Đau nguyên nhân thần kinh

Đau thần kinh có thể là kết quả của hoạt động ly tâm (đau dai dẳng do thần kinh giao cảm) hoặc do gián đoạn hoạt động hướng tâm (đau chặn xung động thần kinh tới).

Tổn thương dây thần kinh ngoại biên hoặc rối loạn chức năng có thể dẫn đến đau thần kinh. Ví dụ:

• Bệnh đơn dây thần kinh (liên quan đến một dây thần kinh đơn lẻ [ví dụ: hội chứng ống cổ tay, bệnh rễ thần kinh do đĩa đệm thoát vị])

• Các đám rối thần kinh (liên quan đến nhiều dây thần kinh trong một đám rối thần kinh cụ thể; thường do chấn thương, viêm hoặc chèn ép dây thần kinh, chẳng hạn như khối u)

• Bệnh đa dây thần kinh (liên quan đến nhiều dây thần kinh, thường ở khắp cơ thể; thường do nhiều rối loạn chuyển hóa, bệnh paraprotein máu, phơi nhiễm độc tố [ví dụ: rượu, hóa trị liệu]), khuynh hướng di truyền hoặc hiếm khi là cơ chế do miễn dịch – xem bảng Nguyên nhân gây bệnh ở hệ thần kinh ngoại biên)

Cơ chế của đau thần kinh rất phức tạp và liên quan đến những thay đổi

• Ở cấp độ cơ quan thụ cảm ngoại vi và cấp độ dây thần kinh

• Ở hạch rễ lưng tủy sống

• Trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS), các con đường cảm thụ đau và các cấu trúc đầu cuối

Ở cấp độ dây thần kinh ngoại biên và cấp độ bộ phận nhận cảm đau, tổn thương dẫn đến tình trạng viêm và kích hoạt cũng như biểu hiện quá mức các kênh cation, đặc biệt là kênh natri. Những thay đổi này làm giảm ngưỡng kích hoạt và tăng đáp ứng với các kích thích độc hại. Ở trạng thái mạn tính, dây thần kinh ngoại biên liên tục kích hoạt các tín hiệu cảm thụ đau lạc chỗ đến hệ thần kinh trung ương. Tình trạng kích phá đầu vào cảm thụ đau ngoại biên liên tục dẫn đến những thay đổi về cơ quan cảm thụ đau tiếp nhận (nhạy cảm trung tâm); các cơ quan này được chỉ dẫn, lý giải đau do những kích thích nhỏ (bao gồm cả những kích thích không đau [loạn cảm đau]) là cơn đau đáng kể, và lý giải cơn đau đó là đến từ một khu vực rộng hơn. Những thay đổi này có thể được đảo ngược, ít nhất là trong một thời gian, nếu đầu vào cảm thụ đau ngoại vi có thể bị gián đoạn.

Hội chứng đau thần kinh trung ương – do rối loạn chức năng của các con đường cảm giác cơ thể trong hệ thần kinh trung ương – có thể phát sinh từ các tổn thương khác nhau ở hệ thần kinh trung ương, thường gặp nhất sau đột quỵ, tổn thương tủy sống hoặc mất myelin liên quan đến đa xơ cứng. Để được phân loại là đau thần kinh trung ương, triệu chứng đau phải xảy ra ở vùng bị tổn thương do thương tổn ở hệ thần kinh trung ương, mặc dù không nhất thiết phải liên quan đến toàn bộ vùng bị thương tổn đó.

Một đặc điểm chính của đau thần kinh trung ương là rối loạn chức năng của bó gai đồi thị, truyền tải đau, nhiệt độ và sờ chạm thô. Trong khi tổn thương bó gai đồi thị có liên quan chặt chẽ với đau thần kinh trung ương, các cơ chế khác cũng có thể góp phần gây ra tình trạng này. Nếu cảm giác châm chích và nhiệt độ vẫn còn ở vùng đau, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc các nguyên nhân khác gây đau. Ở những bệnh nhân bị suy giảm thần kinh, đau cơ xương thường là nguyên nhân phổ biến hơn (ví dụ: đau vai do liệt nửa người sau đột quỵ hoặc hội chứng sử dụng chi trên quá mức ở người dùng xe lăn bị chấn thương tủy sống).

Đau mất hướng tâm là do sự gián đoạn một phần hoặc toàn bộ hoạt động thần kinh ngoại biên hoặc trung tâm. Ví dụ:

• Đau dây thần kinh sau mụn rộp

• Đau chi ma quái (cảm thấy đau ở vùng bị cắt cụt).

Cơ chế vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng có thể liên quan đến sự nhạy cảm của các tế bào thần kinh trung ương, với ngưỡng kích hoạt thấp hơn và mở rộng vùng không gian nhận cảm.

