Suy tim cấp tính

Tiền sử

Trong suy thất trái, các triệu chứng phổ biến nhất là khó thở và mệt mỏi do tăng áp lực tĩnh mạch phổi có hoặc không kèm theo phù phổi và cung lượng tim thấp (khi nghỉ ngơi hoặc không có khả năng tăng cung lượng tim khi gắng sức). Khó thở có thể xảy ra khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Sốc do tim, nếu có, có thể gây ra những bất thường về trạng thái tinh thần và chức năng của hệ thống cơ quan.

Khám

Khám tổng quát có thể phát hiện các dấu hiệu của bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý tim gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim (ví dụ: thiếu máu, cường giáp, rối loạn sử dụng rượu, bệnh sắc tố sắt mô, rung nhĩ nhịp nhanh, hở van hai lá).

Suy tim trái có thể có biểu hiện thở nhanh và nhịp tim nhanh. Nhịp tim thường tăng lên như một cơ chế bù trừ, nhưng nhịp tim chậm có thể xảy ra trong quá trình mất bù hoặc nếu có tình trạng nhịp tim chậm tiềm ẩn. Huyết áp có thể cao, bình thường hoặc thấp, tùy thuộc vào sự thay đổi về cung lượng tim, tình trạng thể tích, sức cản của mạch máu toàn thân do bệnh nền và phản ứng bù trừ. Bệnh nhân suy tim trái nặng có thể biểu hiện khó thở hoặc tím rõ, hạ huyết áp, lú lẫn hoặc kích động vì hạ oxy máu và tưới máu não kém. Các triệu chứng ít đặc hiệu (như lú lẫn), phổ biến hơn ở người lớn tuổi.

Tím trung ương (ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể, bao gồm các vùng ấm như lưỡi và niêm mạc) phản ánh tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng. Tím ngoại biên xuất hiện tại môi, móng và ngón tay, ngón chân, phản ánh tình trạng dòng tưới máu thấp kèm theo tăng giải phóng oxy ngoại vi. Nếu xoa bóp mạnh vào đầu ngón làm cải thiện màu sắc giường móng, có thể đó là tình trạng tím ngoại vi; nếu các nghiệm pháp gia tăng dòng tưới máu cục bộ không làm cải thiện màu sắc giường máu, tình trạng đó là tím trung ương.

Các dấu hiệu về tim trong suy tim cấp tính có phân suất tống máu giảm (HFrEF) bao gồm:

• Lan tỏa, duy trì, và thay thế xung động đỉnh theo chiều ngang

• Tiếng tim thứ ba (S3) và tiếng tim thứ tư (S4) có thể nghe được và đôi khi sờ thấy được

• Phần tiếng van động mạch phổi nhấn mạnh (P2) của tiếng tim thứ hai (S2)

Những âm thanh bất thường ở tim này cũng có thể xảy ra trong trường hợp suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) hoặc suy tim có phân suất tống máu giảm ở mức tối thiểu (HRmrEF). Có thể xảy ra tiếng thổi tâm thu toàn phần do hở van hai lá ở đỉnh tim, đặc biệt là nếu thất trái giãn đáng kể. Tĩnh mạch cảnh nổi cho thấy áp lực nhĩ phải tăng cao. Mạch luân phiên (mạch đập xen kẽ giữa các nhịp mạnh và yếu) có thể đi kèm với chức năng tâm thu thất trái giảm nghiêm trọng và trước đây được coi là dấu hiệu tiên lượng kém (1, 2).

Các dấu hiệu của phổi bao gồm tiếng ran nổ ở đáy phổi khi hít vào sớm không hết khi ho và nếu có tràn dịch màng phổi, sẽ thấy tiếng gõ đục và giảm tiếng thở ở đáy phổi. Tiếng thở khò khè hoặc tiếng thở rít có thể xuất hiện do viêm các đường thở nhỏ hơn do phù phổi hoặc do chèn ép các đường thở lớn hơn bởi các cấu trúc tim mở rộng (tức là tâm nhĩ trái hoặc các mạch máu lớn).

Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng

1. 1. Aslanger E, Aggül B, Albayrak DG. Pulsus Alternans: Caught in Action. Catheter Cardiovasc Interv. 2025;105(1):270-271. doi:10.1002/ccd.31295

2. 2. Schaefer S, Malloy CR, Schmitz JM, Dehmer GJ. Clinical and hemodynamic characteristics of patients with inducible pulsus alternans. Am Heart J. 1988;115(6):1251-1257. doi:10.1016/0002-8703(88)90017-8

Chụp X-quang ngực

Các dấu hiệu trên phim chụp X-quang ngực cho thấy suy tim bao gồm bóng tim to, tràn dịch màng phổi, dịch trong rãnh liên thất lớn và các đường ngang ở ngoại vi của trường phổi sau dưới (đường Kerley B). Các triệu chứng này cho thấy tình trạng tăng áp lực nhĩ trái và dày thành rãnh liên thùy mạn tính. Có thể có biểu hiện sung huyết tĩnh mạch phổi tại thùy trên phổi, ứ dịch tại phế nang hoặc khoảng kẽ. Quan sát kỹ các đường cung tim trên phim chụp nghiêng, có thể xác định được tình trạng giãn các buồng nhĩ hoặc thất. Phim chụp X-quang cũng có thể gợi ý các chẩn đoán thay thế (ví dụ: COPD, viêm phổi, xơ phổi vô căn, ung thư phổi).

ECG

Các dấu hiệu trên điện tâm đồ không mang tính chẩn đoán, nhưng điện tâm đồ bất thường, đặc biệt là điện tâm đồ cho thấy tiền sử nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, block nhánh trái hoặc nhịp tim nhanh (ví dụ: rung nhĩ nhanh), làm tăng nghi ngờ suy tim và có thể giúp xác định nguyên nhân. Có thể có tình trạng phì đại nhĩ trái hoặc phì đại nhĩ phải. Phì đại thất trái có thể phản ánh tình trạng giãn thất trái hoặc điện áp có thể giảm trong trường hợp rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng.

Chẩn đoán hình ảnh khác của tim

Siêu âm tim có thể giúp đánh giá kích thước buồng tim, chức năng van, LVEF, các bất thường về chuyển động của thành tim, phì đại LV, chức năng tâm trương, áp lực động mạch phổi, áp lực đổ đầy LV và RV, chức năng RV và tràn dịch màng ngoài tim. Siêu âm tim cũng có thể giúp phát hiện huyết khối, khối u, vôi hóa van tim, vòng van hai lá và các bất thường trên thành động mạch chủ. Rối loạn vận động thành cơ tim từng vùng hoặc phân đoạn thường rất gợi ý chẩn đoán bệnh mạnh vành, nhưng dấu hiệu này cũng có thể xuất hiện trong viêm cơ tim.

Siêu âm Doppler hoặc siêu âm Doppler màu giúp phát hiện một cách chính xác các bệnh lý van tim và các shunt. Sự kết hợp Doppler đánh giá dòng chảy của van hai lá với siêu âm đánh giá hình ảnh mô tại vòng van có thể giúp xác định chính xác rối loạn chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy thất trái.

Đo phân suất tống máu thất trái giúp phân biệt giữa suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) và suy tim giảm phân suất tống máu (EF ≤ 40%). Tuy nhiên, vẫn cần nhấn mạnh rằng bệnh nhân vẫn có thể có tình trạng suy tim, dù phân suất tống máu thất trái bình thường.

Siêu âm tim đánh dấu mô, một biện pháp đo độ biến dạng, hữu ích trong việc phát hiện rối loạn chức năng tâm thu cận lâm sàng và các kiểu rối loạn chức năng cơ tim cụ thể và có thể cung cấp thông tin hữu ích về kiểu ảnh hưởng của cơ tim đến bệnh cơ tim và do đó cung cấp thông tin về nguyên nhân.

Chụp ảnh nuclit phóng xạ cũng có thể giúp đánh giá chức năng tâm thu và chức năng tâm trương, nhồi máu cơ tim trước đó và tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc tình trạng ngủ đông cơ tim có thể gây ra. Nó được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá sự hiện diện và/hoặc mức độ nặng của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ và cũng có thể được sử dụng để định lượng phân suất tống máu thất trái.

