Hệ thần kinh thực vật điều hòa các quá trình sinh lý. Sự điều hòa xảy ra tự động, không có sự kiểm soát của ý thức. Hai phần chính là
Hệ giao cảm
Hệ phó giao cảm
Bệnh lý hệ thần kinh thực vật gây ra suy giảm chức năng thần kinh thực vật và có thể ảnh hưởng đến bất cứ hệ thống nào của cơ thể.
Giải phẫu hệ thần kinh thực vật
Hệ thần kinh thực vật nhận được thông tin từ hệ thần kinh trung ương, nơi tích hợp và xử lý các kích thích từ cơ thể và môi trường bên ngoài. Các bộ phận này bao gồm vùng dưới đồi, nhân bó đơn độc, chất lưới, hạch hạnh nhân, hồi hải mã và vỏ não khứu giác.
Các hệ thống giao cảm và phó giao cảm mỗi hệ gồm hai cấu trúc thần kinh:
Trước hạch: Tập hợp thần kinh này nằm trong hệ thần kinh trung ương, có kết nối với một tập hợp thần kinh khác ở hạch thần kinh bên ngoài hệ thần kinh trung ương.
Sau hạch: Tập hợp dây thần kinh này có các sợi hướng tâm đi từ hạch thần kinh đến các cơ quan đáp ứng lại kích thích (xem hình Hệ thần kinh thực vật).
Hệ thần kinh thực vật
Hệ giao cảm
Thân tế bào trước hạch của hệ thống giao cảm nằm ở sừng trung gian của tủy sống đoạn giữa T1 và L2 hoặc L3.
Các hạch giao cảm nằm cạnh cột sống và bao gồm hạch sống (chuỗi hạch giao cảm) và hạch trước sống, bao gồm hạch cổ trên, hạch tạng, hạch mạc treo tràng trên, hạch mạc treo tràng dưới và hạch chủ-thận.
Các sợi dài chạy từ các tế bào này đến các cơ quan, bao gồm:
Cơ trơn của các mạch máu, tạng, phổi, da đầu (cơ dựng lông), và đồng tử
Tim
Các tuyến (mồ hôi, nước bọt, và tiêu hóa)
Hệ phó giao cảm
Thân tế bào trước hạch của hệ phó giao cảm nằm ở thân não và đoạn cùng của tủy sống. Các sợi trước hạch thoát khỏi thân não qua các dây thần kinh sọ số 3, 7, 9, và 10 (phế vị) và thoát khỏi tủy sống ở ngang mức S2 và S3; dây thần kinh phế vị chứa khoảng 75% tất cả các sợi thần kinh phó giao cảm.
Các hạch phó giao cảm (ví dụ: hạch mi, hạch chân bướm khẩu cái, hạch tai, hạch chậu hông, và hạch phế vị) nằm trong các cơ quan tương ứng, và các sợi sau hạch chỉ dài 1 hoặc 2 mm. Do đó, hệ thần kinh phó giao cảm có thể tạo ra các đáp ứng cụ thể, cục bộ ở các cơ quan đáp ứng lại kích thích, bao gồm:
Các mạch máu của đầu, cổ, và các tạng trong lồng ngực và ổ bụng
Tuyến lệ và tuyến nước bọt
Cơ trơn của các tuyến và các tạng (ví dụ như gan, lách, đại tràng, thận, bàng quang, bộ phận sinh dục)
Cơ đồng tử
Sinh lý của hệ thần kinh thực vật
Hệ thần kinh thực vật tham gia vào việc kiểm soát huyết áp (BP), nhịp tim, nhiệt độ cơ thể, cân nặng, tiêu hóa, trao đổi chất, cân bằng chất lỏng và điện giải, đổ mồ hôi, đi tiểu, đại tiện, phản ứng tình dục và các quá trình khác. Nhiều cơ quan được kiểm soát chủ yếu bởi hệ giao cảm hoặc phó giao cảm, mặc dù chúng có thể nhận chi phối từ cả hai hệ; đôi khi, các chức năng được chi phối là ngược nhau (ví dụ, hệ giao cảm làm tăng nhịp tim, hệ phó giao cảm làm giảm nhịp tim).
Hệ thần kinh giao cảm có tính dị hóa ; nó kích hoạt các phản ứng chiến đấu hay bỏ chạy.
Hệ thần kinh phó giao cảm có tính đồng hóa; nó duy trì và hồi phục (xem bảng Sự phân chia của hệ thống thần kinh tự chủ).
