Đau họng

Viêm họng là chủ yếu là nhiễm virut; một số ít trường hợp là do vi khuẩn gây ra.

Các loại vi rút đường hô hấp (rhinovirus, adenovirus, vi rút cúm, coronavirus, vi rút hợp bào hô hấp) là những nguyên nhân vi rút phổ biến nhất, nhưng đôi khi vi rút Epstein-Barr (nguyên nhân gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân), herpes simplex, cytomegalovirus, HIV (là một bệnh nhiễm trùng tiên phát), hoặc coronavirus SARS-CoV-2 (nguyên nhân gây ra COVID-19) có liên quan.

Viêm họng do nhiễm liên cầu

Hình ảnh

BIOPHOTO ASSOCIATE/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Vi khuẩn chính gây viêm họng là liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A (GABHS), mặc dù các ước tính khác nhau nhưng có thể gây ra 10% đến 25% tất cả các bệnh viêm họng ở người lớn và nhiều hơn một chút ở trẻ em. GABHS là một vấn đề đáng lo ngại vì các di chứng nghiêm trọng sau khi nhiễm liên cầu khuẩn (ví dụ: thấp tim, viêm cầu thận, áp xe) có thể xảy ra.

Các nguyên nhân vi khuẩn không phổ biến bao gồm nhiễm lậu, bạch hầu, mycoplasma và chlamydia.

Áp xe quanh amidan với lệch niệu đạo

Hình ảnh

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Áp xe quanh amidan

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Clarence T. Sasaki cung cấp.

Áp-xe ở khu vực họng (áp xe quanh amidan, áp xe khoang quanh họng, và, ở trẻ em, áp xe khoang sau họng) không phổ biến nhưng gây đau họng nặng. Các vi khuẩn gây bệnh thông thường là GABHS.

Viêm thanh thiệt, có thể được gọi là viêm thượng thanh môn, thường xảy ra ở trẻ em và thường là do Haemophilus influenzaeloại B (HiB). Giờ đây, do việc chích ngừa HiB cho trẻ em được phổ biến rộng rãi, bệnh viêm trên thanh môn/viêm nắp thanh quản gần như đã được loại bỏ ở trẻ em; nhiều trường hợp xảy ra ở người lớn. Vi khuẩn gây bệnh ở trẻ em và người lớn bao gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae không thể phân loại, Haemophilus á cúm, liên cầu tan huyết beta, Branhamella catarrhalis và Klebsiella pneumoniae. HiB vẫn là nguyên nhân ở người lớn và trẻ em chưa được tiêm chủng.

Tiền sử của các bệnh hiện nay nên lưu ý thời gian và mức độ nghiêm trọng của đau họng.

Khám hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng quan trọng liên quan, chẳng hạn như chảy nước mũi, ho, khó nuốt, nói, hoặc thở. Sự xuất hiện và thời gian của bất kỳ triệu chứng mệt mỏi và đau đầu (gợi ý bệnh bạch cầu đơn nhân) được ghi nhận.

Tiền sử y khoa nên tìm kiếm tiền sử của bệnh bạch cầu đơn nhân được ghi lại trước đó (tái phát rất khó xảy ra). Tiền sử xã hội cần phải bao gồm việc hỏi về tiếp xúc gần gũi với những người bị nhiễm GABHS đã được ghi nhận, các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh lậu (ví dụ: quan hệ tình dục bằng miệng-bộ phận sinh dục gần đây) và các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV (ví dụ: giao hợp không được bảo vệ, nhiều bạn tình, lạm dụng thuốc phiện đường tĩnh mạch).

Khám toàn thân cần lưu ý sốt và dấu hiệu suy hô hấp, như thở nhanh, khó thở và ở trẻ em, tư thế ngồi thở,(ngồi thẳng, nghiêng về phía trước với cổ ngửa và kéo hàm về phía trước).

Trong quá trình kiểm tra họng trực tiếp, cần phải lưu ý đến dấu hiệu đỏ, xuất tiết và bất kỳ dấu hiệu sưng nào xung quanh amidan hoặc vùng sau họng. Lưỡi gà ở giữa đường hoặc xuất hiện được đẩy sang một bên cũng nên lưu ý.

Nếu nghi ngờ viêm trên thanh môn/viêm nắp thanh quản và nếu bệnh nhân (đặc biệt là trẻ em) có thở rít, thì cần phải tiến hành khám họng cẩn thận vì việc này, đặc biệt là khi đưa đè lưỡi vào, có thể gây tắc nghẽn đường thở hoàn toàn. Tốt nhất là, việc thăm khám cần phải được thực hiện trong phòng mổ và bằng ống soi thanh quản sợi quang mềm. Có thể khám người lớn không bị suy hô hấp nhưng cũng phải cẩn thận.

Khám cổ để kiểm tra các hạch bạch huyết to và ấn đau. Sờ bụng để kiểm tra xem có lách to không, tình trạng này có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh tăng bạch cầu đơn nhân.

Những dấu hiệu sau đây trên những bệnh nhân bị đau họng cần phải quan tâm đặc biệt:

• Thở rít hoặc các dấu hiệu khác về suy hô hấp

• Chảy nước dãi

• Giọng nói ngậm hạt thị

• Có thể nhìn thấy chỗ phình ở họng

Viêm thanh thiệt cấp/Viêm thượng thanh môn và áp xe họng gây ra một mối đe dọa đối với đường thở và phải được phân biệt với viêm họng amidan đơn giản, bệnh viêm họng gây khó chịu nhưng không nguy hiểm. Các kết quả khám lâm sàng giúp phân biệt các bệnh này.