Chụp MRI tim sử dụng chẩn đoán hình ảnh có tăng cường gadolinium muộn (LGE, còn gọi là hình ảnh xơ hóa hoặc hình ảnh sẹo) rất hữu ích để đánh giá nguyên nhân gây bệnh cơ tim và phát hiện xơ hóa cơ tim khu trú và lan tỏa. Thoái hóa dạng tinh bột tim, bệnh sarcoit, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô và viêm cơ tim là những nguyên nhân gây suy tim có thể được phát hiện hoặc nghi ngờ dựa trên kết quả chụp MRI tim. Bệnh nhân suy tim cấp tính phải được ổn định để tiến hành chụp MRI tim, vì phải nằm ngửa trong thời gian dài và nín thở phối hợp (hoặc trong một số trường hợp, phải gây mê toàn thân kết hợp hỗ trợ thở máy) trong khi thực hiện việc kiểm tra này.

Xét nghiệm máu

Nồng độ BNP huyết thanh thường tăng cao trong trường hợp suy tim; đây là dấu hiệu hữu ích khi lâm sàng không rõ ràng hoặc cần loại trừ các chẩn đoán khác (như COPD). Xét nghiệm này có thể đặc biệt hữu ích với những bệnh nhân có cả tiền sử bệnh lý hô hấp và tim mạch. NT-pro-BNP là một phân tử không hoạt tính được hình thành khi phân tử pro BNP bị phân cắt. Tuy nhiên, nồng độ BNP ở ngưỡng bình thường không giúp loại trừ chẩn đoán suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn và/hoặc béo phì. Ở HFpEF, nồng độ BNP có xu hướng bằng khoảng 50% nồng độ liên quan đến HFrEF (ở mức độ triệu chứng tương tự) và có tới 30% số bệnh nhân bị HFpEF cấp tính có nồng độ BNP dưới ngưỡng thường dùng là 100 pg/mL (100 ng/L). Béo phì, một bệnh lý đi kèm phổ biến ở bệnh nhân suy tim, có liên quan đến việc giảm sản sinh ra BNP và tăng thanh thải BNP, dẫn đến nồng độ BNP thấp hơn.

Bên cạnh đó BNP, các xét nghiệm máu được khuyến nghị bao gồm công thức máu, creatinine, nitơ urê máu (BUN), cá chất điện giải (bao gồm magiê và canxi), glucose, albumin, ferritin và xét nghiệm chức năng gan. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp được khuyến cáo cho những bệnh nhân rung nhĩ và trên một số đối tượng bệnh nhân chọn lọc, đặc biệt là đối tượng người cao tuổi.

Các xét nghiệm khác

Siêu âm lồng ngực là phương pháp không xâm lấn để phát hiện tình trạng sung huyết ở phổi trên bệnh nhân suy tim. "Hiện tượng đuôi sao chổi" trên siêu âm lồng ngực tương ứng với dấu hiệu đường Kerley B trên phim chụp X-quang.

Chụp mạch vành hoặc chụp CT mạch vành được chỉ định khi nghi ngờ bệnh mạch vành, hoặc chưa có chẩn đoán xác định căn nguyên gây suy tim.

Thông tim kèm theo các chỉ số đo áp lực trong tim (đánh giá huyết động xâm lấn) có thể hữu ích trong việc chẩn đoán các bệnh cơ tim hạn chế và viêm màng ngoài tim co thắt. Các phương pháp đo huyết động xâm lấn cũng rất hữu ích trong chẩn đoán các trường hợp suy tim không rõ ràng, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn. Ngoài ra, việc làm nhiễu loạn hệ thống tim mạch (ví dụ: nghiệm pháp gắng sức, thử nghiệm về thể tích, thử nghiệm thuốc [ví dụ: nitroglycerin, nitroprusside]) có thể rất hữu ích trong quá trình thử nghiệm huyết động xâm lấn để giúp chẩn đoán suy tim.