Các bộ phận của hệ thần kinh thực vật
Bộ phận | Một số hiệu ứng |
|---|---|
Giao cảm | Tăng các yếu tố sau:
Khiến lòng bàn tay đổ mồ hôi Giảm các chức năng không cần thiết cho sự sống còn ngay lập tức (ví dụ: tiêu hóa) Kiểm soát sự phóng tinh |
Phó giao cảm | Kích thích tiết dịch và nhu động đường tiêu hóa (bao gồm cả việc tống phân ra ngoài) Làm chậm nhịp tim Giảm huyết áp Kiểm soát sự cương cứng |
2 chất dẫn truyền thần kinh chính trong hệ thần kinh thực vật là:
Acetylcholine: Các sợi tiết ra acetylcholine (sợi cholinergic) bao gồm tất cả các sợi trước hạch, tất cả các sợi phó giao cảm sau hạch và một số sợi giao cảm sau hạch (những sợi chi phối cơ dựng lông và tuyến mồ hôi.
Norepinephrine: Sợi tiết ra norepinephrine(các sợi adrenergic) bao gồm hầu hết các sợi giao cảm sau hạch. Tuyến mồ hôi trên lòng bàn tay và lòng bàn chân cũng ít nhiều có đáp ứng với kích thích adrenergic.
Có nhiều dưới nhóm khác nhau của các thụ thể adrenergic và các thụ thể cholinergic, theo vị trí của chúng.
Nguyên nhân gây suy giảm chức năng thần kinh thực vật
Các bệnh lý gây suy giảm hoặc mất chức năng thần kinh thực vật có thể bắt nguồn từ hệ thần kinh ngoại biên hoặc trung ương và có thể là nguyên phát hoặc thứ phát sau các bệnh lý khác.
Các nguyên nhân phổ biến nhất của suy giảm chức năng thần kinh thực vật là:
Các nguyên nhân khác bao gồm:
Rối loạn tiếp hợp thần kinh cơ (ví dụ, ngộ độc thịt, hội chứng Lambert-Eaton)
Một số bệnh nhiễm trùng do vi rút nhất định, bao gồm COVID-19
Tổn thương dây thần kinh ở cổ, bao gồm tổn thương do phẫu thuật
Một số loại thuốc
Suy giảm chức năng thần kinh thực vật xảy ra với COVID-19 thường phát triển sau khi hồi phục khỏi các triệu chứng hô hấp và các triệu chứng toàn thân cấp tính khác của COVID (1). Một biểu hiện là hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (POTS), đặc trưng bởi phản ứng bất thường của thần kinh thực vật khi ở tư thế thẳng đứng. Cơ chế này vẫn chưa được biết.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Jamal SM, Landers DB, Hollenberg SM, et al. Prospective Evaluation of Autonomic Dysfunction in Post-Acute Sequela of COVID-19. J Am Coll Cardiol 2022;79(23):2325-2330. doi:10.1016/j.jacc.2022.03.357
Đánh giá suy giảm chức năng thần kinh thực vật
Lịch sử
Các triệu chứng cho thấy tình trạng suy giảm chức năng thần kinh thực vật bao gồm:
Không dung nạp tư thế đứng (phát triển các triệu chứng thần kinh thực vật như choáng váng nhưng giảm khi ngồi xuống) do hạ huyết áp tư thế đứng hoặc nhịp tim nhanh tư thế đứng (POTS)
Không dung nạp thời tiết nóng
Mất kiểm soát bàng quang và ruột
Rối loạn chức năng tình dục, bao gồm rối loạn chức năng cương dương ở nam giới
Các triệu chứng có thể khác bao gồm khô mắt và khô miệng, nhưng chúng ít đặc hiệu.
Khám thực thể
Các phần quan trọng khi khám bao gồm:
Huyết áp tư thế và nhịp tim: Ở bệnh nhân bình thường đủ nước, tình trạng giảm liên tục (ví dụ: > 1 phút) ít nhất 20 mm Hg huyết áp tâm thu hoặc giảm ít nhất 10 mm Hg huyết áp tâm trương khi đứng cho thấy tình trạng hạ huyết áp tư thế đứng. Thay đổi nhịp tim theo hô hấp và tư thế đứng cần được lưu ý; không có rối loạn nhịp xoang sinh lý và nhịp tim không tăng lên khi đứng cho thấy suy giảm chức năng thần kinh thực vật. Ngược lại, những bệnh nhân mắc hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng thường có nhịp tim nhanh tư thế đứng với nhịp tim trên 30 nhịp/phút (hoặc 40 nhịp/phút ở trẻ em) mà không bị hạ huyết áp.
Khám mắt: Co đồng tử và sụp mi nhẹ (hội chứng Horner) gợi ý một tổn thương hệ giao cảm. Đồng tử giãn, không phản ứng (Đồng tử Adie) gợi ý tổn thương phó giao cảm.
