Những bệnh nhân ở khoa hồi sức tích cực (ICU) thường cảm thấy kích động, bối rối và khó chịu. Họ có thể bị mê sảng (mê sảng ở ở khoa hồi sức tích cực). Những triệu chứng này gây khó chịu cho bệnh nhân và thường gây trở ngại cho việc chăm sóc và an toàn người bệnh. Ở mức tồi tệ nhất, chúng có thể đe doạ đến tính mạng (ví dụ bệnh nhân tự rút nội khí quản hoặc đường tĩnh mạch).
Căn nguyên của kích động và lú lẫn
Ở bệnh nhân bệnh nguy kịch, tình trạng kích động, lú lẫn hoặc cả hai có thể là do tình trạng bệnh lý ban đầu, do các biến chứng y khoa hoặc do điều trị hoặc môi trường ở khoa hồi sức tích cực (xem bảng ). Điều quan trọng cần nhớ là phong bế thần kinh cơ chỉ che đậy đau đớn và kích động, nó không ngăn ngừa được; bệnh nhân bị gây liệt có thể đang phải chịu đựng rất nhiều.
Một số nguyên nhân kích động hoặc lú lẫn ở bệnh nhân hồi sức tích cực
Cơ chế | Ví dụ |
|---|---|
Rối loạn nền | Chấn thương đầu Uống các chất độc Các bất thường về điện giải (ví dụ: tăng canxi máu, hạ canxi máu, hạ magie máu, tăng natri máu, hạ natri máu, hạ phosphat máu) Đau và khó chịu (ví dụ, do chấn thương, phẫu thuật, nội khí quản, đường truyền tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm, hoặc ống thông dạ dày) |
Các biến chứng | Huyết áp thấp Suy đa phủ tạng (ví dụ, bệnh não gan) |
Thuốc hoặc chất gây nghiện | Thuốc an thần và các thuốc hoạt tính trên hệ thần kinh trung ương khác, đặc biệt là opioid, thuốc benzodiazepine, H2 thuốc chẹn thụ thể và thuốc kháng histamine Cai rượu, ma túy bất hợp pháp hoặc cả hai |
Môi trường khoa hồi sức tích cực (ICU)* | Mất ngủ (ví dụ, do tiếng ồn, đèn sáng, hoặc các can thiệp y khoa 24/24) Sợ chết Lo lắng về các thủ thuật y khoa gây khó chịu |
* Đặc biệt là một vấn đề đối với người cao tuổi. | |
Đánh giá kích động và lú lẫn
Cần phải xem lại bệnh án và khám bệnh nhân trước khi dùng an thần cho chỉ định "kích động".
Lịch sử
Các thương tích hoặc bệnh tật hiện có là thủ phạm chính. Các ghi chép của điều dưỡng và thảo luận với họ có thể xác định xu hướng đi xuống của huyết áp và lưu lượng nước tiểu (gợi ý giảm tưới máu của hệ thần kinh trung ương [CNS]) và rối loạn chức năng giấc ngủ. Hồ sơ dùng thuốc được xem xét để xác định thuốc giảm đau và an thần không đủ liều hoặc quá liều.
Tiền sử được xem xét để tìm nguyên nhân tiềm ẩn. Bệnh gan tiềm ẩn gợi ý có thể có bệnh não cửa chủ (bệnh não gan). Sự phụ thuộc hay lạm dụng chất gây nghiện gợi ý hội chứng cai nghiện.
Các bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác cần hỏi họ xem có điều gì gây phiền nhiễu cho họ và câu hỏi đặc biệt về đau, khó thở, và sự phụ thuộc của chất gây nghiện trước đây.
Khám thực thể
Bão hòa oxy < 90% gợi ý nguyên nhân thiếu oxy. Huyết áp thấp và nước tiểu ít dần gợi ý giảm tưới máu thần kinh trung ương. Sốt và nhịp tim nhanh gợi ý nhiễm trùng huyết, cai thuốc hoặc mê sảng. Cổ cứng gợi ý bệnh viêm màng não, mặc dù phát hiện này có thể khó chứng minh ở bệnh nhân bị kích động. Những phát hiện tổn thương khu trú gợi ý đột quỵ, xuất huyết, hoặc tăng áp lực nội sọ (ICP).