Với viêm trên thanh môn/viêm nắp thanh quản, đau họng dữ dội và khó nuốt bắt đầu đột ngột, thường không có triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI) trước đó. Trẻ em thường bị chảy nước dãi và có các dấu hiệu nhiễm độc. Đôi khi (thường xuyên hơn ở trẻ em), bệnh nhân có các biểu hiện về hô hấp, với thở nhanh, khó thở, thở khò khè và ngồi ở tư thế kiềng ba chân. Khi khám, họng biểu hiện không rõ nếu không khám kỹ.

Áp xe họng và viêm amidan có thể gây họng đỏ, xuất tiết ở họng hoặc cả hai. Tuy nhiên, một số dấu hiệu có nhiều khả năng xảy ra trong tình trạng này hoặc tình trạng khác:

• Áp xe họng: Giọng nói bị nghẹn, giống như “khoai tây nóng” (nói như thể đang ngậm một vật nóng) và sưng cục bộ có thể nhìn thấy ở vùng sau họng (thường kèm theo lệch lưỡi gà)

• Viêm họng amidan: Các triệu chứng URI thường gặp (ví dụ: sổ mũi, ho)

Mặc dù bệnh viêm amidan được nhận biết một cách dễ dàng về mặt lâm sàng nhưng nguyên nhân của nó lại không phát hiện được. Các biểu hiện nhiễm virus và GABHS- liên cầu tan huyết nhóm A trùng lặp đáng kể, mặc dù các triệu chứng URI thường gặp hơn với nguyên nhân do virut. Ở người lớn, các tiêu chí lâm sàng làm tăng sự nghi ngờ về GABHS như là một nguyên nhân bao gồm

• Mủ trên bề mặt Amidan

• Hạch cổ đau

• Sốt hoặc tiền sử bị sốt

• Không có ho

Người lớn có 1 hoặc không có tiêu chuẩn nào có thể được cho là mắc bệnh do vi rút. Nếu có ≥ 2 tiêu chuẩn, khả năng xảy ra GABHS đủ cao để đảm bảo xét nghiệm (1) nhưng có thể không đủ cao để đảm bảo dùng kháng sinh, nhưng quyết định này cần phải cụ thể theo từng bệnh nhân (nghĩa là ngưỡng xét nghiệm và điều trị có thể thấp hơn ở những người có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch). Ở trẻ em, xét nghiệm thường được thực hiện. Mặc dù cách tiếp cận này là hợp lý, nhưng không phải tất cả các chuyên gia đều đồng ý khi nào nên kiểm tra GABHS và khi điều trị kháng sinh được chỉ định.

Các nguyên nhân hiếm gặp hơn của viêm amidan-họng cần phải được xem xét khi có những tình trạng sau đây:

• Nổi hạch ở gáy hoặc nổi hạch toàn thân, gan to lách to, mệt mỏi và khó chịu kéo dài > 1 tuần: Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

• Không có triệu chứng URI nhưng có thể có tiếp xúc miệng-bộ phận sinh dục gần đây: Lậu ở họng

• Một lớp màng dày, cứng, màu xám bẩn ở phía sau họng, nếu bóc ra sẽ chảy máu: Bạch hầu (hiếm gặp ở Hoa Kỳ)

• Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV: Nhiễm HIV

Nếu viêm trên thanh quản/viêm nắp thanh quản được coi là có thể xảy ra sau khi đánh giá, thì cần phải thực hiện xét nghiệm cụ thể. Những bệnh nhân không có biểu hiện bệnh nặng và không có triệu chứng hô hấp có thể chụp X-quang cổ phim nghiêng để tìm viêm nắp thanh quản có phù nề. Tuy nhiên, những phim chụp X-quang này có thể bị hiểu là dương tính giả vì tư thế của bệnh nhân có thể không hoàn hảo (không phải là góc nhìn nghiêng hoàn hảo) hoặc phim X-quang được chụp trong khi thở ra. Ngoài ra, không nên đưa trẻ có biểu hiện ốm nặng hoặc thở khò khè hoặc bất kỳ triệu chứng hô hấp nào khác đến phòng chụp X-quang. Những bệnh nhân như vậy (và những người có kết quả X-quang dương tính hoặc không rõ ràng) thường cần phải được soi thanh quản bằng sợi quang mềm. (THẬN TRỌNG: Khám họng và thanh quản có thể thúc đẩy tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp hoàn toàn ở trẻ em, và không nên khám trực tiếp hầu họng và thanh quản ngoại trừ trong phòng mổ, nơi có can thiệp đường thở nâng cao nhất.)

Nhiều áp xe được đánh giá bằng lâm sàng, nhưng nếu vị trí và mức độ không rõ ràng, chụp CT ngay lập tức phải được thực hiện.

Trong viêm amidan-họng, cấy dịch họng là cách đáng tin cậy nhất để phân biệt nhiễm vi rút với GABHS. Để cân bằng giữa tính kịp thời của chẩn đoán, chi phí và độ chính xác, một chiến lược trên trẻ em là thực hiện sàng lọc nhanh vi khuẩn liên cầu khuẩn tại phòng khám và điều trị nếu dương tính, và nếu âm tính thì gửi mẫu nuôi cấy chính thức đến phòng thí nghiệm để xét nghiệm. Ở người lớn, vì các tác nhân gây bệnh vi khuẩn khác có thể có liên quan, nên nuôi cấy cổ họng để tìm tất cả các tác nhân gây bệnh vi khuẩn là phù hợp với những người đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng được mô tả trước đó (xuất tiết amidan, hạch to ấn đau, sốt hoặc tiền sử sốt, không ho).

Xét nghiệm để xem có bệnh tăng bạch cầu đơn nhân, bệnh lậu hoặc nhiễm HIV không chỉ được thực hiện khi có nghi ngờ trên lâm sàng.

1. 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012 doi:10.1001/archinternmed.2012.950