Phản xạ trực tràng và sinh dục-tiết niệu: Bất thường các phản xạ này có thể là do suy giảm chức năng thần kinh thực vật. Khám các phản xạ bao gồm phản xạ da bìu (dùng que gãi phần trong và phía trên đùi gây co tinh hoàn lên cao), phản xạ cơ thắt hậu môn (dùng que gãi vùng da quanh da hậu môn làm co cơ thắt hậu môn) và phản xạ hành-hang (siết nhẹ đầu dương vật hoặc âm vật dẫn đến sự co cơ thắt hậu môn). Trên thực tế, phản xạ GU và phản xạ trực tràng hiếm khi được kiểm tra.
thử nghiệm trong phòng thí nghiệm
Nếu bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu cho thấy suy giảm chức năng thần kinh thực vật, các nghiệm pháp vận động tiết mồ hôi, tim phế vị và adrenergic thường được thực hiện để giúp xác định mức độ nặng và sự phân bố của tình trạng suy giảm này (1).
Kiểm tra về tiết mồ hôi bao gồm:
Kiểm tra định lượng phản xạ - trục tiết mồ hôi: Kiểm tra này đánh giá tính toàn vẹn của các sợi sau hạch. Các sợi được kích thích bởi sự di chuyển các ion bằng cách sử dụng acetylcholine. Các vị trí tiêu chuẩn trên chân và cánh tay được kiểm tra và sau đó đo lượng mồ hôi. Thử nghiệm có thể phát hiện sự giảm hoặc không tiết mồ hôi.
Test mồ hôi điều hòa thân nhiệt: Thử nghiệm này đánh giá cả hai con đường trước hạch và sau hạch. Sau khi bôi bột chỉ thị lên da, bệnh nhân sẽ được đưa vào một khoang kín được làm nóng để gây đổ mồ hôi tối đa. Đổ mồ hôi làm cho bột đó đổi màu, do đó các vùng không tiết mồ hôi và giảm tiết mồ hôi sẽ lộ rõ và có thể được tính theo tỷ lệ phần trăm diện tích bề mặt cơ thể.
Thử nghiệm cardiovagal đánh giá phản ứng của nhịp tim (thông qua dải nhịp ECG) với nhịp thở sâu và thao tác Valsalva (thở ra gắng sức khi thanh môn đóng). Nếu hệ thần kinh thực vật còn nguyên vẹn, nhịp tim sẽ thay đổi khi làm các nghiệm pháp này; tỷ lệ đáp ứng bình thường đối với thở sâu và nghiệm pháp Valsalva thay đổi theo tuổi. Tỷ lệ Valsalva là nhịp tim tối đa trong quá trình thực hiện nghiệm pháp Valsalva chia cho nhịp tim 30 giây sau thủ thuật. Giới hạn dưới của mức bình thường là 1,0.
Test Adrenergic đánh giá đáp ứng của huyết áp từng nhịp như sau:
Độ nghiêng đầu lên (thử nghiệm bàn nghiêng): Máu di chuyển đến các bộ phận phụ thuộc, gây ra phản xạ huyết áp và nhịp tim. Kiểm tra này giúp phân biệt hạ huyết áp tư thế đứng với hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng.
Nghiệm pháp Valsalva: Nghiệm pháp này làm tăng áp lực trong lồng ngực và làm giảm máu trở về tĩnh mạch, gây ra sự thay đổi trong huyết áp và nhịp tim, phản ánh chức năng phản xạ áp lực của dây thần kinh phế vị và hệ giao cảm.
Nồng độ norepinephrine huyết tương có thể được đo bằng cách cho bệnh nhân nằm ngửa và sau khi họ đứng trong thời gian > 5 phút. Thông thường, nồng độ tăng sau khi đứng. Nếu bệnh nhân bị suy giảm chức năng thần kinh thực vật, nồng độ có thể không tăng khi đứng và có thể thấp khi nằm ngửa, đặc biệt là trong các rối loạn sau hạch (ví dụ: bệnh lý thần kinh thực vật, suy chức năng thần kinh thực vật thuần túy).
Tài liệu tham khảo
1. Cheshire WP, Freeman R, Gibbons CH, et al. Electrodiagnostic assessment of the autonomic nervous system: A consensus statement endorsed by the American Autonomic Society, American Academy of Neurology, and the International Federation of Clinical Neurophysiology [published correction appears in Clin Neurophysiol tháng 5 năm 2021;132(5):1194. doi: 10.1016/j.clinph.2021.02.006]. Clin Neurophysiol 2021;132(2):666-682. doi:10.1016/j.clinph.2020.11.024