Liên tục đánh giá mức độ kích động và nhu cầu an thần là chìa khóa để ngăn ngừa gia tăng tỷ lệ bệnh. 2 thang đo mức độ an thần được sử dụng phổ biến nhất là và (SAS). đôi khi cũng được sử dụng. Sử dụng các thang điểm như vậy cho phép thống nhất tốt hơn giữa các nhà quan sát và xác định các xu hướng. Bệnh nhân dùng phong bế thần kinh cơ rất khó đánh giá vì có thể bị kích động mạnh và không thoải mái mặc dù có vẻ như bất động. Thường cần định kỳ dừng thuốc giãn cơ (ví dụ hàng ngày) để đánh giá bệnh nhân.
Phương pháp đánh giá lú lẫn (xem bảng ) có thể được sử dụng để sàng lọc chứng mê sảng là một nguyên nhân gây ra kích động.
Thang điểm kích thích – an thần Richmond
Điểm | Thời hạn | Mô tả |
|---|---|---|
+4 | Hiếu chiến | Quá hiếu chiến hoặc bạo lực; mối nguy hiểm tức thời cho nhân viên |
+3 | Rất kích động | Kéo hoặc tháo (các) ống hoặc (các) ống thông hoặc có hành vi hung hăng đối với nhân viên |
+2 | Kích động | Thường xuyên di chuyển không có mục đích hoặc mất đồng bộ bệnh nhân-máy thở |
1+ | Bồn chồn | Lo lắng hoặc sợ hãi nhưng cử động không hung hăng hoặc không mạnh mẽ |
0 | Tỉnh táo và bình tĩnh | — |
-1 | Buồn ngủ | Không hoàn toàn tỉnh táo, nhưng đã thức tỉnh liên tục (hơn 10 giây) khi giao tiếp bằng mắt, với giọng nói |
-2 | An thần nhẹ | Trong thời gian ngắn (dưới 10 giây) thức dậy khi giao tiếp bằng mắt với giọng nói |
-3 | An thần vừa phải | Có bất kỳ cử động nào (nhưng không giao tiếp bằng mắt) với giọng nói |
-4 | An thần sâu | Không có đáp ứng với giọng nói, nhưng có bất kỳ cử động nào đối với kích thích vật lý |
-5 | Không tỉnh được | Không có đáp ứng với giọng nói hoặc kích thích vật lý |
Phỏng theo Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: Richmond Agitation Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 166(10)1338–1344, 2002 doi: 10.1164/rccm.2107138 | ||
Thang điểm an thần – kích thích Riker
Điểm | Mô tả | Giải thích |
|---|---|---|
7 | Kích động nguy hiểm | Cố gắng tháo bỏ màn hình và thiết bị theo dõi hoặc trèo ra khỏi giường; quăng quật; vuốt ve nhân viên |
6 | Rất kích động | Vẫn còn bồn chồn mặc dù thường xuyên khuyên nhủ bằng lời nói; cắn ống nội khí quản; cần phải cưỡng chế |
5 | Kích động | Lo lắng hoặc bồn chồn; cố gắng cử động; nằm yên khi giải thích |
4 | Bình tĩnh và hợp tác | Điềm tĩnh; dễ tỉnh giấc; có thể làm theo hướng dẫn |
3 | An thần | Khó thể đánh thức; đáp ứng với lời nhắc bằng lời nói hoặc lắc nhẹ nhàng nhưng lại mê đi |
2 | Rất an thần | Không giao tiếp được; đáp ứng với kích thích vật lý nhưng không theo hướng dẫn bằng lời nói; có thể cử động tự phát |
1 | Không tỉnh được | Không giao tiếp được; ít hoặc không đáp ứng với kích thích đau |
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27(7):1325-1329. doi:10.1097/00003246-199907000-00022 | ||
Thang đo an thần Ramsay
Điểm lâm sàng | Đặc điểm của bệnh nhân |
|---|---|
1 | Tỉnh táo; bị kích động hoặc bồn chồn hoặc cả hai |
2 | Tỉnh táo; hợp tác, có định hướng và yên tĩnh |
