Viêm thị thần kinh

Viêm thần kinh thị giác phổ biến nhất ở người lớn từ 20 đến 40 tuổi. Hầu hết các trường hợp đều do bệnh gây mất myelin, đặc biệt là xơ cứng rải rác, có thể tái phát. Viêm dây thần kinh thị giác thường là biểu hiện của xơ cứng rải rác. Các nguyên nhân khác bao gồm:

• Bệnh viêm tủy thị thần kinh(NMO); (1)

• Bệnh liên quan đến kháng thể myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) (MOGAD) (2)

• Nhiễm trùng (ví dụ, viêm não vi-rút [đặc biệt ở trẻ em], viêm xoang, viêm màng não, lao [TB], giang mai, vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người [HIV])

• Ung thư di căn đến thần kinh thị giác

• Lupus ban đỏ toàn thân

Hóa chất và thuốc như chì. methanol, quinine, asen, ethambutol và thuốc kháng sinh gây ra bệnh thần kinh thị giác hơn là viêm dây thần kinh thị giác thực sự. Thuốc ức chế TNF-alpha và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể gây viêm dây thần kinh thị giác.

Các nguyên nhân hiếm gặp bao gồm thiếu máu ác tính và các bệnh tự miễn hệ thống. Thông thường, nguyên nhân vẫn là vô căn mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng.

Triệu chứng chính của bệnh viêm dây thần kinh thị giác là mất thị lực, thường là tối đa trong vài ngày và thay đổi từ ám điểm nhỏ ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm đến mù hoàn toàn. Hầu hết các bệnh nhân đều bị đau mắt nhẹ tăng khi di động nhãn cầu.

Các triệu chứng đặc trưng nhất gồm giảm thị lực, khuyết thị trường, và rối loạn sắc giác (thường không phù hợp với mất thị lực). Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm nếu mắt còn lại không bị ảnh hưởng hoặc bị ảnh hưởng ở mức độ ít hơn. Kiểm tra thị lực màu là một công cụ bổ trợ hữu ích, mặc dù 10% nam giới bị mù màu bẩm sinh, cho kết quả dương tính giả. Trong khoảng hai phần ba số ca bệnh, viêm là hoàn toàn hậu nhãn cầu, gây ra không có thay đổi có thể quan sát được ở đầu thị thần kinh. Có thể biểu hiện riêng lẻ cương tụ gai thị, phù trong hoặc quanh gai thị, giãn mạch ngoằn ngoèo hoặc tất cả các triệu chứng trên. Một chút dịch tiết và xuất huyết có thể xuất hiện gần hoặc trên đĩa thị giác, nhưng điều này hiếm khi xảy ra đối với hầu hết các trường hợp viêm dây thần kinh thị giác.

• Đánh giá lâm sàng

• Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Nghĩ đến chẩn đoán viêm dây thần kinh thị giác ở những bệnh nhân đau và mất thị lực đặc trưng, nhất là ở bệnh nhân trẻ tuổi. Hình ảnh thần kinh, tốt nhất là với MRI não và hốc mắt tăng cường gadolinium, thường được thực hiện và có thể cho thấy dây thần kinh thị giác mở rộng, tăng cường. MRI cũng có thể giúp chẩn đoán bệnh đa xơ cứng, bệnh liên quan đến kháng thể myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOGAD) và viêm tủy sống-thần kinh thị giác (NMO). Thường có ngấm thuốc rộng rãi hơn của (các) dây thần kinh thị giác trong NMO và MOGAD. Chuỗi xung xóa tín hiệu các dịch (FLAIR) có thể cho thấy các thương tổn mất myelin điển hình ở một vị trí cạnh não thất nếu viêm dây thần kinh thị giác có liên quan đến đa xơ cứng. Tổn thương tủy sống có thể được quan sát thấy ở bất kỳ bệnh nào trong số các bệnh khử myelin nhưng thường rộng rãi hơn trong NMO và MOGAD. Các kháng thể NMO và MOG trong huyết thanh cần được kiểm tra xem có bị viêm dây thần kinh thị giác không điển hình hoặc nặng hay không.

Tiên lượng phụ thuộc vào điều kiện cơ bản. Hầu hết các đợt viêm dây thần kinh thị giác điển hình đều cải thiện một cách tự nhiên với thị lực hồi phục đáng kể trong 2 đến 3 tháng. Tỷ lệ tái phát ở những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác có thể thay đổi và phụ thuộc vào căn nguyên. Những bệnh nhân mắc bệnh nền, chẳng hạn như NMO hoặc MOGAD, có tỷ lệ tái phát ở mắt này hoặc mắt kia cao hơn và khả năng phục hồi thị lực có thể kém hơn, đặc biệt là đối với NMO (1). MRI được sử dụng để xác định nguy cơ mắc bệnh khử myelin trong tương lai, đặc biệt là bệnh đa xơ cứng.

• Corticosteroid

Corticosteroid có thể được lựa chọn, đặc biệt nếu nghi ngờ bị bệnh xơ cứng rải rác hoặc viêm tủy thị thần kinh. Điều trị bằng methylprednisolone (1000 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần) hoặc liều tương đương sinh học của prednisone uống (1250 mg một lần một ngày; [1]) trong 3 ngày sau đó là prednisone (1 mg/kg uống một lần một ngày) trong 11 ngày có thể tăng tốc độ phục hồi, nhưng kết quả thị lực cuối cùng không khác gì so với kết quả chỉ quan sát chứng đa xơ cứng hoặc viêm dây thần kinh thị giác vô căn. Corticosteroid liều cao sớm có thể cải thiện kết quả trong các nguyên nhân không điển hình của viêm dây thần kinh thị giác, chẳng hạn như viêm tủy sống-thần kinh thị giác (NMO) hoặc bệnh liên quan đến kháng thể myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) (MOGAD; [2]). Trao đổi huyết tương thường được sử dụng cho các cơn NMO và đôi khi được sử dụng cho các trường hợp viêm dây thần kinh thị giác nặng do các nguyên nhân khác nếu tình trạng viêm dây thần kinh thị giác không hồi phục sau khi dùng corticosteroid liều cao. Điều trị bằng prednisone đường uống liều thấp không cải thiện kết quả thị lực và có thể làm tăng tỷ lệ tái phát. Dụng cụ trợ thị (ví dụ: kính lúp, thiết bị in lớn, đồng hồ nói chuyện) có thể hữu ích. Các phương pháp điều trị thay đổi bệnh đa xơ cứng nên được áp dụng cho bệnh nhân đa xơ cứng và các phương pháp điều trị dành riêng cho NMO nên được sử dụng cho bệnh nhân NMO. Bệnh nhân MOGAD bị bệnh tái phát có thể cần liệu pháp miễn dịch lâu dài. Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân NMO và MOGAD không nên dùng một số thuốc điều chỉnh bệnh đa xơ cứng, vì có thể không hiệu quả hoặc thậm chí làm kết quả điều trị xấu đi.