病(冠状动脉疾病、卒中),肿瘤(可能),高血压

增加有氧运动

动脉硬化性心血管病(冠状动脉疾病、卒中),肿瘤

减少饮食中钠的摄入

动脉粥样硬化性心血管疾病(冠心病、卒中),高血压

减少腌制或烟熏食物的摄入

肿瘤

最少的辐射和阳光暴晒

肿瘤

肌肉的加强和伸展

骨性关节炎

适度的体力活动

骨性关节炎

充足的钙和维生素D的摄入以及阳光照射

骨质疏松

定期负重锻炼

骨质疏松

限制咖啡因的摄入量

骨质疏松

限制酒精的摄入(到1个酒精单位/天)*

肝硬化、骨质疏松症

*1个酒精单位=1罐12盎司啤酒,一杯5盎司红酒,1.5盎司蒸馏酒。

筛查

筛选 可以是一级预防措施也可以是二级预防措施。筛查可用于检测可能改变以预防疾病的危险因素,或检测无症状人群的疾病,然后可对其进行早期治疗。

许多机构都发布筛查指南,有时会略有不同。无论指南如何推荐,还必须考虑个体患者的特征和偏好。用于癌症筛查, 老年患者肿瘤筛查*推荐, 和某些其他疾病, 老年患者的选择性筛查推荐

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老年患者的选择性筛查推荐

检测的疾病

检查

频率

注释*

腹部主动脉瘤

腹部超声检查

65~75岁间检查一次

吸烟的男性:USPSTF B类推荐

不吸烟男性:C类推荐

吸烟的女性:I类推荐

不吸烟的女性:D类推荐

虐待或忽视

询问虐待情况(如“是否与家人或家庭成员存在一些你想告诉我的事情?“)

至少1次

对于所有老年患者:USPSTF I类推荐

酒精滥用

酗酒筛查问卷(如AUDIT,AUDIT-C)

每年

所有成年人,包括65岁的:USPSTF B类推荐

对于≥65岁筛查为阳性的患者:USPSTF B类推荐行简易行为辅导干预

符合酗酒标准的患者:建议戒酒

ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)(1)

Framingham标准,雷诺风险评分(直至80岁),多种族动脉粥样硬化研究(MESA) - 直至85岁

每年

有多重全危险因素的人更多

这些筛查工具通常包括测量血清脂质水平(如总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、有时甘油三酯)

老年妇女:和老年男子一样进行筛查

认知功能障碍(如痴呆、谵妄)

认知功能障碍筛查工具(如Mini-cog)

NA

USPSTF I类推荐

抑郁(严重抑郁症)

抑郁筛查问卷(如PHQ-2)

每年

所有成年人,包括65岁:USPSTF B类推荐

2型糖尿病

空腹血糖水平

每年

对于超重或肥胖的成年人,直到70岁: USPSTF B类推荐

对于超过45岁,超重,肥胖或有其他危险因素的成年人:ADA建议每1-3年筛查一次(2)

跌倒风险

询问前一年有无跌倒以及行走或平衡障碍,站立走测试

每年

AGS和BGS推荐

对于社区居住的≥65岁跌倒风险增加的患者;USPSTF B类推荐进行锻炼和维生素D补充

青光眼

眼压测量

每年

USPSTF I类推荐

听力障碍

床头听力测试

每年

≥65岁的所有人:USPSTF I类推荐检查

HIV

血清,血液或口腔液体的HIV检测

至少1次

15-65岁的所有人和> 65岁HIV患者的危险因素:USPSTF A类推荐

高血压

血压测量

BP<120/80mmHg人群每2年1次

对于血压高和/或高危因素的人群(例如超重或肥胖,久坐,强家族史,非裔美国人)每年检查

18岁的所有人:USPSTF A类推荐

肥胖或营养不良

身高体重测量

BMI(kg/m2)计算§

至少每年

所有人:USPSTF B类推荐

骨质疏松

双能量X射线骨密度仪

最多每2年1次

所有超过65岁女性:USPSTF B类推荐

甲状腺功能障碍(甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进)

促甲状腺激素水平

NA

USPSTF I类推荐

吸烟

询问烟草使用

至少1次

USPSTF A类推荐

对所有有烟草使用的患者:戒烟辅导以及合适的药物治疗

视力障碍

Snellen视力表检查

每年

65岁的所有人:USPSTF I类推荐检查

*USPSTF推荐基于证据强度和净效益(利益减伤害):

  • A=强有力证据支持

  • B=好的证据支持

  • C=利弊相当,一般推荐

  • D=证据反对

  • I=证据不充分,不推荐也不反对

USPSTF的建议只是系统性地检查以确保精确诊断、有效治疗和随访。

危险因素(美国糖尿病协会):缺乏身体活动,高风险人种/种族,糖尿病患者直系亲属,HDL-C <35 mg / dL和/或TG> 250 mg / dL,糖化血红蛋白≥5.7%的糖耐量异常(IGT)或空腹血糖异常(IFG),心血管疾病史,高血压,与胰岛素抵抗相关的病症如严重肥胖,黑棘皮病,多囊卵巢综合征

§BMI 25 = 超重;BMI 30 = 肥胖

AAOS = 美国骨科医师学会; AGS = 美国老年病学会; AUDIT =酒精使用障碍识别测试; AUDIT-C =简化的AUDIT消耗测试; BGS = 英国老年病学会; BMI =体质指数; MESA =动脉粥样硬化的多民族研究; NA =不适用; PHQ-2 =患者健康问卷-2; USPSTF = 美国预防性服务工作组