3 | Tỉnh táo nhưng chỉ đáp ứng các lệnh |
4 | Ngủ; đáp ứng nhanh với gõ nhẹ vào phần giữa hai lông mày hoặc kích thích thính giác bằng âm thanh lớn |
5 | Ngủ; đáp ứng chậm chạp với gõ nhẹ vào phần giữa hai lông mày hoặc kích thích thính giác bằng âm thanh lớn |
6 | Ngủ; không có đáp ứng với gõ vào phần giữa hai lông mày hoặc kích thích thính giác bằng âm thanh lớn |
Phỏng theo Ramsay MA, Savage TM, Simpson B, et al: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. British Medical Journal 2(5920):656–659, 1974. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656 | |
Phương pháp đánh giá lú lẫn (CAM) để chẩn đoán trạng thái mê sảng*
Đặc điểm | Đánh giᆠ|
|---|---|
Các tính năng bắt buộc | |
Khởi đầu cấp tính và suy sụp | Được thể hiện bằng phản hồi tích cực đối với các câu hỏi sau: "Trạng thái tinh thần của bệnh nhân thay đổi đột ngột từ mức nền không?" "Hành vi bất thường có dao động trong ngày (nghĩa là có xu hướng đến rồi đi hoặc tăng và giảm mức độ nghiêm trọng)?" |
Mất chú ý | Được biểu hiện bằng một câu trả lời tích cực cho câu hỏi sau: "Bệnh nhân có khó khăn tập trung sự chú ý (ví dụ, dễ bị phân tâm hoặc gặp khó khăn nhắc lại những gì đã được nói)?" |
Cần có một trong những tính năng sau đây | |
Suy nghĩ vô tổ chức | Được biểu hiện bằng một câu trả lời tích cực cho câu hỏi sau: "Liệu suy nghĩ của bệnh nhân có tổ chức hoặc không liên tục (ví dụ, bằng chứng bởi cuộc trò chuyện lan truyền hoặc không liên quan, luồng tư tưởng không rõ ràng hoặc phi lý, hoặc chuyển đổi không thể đoán trước từ chủ đề này đến chủ đề khác?)" |
Mức độ thay đổi ý thức | Được biểu hiện bằng bất kỳ câu trả lời nào khác ngoài "tỉnh táo" cho câu hỏi sau: "Nói chung, bạn đánh giá mức độ ý thức của bệnh nhân như thế nào?"
|
* Chẩn đoán mê sảng đòi hỏi sự có mặt của 2 tính năng chính thêm một trong 2 tính năng phụ. | |
† Thông tin này thường thu được từ một thành viên gia đình hoặc y tá. | |
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941 | |
Xét nghiệm
Xác định những bất thường (ví dụ, thiếu máu, hạ huyết áp, sốt) cần được làm rõ hơn bằng các xét nghiệm thích hợp. Không cần phải chụp CT đầu thường quy trừ khi có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc không tìm thấy nguyên nhân nào khác. Máy theo dõi chỉ số lưỡng phổ (BIS) (máy theo dõi EEG chuyên dụng) được đặt trên đầu để ghi lại hoạt động điện của vỏ não có thể hữu ích trong việc xác định mức độ an thần hoặc kích động của bệnh nhân đang bị phong bế thần kinh cơ.
Điều trị kích động và lú lẫn
Cần giải quyết các tình trạng bệnh nền (ví dụ: hạ oxy máu, sốc, nhiễm trùng huyết, tiến triển của chấn thương sọ não). Môi trường nên được tối ưu hóa (ví dụ, bóng tối, yên tĩnh, ngủ nghỉ tối thiểu vào ban đêm) càng nhiều càng tốt với chăm sóc y tế. Đồng hồ, lịch, cửa sổ bên ngoài, và chương trình truyền hình hoặc phát thanh cũng giúp kết nối bệnh nhân với thế giới, làm giảm sự lú lẫn. Sự hiện diện của gia đình và nhân viên y tá thường xuyên có thể được làm dịu.