Các hội chứng đau thần kinh đôi khi liên quan đến hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm. Hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm không gây ra đau thần kinh, nhưng nó có thể góp phần gây ra các đặc điểm lâm sàng và mức độ nặng của triệu chứng này. Đau mà kết quả được gọi là đau dai dẳng do thần kinh giao cảm, phụ thuộc vào hoạt động giao cảm ly tâm. Hội chứng đau vùng phức tạp đôi khi liên quan đến đau dai dẳng do thần kinh giao cảm. Các loại đau thần kinh khác có thể có sự tham gia của cơ chế thần kinh giao cảm. Điều gì gây ra tình trạng hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm trong một số trạng thái đau thần kinh chứ không phải những trạng thái khác là không rõ. Cơ chế có thể liên quan đến bất thường các kết nối thần kinh giao cảm - thần kinh tự chủ (ephapses), thay đổi phản ứng viêm tại chỗ, và thay đổi trong tủy sống.

Rối loạn cảm giác (tự phát hoặc gây bỏng rát, thường chồng lấp với nhau) là đặc trưng, nhưng cũng có thể đau sâu và nhức nhối. Những rối loạn cảm giác khác cũng có thể xuất hiện, ví dụ như tăng cảm giác, tăng đau, dễ nhạy cảm (đau không do kích thích gây đau), và đáp ứng quá mức (đặc biệt là rất khó chiu, đáp ứng đau quá mức).

Bệnh nhân có thể không muốn di chuyển phần đau của cơ thể, dẫn đến teo cơ, trật khớp, mất xương và hạn chế vận động.

Triệu chứng kéo dài, thường kéo dài sau khi loại bỏ nguyên nhân chính (nếu có) bởi vì hệ thần kinh trung ương trở nên nhạy cảm và được tái tạo lại.

• Bệnh sử và khám lâm sàng

Nghi ngờ đau thần kinh khi các triệu chứng đặc trưng có hoặc nghi ngờ tổn thương dây thần kinh. Nguyên nhân (ví dụ: cắt cụt, đái tháo đường, chèn ép) có thể nhận thấy dễ dàng. Nếu không, chẩn đoán sơ bộ thường dựa trên mô tả các triệu chứng; tuy nhiên, những mô tả đó (ví dụ: bỏng rát) không nhạy và không đặc hiệu cho đau thần kinh. Do đó, đánh giá bổ sung, bao gồm khám thần kinh và nghiên cứu điện sinh lý, rất hữu ích để xác định chẩn đoán và xác định dây thần kinh bị thương tổn. Đau dai dẳng do nguyên nhân giao cảm cải thiện khi phong bế thần kinh giao cảm.

• Liệu pháp đa phương thức (ví dụ: phương pháp vật lý, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, phương pháp tâm lý trị liệu, điều biến thần kinh, đôi khi là phẫu thuật)

Kiểm soát đau thần kinh thành công bắt đầu bằng việc xác định chẩn đoán chính xác và xử trí các nguyên nhân có thể điều trị được (ví dụ: thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay). Ngoài thuốc, cần phải vận động và vật lý trị liệu để làm giảm độ nhạy cảm ở các vùng bị đau và ngăn ngừa những thay đổi về dinh dưỡng, teo cơ do không sử dụng và cứng khớp. Các yếu tố tâm lý phải được xem xét ngay từ khi bắt đầu điều trị. Phải điều trị lo âu và trầm cảm phải một cách thích hợp. Nếu cơn đau vẫn còn, phong bế thần kinh có thể có tác dụng. Khi rối loạn chức năng không đáp ứng với các phương pháp điều trị bước đầu, bệnh nhân cần được tiếp cận toàn diện tại cơ sở chuyên khoa về giảm đau.

Điều chế thần kinh (tủy sống hoặc kích thích thần kinh ngoại biên) đặc biệt hiệu quả đối với đau thần kinh.

Một số loại thuốc có hiệu quả (xem bảng Thuốc điều trị đau thần kinh), nhưng khả năng khỏi hoàn toàn là không cao và điều quan trọng là phải đặt ra kỳ vọng thực tế. Mục tiêu của xử trí bằng thuốc là làm giảm đau thần kinh để nó bớt suy nhược.

Theo khuyến nghị dựa trên đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp từ một nhóm quốc tế có chuyên môn về đau do bệnh thần kinh (1), thuốc điều trị đau do bệnh thần kinh được sử dụng tốt nhất theo từng bước, với phương pháp điều trị được cá nhân hóa dựa trên đáp ứng của bệnh nhân và tác dụng bất lợi.