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老年患者肿瘤筛查*推荐

检测的肿瘤

检查

频率

注释,

乳腺癌

乳腺X线检查

每2年1次

50~74岁女性:USPSTF B类推荐

75岁女性:USPSTF I类推荐;AGS建议继续随访直至预期寿命<10年

宫颈或宫体癌

巴氏(Pap)检查(新方法的证据不足)

至少每3年1次

>65岁女性:如果近期充足的筛查正常,并不是高危女性,USPSTF D类推荐反对筛查

有全子宫切除术且没有高分化癌前病变或癌症的女性:USPSTF D类推荐行Pap检查

ACOG建议,如果超过65岁的女性在过去10年内连续3次阴性Pap检测结果或连续2次HPV联合检测结果阴性且最近一次检测在过去5年内进行,那么可以停止筛查

结肠癌

筛查检查(FOB/FIT、乙状结肠镜检查、结肠镜检查)

50–75岁的所有人:USPSTF A类推荐

对于76-85岁的患者:相对于常规筛查(考虑到患者的整体健康状况和筛查史,应该个体化),USPSTF的推荐级别为C级(引证的净获益非常小)

>85岁患者;USPSTF D类推荐反对筛查

FOBT

FIT

DNA

FOBT:每年

FIT和DNA:每3年一次

纤维乙状结肠镜检查

每5年

有时使用FOBT

结肠镜

每10年

高危患者每2年1次

肺癌

低剂量CT

每年

55-80岁有超过30包-年吸烟史,目前吸烟或仅在过去15年内戒烟的患者;

前列腺癌

PSA测定

DRE

个体化

USPSTF 反对筛查D类推荐

*应仔细考虑癌症筛查,并应考虑个体风险与益处,特别是对于预期寿命≤10年的患者。

USPSTF推荐基于证据强度和净效益(利益减伤害):

  • A =强有力证据支持

  • B =好的证据支持

  • C =利弊相当,一般推荐

  • D =证据反对

  • I =证据不充分,不推荐也不反对

联邦医疗保险覆盖:如果提供,需要列出。根据检查,患者可能需要支付共同支付部分和自付额。

ACS = 美国癌症协会; ACOG =美国妇产科学院; AGS = 美国老年病学会; DRE = 直肠指诊; FIT =粪便免疫化学测试; FOBT = 粪便隐血试验; PSA = 前列腺特异性抗原; USPSTF = 美国预防性服务工作组。

参考文献

  • 1.Jellinger PA, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al:American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dysipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease.Endocrine Practice 23:1-87, 2017.doi:10.4158/EP171764.APPGL.

  • 2.American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care 40(1): S4-S5, 2017.doi:10.2337/dc17-S003.

三级预防

在三级预防中,已经存在症状,通常慢性病可以通过合适的治疗措施预防进一步功能丧失。疾病管理可以通过使用特定疾病的实践指南或规范来提高。集中疾病管理方案已经制定:

  • 特定疾病的保健管理:一名受过专门训练的护士,初级保健医生或老年病医生,按照规范进行医疗保健工作,安排支援服务,并教导病人。

  • 慢性保健诊所:患有相同慢性病的患者在同一个小组内接受健康教育,由保健医生定期随访。这种方法能帮助糖尿病患者更好地进行血糖控制。

  • 专科治疗:很难稳定的慢性病患者至专科治疗。这种方法的效果最好,需要专科医生和初级保健医生协作。

有以下慢性病的患者,这些疾病在老年人中很常见,通过三级预防可以得到很大的好处。

关节炎

关节炎(主要为骨性关节炎,RA不太常见)影响着大约一半的65岁的老年人。它会导致行动不便,增加患骨质疏松症的风险,有氧运动和肌肉运动失调,跌倒以及压疮。

骨质疏松

检测骨密度,在导致骨折之前发现骨质疏松症。Ca和维生素D的补充,戒烟可以帮助预防骨质疏松进展,治疗能预防新的骨折。

糖尿病

高血糖,特别是当糖化血红蛋白(HbA1c>7.9%至少7年,增加视网膜病变、神经病变、肾病和冠状动脉疾病的风险。血糖治疗目标应根据患者的情况,合并症和预期寿命进行调整。例如,适当的HbA1c 目标可能是

  • 健康的糖尿病老年患者的预期寿命> 10年:<7.5%

  • 有并发症,平均寿命<10年患者:<8.0%

  • 预期寿命有限的虚弱患者:<9.0%

糖尿病患者的高血压和血脂异常控制是特别重要的。

在每次随访过程中患者的教育及足部检查能预防足部溃疡。

血管疾病

有冠状动脉疾病、脑血管疾病或周围血管疾病史的老年患者致残事件的发生风险较高。风险能通过积极的危险因素(如高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖、房颤)管理而降低。

心力衰竭

心力衰竭的发病率在老年人中显著升高,死亡率也高于许多肿瘤。合适的积极的治疗,特别是对于收缩功能不全的患者,能减少功能衰退、住院率及死亡率。

慢性阻塞性肺病(COPD)

戒烟、合理使用吸入器和其它药物,关于节能性呼吸形态的患者宣教可以减少导致住院的COPD加重的次数和严重程度。

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