Điều trị bằng thuốc phải giải quyết được nguyên nhân gây ra triệu chứng. Ví dụ: đau được điều trị bằng thuốc giảm đau; lo âu và mất ngủ được điều trị bằng thuốc an thần; và chứng loạn thần và mê sảng được điều trị bằng các liều nhỏ của thuốc chống loạn thần. Đặt nội khí quản có thể cần khi dùng liều cao các thuốc an thần và thuốc giảm đau đe dọa đường thở hoặc đường hô hấp. Có nhiều loại thuốc; nhìn chung, thuốc tác dụng ngắn được ưu tiên cho những bệnh nhân cần khám thần kinh thường xuyên hoặc đang cai máy thở.
Giảm đau
Đau nên được điều trị với liều lượng thích hợp của opioid TM; các bệnh nhân có ý thức với các tình trạng đau (ví dụ, gãy xương, phẫu thuật) những người không thể giao tiếp nên được giả định là có đau và được điều trị bằng thuốc giảm đau cho phù hợp. Thở máy có thể gây cảm giác khó chịu đôi chút và bệnh nhân thường phải được kết hợp thuốc opioid và thuốc an thần gây ngủ. Fentanyl là chất opioid được lựa chọn để điều trị ngắn hạn vì có hiệu lực, thời gian ngắn hoạt động, và các tác dụng tim mạch tối thiểu. Phác đồ thông thường có thể là thuốc fentanyl từ 30 đến 100 mcg/giờ; nhu cầu của mỗi người có thể khác nhau rất nhiều.
An thần
Mặc dù đã được giảm đau, nhiều bệnh nhân bị bệnh nguy kịch được đặt nội khí quản vẫn còn kích động đến mức cần phải dùng thuốc an thần. Thuốc an thần cũng có thể mang lại cảm giác thoải mái cho bệnh nhân trong khi vẫn cho phép sử dụng liều giảm đau thấp hơn.
Đối với an thần ngắn hạn, có thể sử dụng propofol (ví dụ: 5 đến 50 mcg/kg/phút ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh), một loại thuốc an thần - gây ngủ. Sử dụng propofol liều cao trong thời gian dài (≥ 48 tiếng) làm tăng nguy cơ bị hội chứng truyền propofol (PRIS), đặc trưng bởi nhiễm toan chuyển hóa, globin cơ niệu kịch phát, tăng lipid máu, tổn thương thận cấp, suy tim và viêm tụy; thường gây tử vong (1, 2). Vì nồng độ triglyceride tăng cao (ví dụ: > 400 mg/dL [ 4,52 mmol/L]) có thể báo hiệu PRIS (3), nên nồng độ triglyceride phải được đo sau 2 đến 3 ngày sử dụng propofol liều cao.
Dexmedetomidine có tính giảm đau, an thần, và một số thuốc giảm đau và không làm ảnh hưởng đến hô hấp. Dexmedetomidine thường được sử dụng cho những bệnh nhân cần thở máy. Tính chất và mức độ an thần do dexmedetomidine gây ra có thể cho phép bệnh nhân thở máy tương tác hoặc dễ dàng tỉnh giấc nhưng vẫn cảm thấy thoải mái. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp và nhịp tim chậm. Liều dùng điển hình là 0,2 đến 0,7 mcg/kg/h, nhưng một số bệnh nhân cần liều 1,5 mcg/kg/h. Dexmedetomidine thường chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn (ví dụ: < 48 giờ).
Ketamine là một loại thuốc gây mê phân ly giúp giảm đau và an thần. Ketamine có tác dụng như một thuốc đối kháng không cạnh tranh NMDA (N-methyl-D-aspartate). Lợi ích của ketamine bao gồm duy trì động lực hô hấp và giảm thiểu tình trạng suy tim mạch. Ketamine cũng có tác dụng giãn phế quản, có thể có lợi cho bệnh nhân hen suyễn. Các tác dụng bất lợi thường gặp nhất bao gồm co thắt thanh quản và ảo giác thị giác. Liều điển hình là 1 đến 2 mg/kg đường tĩnh mạch, tiếp theo là 0,5 đến 1 mg/kg đường tĩnh mạch khi cần thiết.