Sinh thiết nội tâm mạc-cơ tim đôi khi được thực hiện khi nghi ngờ ở mức cao về bệnh cơ tim thâm nhiễm hoặc viêm cơ tim tế bào khổng lồ cấp tính nhưng không thể xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (ví dụ: chụp MRI tim).

Tài liệu tham khảo về chẩn đoán

1. 1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368

2. 2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062

Điều trị loạn nhịp tim

Vì loạn nhịp có thể làm suy tim trầm trọng hơn nên điều quan trọng là phải xác định và điều trị nguyên nhân gây bất cứ loạn nhịp nào.

• Tình trạng rối loạn điện giải cần được điều chỉnh trong giới hạn bình thường.

• Cần phải kiểm soát tốt tần số nhĩ và thất.

• Đôi khi cần phải dùng thuốc chống loạn nhịp tim.

Nhịp nhanh xoang là tình trạng thường gặp trong suy tim, nó thường thuyên giảm khi điều trị suy tim hiệu quả. Nếu không thuyên giảm, cần tìm kiếm các nguyên nhân liên quan (ví dụ như cường giáp, cục nghẽn mạch phổi, sốt, thiếu máu, đau). Nếu nhịp nhanh xoang vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị nguyên nhân, việc sử dụng thuốc chẹn beta theo liều tăng dần có thể hữu ích trên một số đối tượng bệnh nhân nhất định. Tuy nhiên, hạ nhịp tim bằng thuốc chẹn beta có thể gây bất lợi trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn đang trong đợt tiến triển (như bệnh cơ tim hạn chế), do rối loạn chức năng tâm trương nặng khiến cho không tăng được thể tích nhát bóp. Ở những bệnh nhân này, cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và việc giảm nhịp tim có thể làm giảm cung lượng tim khi nghỉ ngơi khi gắng sức hoặc cả hai.

Tình trạng rung nhĩ đáp ứng nhịp thất nhanh cần được điều trị triệt để; tần số đáp ứng thất cần được kiểm soát < 80 lần/phút. Thuốc chẹn beta là một lựa chọn điều trị, tuy nhiên, cũng có thể sử dụng thận trọng các thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng làm chậm nhịp, nếu chức năng tâm thu được bảo tồn. Việc bổ sung digoxin, amiodarone liều thấp hoặc các loại thuốc kiểm soát nhịp tim và/hoặc tần số khác có thể có tác dụng cho một số bệnh nhân. Việc chuyển đổi thường quy sang và duy trì nhịp xoang chưa được chứng minh là ưu việt hơn so với việc kiểm soát nhịp tim đơn thuần trong các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên (9). Tuy nhiên,các quyết định điều trị nên được đưa ra tùy theo tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân, bởi một số bệnh nhân cho thấy sự cải thiện đáng kể khi áp dụng các biện pháp chuyển nhịp. Nếu rung nhĩ nhanh không đáp ứng với thuốc, có thể cân nhắc cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn với việc cắt bỏ hoàn toàn hoặc một phần nút nhĩ thất hoặc các thủ thuật cắt bỏ rung nhĩ khác để khôi phục nhịp xoang hoặc nhịp đều ở một số bệnh nhân được chọn.

Ngoại tâm thu thất đơn độc là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân suy tim và không cần điều trị đặc hiệu, tuy nhiên, trong một số ít các trường hợp, ngoại tâm thu thất xuất hiện dày đặc (> 15.000/ngày) có thể gây suy tim (ngược với sự ức chế). Tuy nhiên, việc tối ưu hóa các phương pháp điều trị suy tim và điều chỉnh các bất thường về điện giải (đặc biệt là kali và magie) có thể làm giảm nguy cơ bị loạn nhịp thất.