• Thuốc điều trị bước đầu: Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), thuốc chống co giật và thuốc ức chế tái hấp thu serotoninnorepinephrine (SNRI)

• Các phương án điều trị bước hai: Thuốc bôi ngoài da, bao gồm lidocaine và capsaicin

• Phương án điều trị bước ba: Thuốc giảm đau bằng opioid, nhưng thuốc này thường kém hiệu quả hơn đối với đau do bệnh thần kinh so với chứng đau tiếp nhận và có liên quan đến nguy cơ phụ thuộc và các tác dụng bất lợi khác

Đối với thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline, nortriptyline, desipramine), cơ chế tác dụng chính được cho là từ việc ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine và serotonin mặc dù thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) chưa được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị đau do bệnh thần kinh. Liều thuốc giảm đau thường thấp hơn liều dùng để điều trị trầm cảm hoặc lo âu. Tác dụng phụ kháng cholinergic và adrenergic thường hạn chế liều hiệu quả. Thuốc chống trầm cảm ba vòng amin thứ cấp (nortriptyline và desipramine) có tác dụng phụ có lợi hơn so với thuốc chống trầm cảm ba vòng amin (amitriptyline).

Thuốc chống co giật thường được sử dụng nhất để điều trị đau do bệnh thần kinh bao gồm gabapentin và pregabalin, có cơ chế tác dụng tương tự như gabapentin nhưng có dược động học ổn định hơn và có ái lực cao hơn với tiểu đơn vị kênh canxi được cho là chịu trách nhiệm cho cơ chế tác dụng của các loại thuốc này. Một số bệnh nhân không đáp ứng tốt hoặc không dung nạp gabapentin nhưng lại đáp ứng hoặc dung nạp pregabalin và ngược lại. Gabapentin và pregabalin gắn kết với ái lực cao với tiểu đơn vị alpha-2-delta của kênh canxi có cổng điện thế trên tế bào thần kinh trước synap. Việc này làm giảm dòng canxi đi vào trong quá trình khử cực, dẫn đến giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh kích thích như glutamate, chất P và norepinephrine. Hiệu ứng ròng là giảm sự truyền tín hiệu synap trong các đường dẫn truyền đau và điều chỉnh quá trình phát tín hiệu tiếp nhận đau.

Duloxetine là thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine, được chứng minh là có hiệu quả đối với đau do bệnh thần kinh do tiểu đường, đau xơ cơ, đau cơ xương mãn tính (bao gồm đau thắt lưng) và bệnh thần kinh do hóa trị.

Tác dụng và cơ chế tác dụng của Venlafaxine tương tự như duloxetine và các nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả đối với đau do bệnh thần kinh.

Thuốc bôi ngoài da và miếng dán có lidocaine có thể có hiệu quả đối với hội chứng đau ngoại biên. Capsaicin phát huy tác dụng giảm đau bằng cách gắn kết các thụ thể TRPV1 trên các đầu mút sợi C cảm nhận đau, gây ra cảm giác nóng rát ban đầu, sau đó là tình trạng mất cảm giác và suy giảm chức năng của các sợi này, một phần thông qua sự suy giảm chất P và các neuropeptide khác. Kem bôi ngoài da liều thấp (0,025 đến 0,075%) cần phải bôi nhiều lần mỗi ngày và mang lại hiệu quả giảm đau vừa phải, ngắn hạn nhưng có nhược điểm là độ bám dính kém và gây kích ứng tại chỗ. Ngược lại, capsaicin liều cao 8% gây ra tình trạng mất chức năng thụ thể đau sâu sắc và kéo dài hơn sau một lần sử dụng được giám sát, với tác dụng giảm đau kéo dài tới 3 tháng đối với các tình trạng đau thần kinh khu trú như đau dây thần kinh sau zona và bệnh thần kinh do tiểu đường.

Các phương pháp điều trị hiệu quả tiềm năng khác bao gồm

• Kích thích tủy sống lưng (điện cực đặt ngoài màng cứng) cho một số loại đau thần kinh (ví dụ: bệnh thần kinh do tiểu đường, hội chứng đau vùng phức tạp)

• Các điện cực được cấy dọc theo dây thần kinh ngoại biên và hạch thần kinh để điều trị một số bệnh đau dây thần kinh mạn tính (kích thích dây thần kinh ngoại biên, kích thích hạch rễ lưng)

• Phong bế giao cảm, được phát hiện là có hiệu quả ở những bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng qua trung gian giao cảm gây ra như trong hội chứng đau vùng phức tạp

• Ức chế thần kinh hoặc triệt đốt thần kinh (triệt đốt bằng sóng vô tuyến, triệt đốt lạnh, ly giải hóa)

• Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (TENS)