Thuốc benzodiazepin (ví dụ: lorazepam, midazolam) có thể được sử dụng trong một số trường hợp (ví dụ: co giật cấp tính/trạng thái động kinh, cai rượu). Một chế độ điều trị thông thường cho thuốc an thần là lorazepam 1 đến 2 mg TM mỗi 1 đến 2 giờ hoặc truyền liên tục từ 1 đến 2 mg/h nếu người bệnh được đặt nội khí quản. Những loại thuốc này có nguy cơ gây suy hô hấp, hạ huyết áp, mê sảng và các tác dụng sinh lý kéo dài ngay cả sau khi ngừng thuốc ở một số bệnh nhân. Cần phải tránh dùng các loại thuốc benzodiazepin có tác dụng kéo dài như diazepam, flurazepam và chlordiazepoxide vì những loại thuốc này có thể làm chậm quá trình rút nội khí quản và kéo dài thời gian nằm ở khoa hồi sức tích cực khi so sánh với các loại thuốc khác (ví dụ: propofol) (4). Thuốc chống rối loạn tâm thần có ít tác dụng kháng cholinergic, như haloperidol 1 đến 3 mg TM, có tác dụng tốt nhất khi kết hợp với các thuốc benzodiazepine.
Phong bế thần kinh cơ
Đối với bệnh nhân có đặt nội khí quản, thuốc chẹn thần kinh cơ (ví dụ: truyền vecuronium liên tục) không thể thay thế thuốc an thần thích hợp; thuốc này chỉ loại bỏ các biểu hiện có thể nhìn thấy của vấn đề (kích động) mà không khắc phục được các biểu hiện đó. Tuy nhiên, có thể cần phải sử dụng phong bế thần kinh cơ trong suốt quá trình kiểm tra (ví dụ, CT, MRI) hoặc các thủ thuật (ví dụ, đặt đường truyền trung tâm) đòi hỏi bệnh nhân không được cử động hoặc ở những bệnh nhân không thể thông khí được mặc dù có giảm đau và an thần. Khi sử dụng thuốc an thần (bao gồm dexmedetomidine), hiếm khi cần phải phong bế thần kinh cơ.
Phải tránh dùng phong bế thần kinh cơ kéo dài, trừ khi bệnh nhân bị tổn thương phổi nặng và không thể thở an toàn. Sử dụng trong thời gian > 1 đến 2 ngày có thể dẫn đến tình trạng yếu kéo dài, đặc biệt khi dùng đồng thời với glucocorticoid.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Li WK, Chen XJC, Altshuler D, et al. The incidence of propofol infusion syndrome in critically-ill patients. J Crit Care. 2022;71:154098. doi:10.1016/j.jcrc.2022.154098
2. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA, et al. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(2):e74-e110. doi:10.1097/PCC.0000000000002873
3. Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al. Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract. 2014;2014:346968. doi: 10.1155/2014/346968
4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
Những điểm chính
Sự kích động, lẫn lộn, hoặc cả hai có thể là kết quả của tình trạng bệnh nền, từ các biến chứng của bệnh cấp tính, từ điều trị, hoặc từ môi trường hồi sức tích cực.
Hỏi bệnh sử và khám thực thể thường gợi ý nguyên nhân và xét nghiệm trực tiếp.
Điều trị nguyên nhân (bao gồm dùng thuốc giảm đau để điều trị đau và tối ưu hóa môi trường để giảm thiểu tình trạng lú lẫn) và kiểm soát tình trạng kích động còn lại bằng thuốc an thần như propofol, dexmedetomidine, ketamine hoặc lorazepam.
Phong bế thần kinh cơ đơn thuần chỉ che đậy sự đau đớn và kích động; bệnh nhân bị gây liệt cơ có thể đang phải chịu đựng rất nhiều.