Nhịp nhanh thất kéo dài mặc dù đã điều trị nguyên nhân (ví dụ: kali hoặc magie thấp, thiếu máu cục bộ) và điều trị nội khoa tối ưu cho suy tim có thể cần dùng thuốc chống loạn nhịp tim. Amiodarone, thuốc chẹn beta và dofetilide là những loại thuốc được lựa chọn vì các thuốc chống loạn nhịp tim khác có tác dụng bất lợi là thúc đẩy loạn nhịp tim khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Vì amiodarone làm tăng nồng độ digoxin và warfarin, nên phải giảm một nửa liều digoxin và warfarin hoặc ngừng sử dụng. Nồng độ digoxin trong huyết thanh và nồng độ INR (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế) cần được theo dõi thường xuyên. Tuy nhiên, độc tính của thuốc có thể xảy ra ngay cả ở mức liều điều trị. Vì sử dụng amiodarone trong thời gian dài có thể gây ra tác dụng bất lợi nên nên sử dụng liều thấp khi có thể; xét nghiệm máu để kiểm tra chức năng gan và hormone kích thích tuyến giáp được thực hiện 6 tháng một lần. Nếu phim chụp X-quang ngực bất thường hoặc tình trạng khó thở trở nên nghiêm trọng hơn, cần chụp X-quang ngực và kiểm tra chức năng phổi hàng năm để kiểm tra tình trạng xơ phổi. Đối với loạn nhịp thất kéo dài, có thể cần dùng amiodarone; để làm giảm nguy cơ tử vong đột ngột, liều tấn công đường uống được dùng hai lần mỗi ngày trong vòng 1 tuần đến 3 tuần cho đến khi kiểm soát nhịp tim đạt yêu cầu, sau đó giảm liều trong vòng 1 tháng xuống thành liều duy trì một lần mỗi ngày.

Liệu pháp thiết bị và hỗ trợ tuần hoàn cơ học

Liệu pháp thiết bị, bao gồm máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể (ICD) và liệu pháp tái đồng bộ hóa tim (CRT), chủ yếu được sử dụng cho bệnh suy tim mạn tính. Tuy nhiên, liệu pháp tái đồng bộ hóa tim có thể mang lại phương pháp điều trị ở giai đoạn cấp tính cho một số bệnh nhân khi loạn nhịp tim kháng trị gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim.

Các biện pháp siêu lọc (lọc tĩnh mạch) có thể hữu ích trong một số trường hợp bệnh nhân nhập viện có hội chứng tim thận mức độ nặng và thừa dịch kháng trị với lợi tiểu. Tuy nhiên, không nên sử dụng phương pháp siêu lọc thường quy vì không có bằng chứng rõ ràng cho thấy lợi ích lâm sàng lâu dài (10).

Bơm bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP) hiệu quả cho một số bệnh nhân bị suy tim cấp có cơ hội phục hồi tốt (ví dụ: suy tim cấp sau nhồi máu cơ tim) hoặc những bệnh nhân cần cầu nối đến giải pháp lâu dài hơn như phẫu thuật tim (ví dụ: để chữa bệnh van tim nặng hoặc để tái thông nhiều mạch trong bệnh động mạch vành), thiết bị hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim.

Các hình thức hỗ trợ tuần hoàn tạm thời khác bằng phương pháp cơ học cho bệnh nhân bị suy tim cấp tính và sốc tim bao gồm các thiết bị phẫu thuật như trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO, thường có ống thông tĩnh mạch-động mạch ở bệnh nhân suy tim) và các thiết bị hỗ trợ tâm thất theo dòng ly tâm có thể hỗ trợ thất trái, thất phải hoặc cả hai và cũng có thể kết hợp với máy tạo oxy để có hỗ trợ tim phổi hoàn chỉnh. Các thiết bị được đặt phần trăm như thiết bị hỗ trợ thất vi trục nội mạch có sẵn cho cả hỗ trợ LV và RV. Việc lựa chọn các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời chủ yếu dựa trên sự sẵn có và kinh nghiệm của trung tâm y tế địa phương.

Vui lòng xem liệu pháp thiết bị để điều trị suy tim mạn tính để biết thêm thông tin.

Tài liệu tham khảo về tiên lượng

1. 1. Hariharaputhiran S, Peng Y, Ngo L, et al. Long-term survival and life expectancy following an acute heart failure hospitalization in Australia and New Zealand. Eur J Heart Fail. 2022;24(9):1519-1528. doi:10.1002/ejhf.2595