Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

Các triệu chứng về khớp, từ đau khớp từng cơn đến viêm đa khớp cấp tính, xảy ra ở khoảng 90% số bệnh nhân và có thể xuất hiện trước các biểu hiện khác trong nhiều năm. Hầu hết viêm đa khớp ở lupus là viêm khớp không gây phá hủy và biến dạng. Tuy nhiên, trong bệnh lâu dài, các biến dạng không kèm theo mòn xương có thể phát triển (ví dụ: khớp bàn ngón tay và khớp liên đốt ngón tay hiếm khi có thể phát triển tình trạng trôi xương trụ có thể phục hồi hoặc biến dạng cổ thiên nga mà không kèm theo mòn xương hoặc sụn [viêm khớp Jaccoud]) do dây chằng bị lỏng lẻo. Có thể phát hiện tình trạng mòn xương ở những bệnh nhân bị SLE và viêm khớp dạng thấp (đôi khi được gọi là rhupus).

Cũng như nhiều bệnh mạn tính khác, tỷ lệ của bệnh đau xơ cơ ngày càng tăng, và có thể gây chẩn đoán nhầm với SLE ở bệnh nhân có biểu hiện đau khớp ngoại vi, đau toàn thân và mệt mỏi.

Các tổn thương ở da bao gồm ban đỏ hình cánh bướm ở má dai dẳng (phẳng hoặc nổi) thường không ảnh hưởng đến nếp gấp mũi má. Không có sẩn và mụn mủ và có teo da giúp phân biệt SLE với bệnh rosacea.

Một dạng ban đỏ khác, là các nốt phẳng hoặc sẩn có thể gặp ở nhiều nơi trên cơ thể, bao gồm các vùng tiếp xúc với ánh nắng của mặt và cổ, ngực trên và khuỷu tay. Nổi mụn nước ở da và loét là tình trạng hiếm gặp, mặc dù loét tái phát trên niêm mạc (đặc biệt là phần trung tâm của vòm miệng cứng gần điểm giao giữa vòm miệng cứng và vòm miệng mềm, niêm mạc má và nướu, và vách ngăn mũi trước) là phổ biến; các dấu hiệu đôi khi có thể giống với hoại tử biểu bì nhiễm độc.

Rụng tóc toàn thể hoặc khu trú và có thể hồi phục thường gặp trong giai đoạn hoạt động của bệnh SLE. Viêm mô mỡ có thể gây nên những nốt tổn thương dưới da (đôi khi gọi là viêm mô mỡ của bệnh lupus). Các tổn thương da của viêm mạch thường có các ban đỏ lấm chấm ở bàn tay và các ngón tay, ban đỏ quanh móng tay, hoại tử nếp gấp móng, mày đay và ban xuất huyết có thể sờ thấy được. Ban xuất huyết có thể xuất hiện thứ phát sau hạ tiểu cầu. Nhạy cảm với ánh sáng là phổ biến.

Bệnh lupus ban đỏ dạng hòn có đặc điểm là các mảng không sẹo màu hồng đến tím và/hoặc các nốt sần, một số có hình khuyên, ở những vùng tiếp xúc với ánh sáng.

Bệnh lupus Chilblain có đặc điểm là các nốt đau, có màu đỏ tươi tới màu đỏ sẫm ở ngón tay, ngón chân, mũi, tai xuất hiện khi thời tiết lạnh. Một số bệnh nhân bị SLE cũng có biểu hiện của bệnh liken phẳng.

Hội chứng Raynaud do co thắt mạch ở ngón tay và ngón chân gây ra tình trạng tái nhợt và tím tái đặc trưng và có thể liên quan đến tình trạng thiếu máu cục bộ ở ngón tay; tuy nhiên, không giống như bệnh xơ cứng hệ thống, loét ngón tay không phổ biến ở SLE.

(Xem thêm Bệnh Lupus ban đỏ da.)

Biểu hiện ở da của SLE

Lupus ban đỏ hệ thống (ban ở gò má)

Ban nổi sần, đỏ, ban đỏ cánh bướm cấp tính biểu hiện ở các khu vực tiếp xúc với ánh sáng (nhạy cảm ánh sáng). Kết cấu hình cánh bướm này bao gồm sống mũi, vùng má hai bên và vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trên lông mày. Điều quan trọng là các nếp gấp mũi không bị ảnh hưởng.

... đọc thêm

© Springer Science+Business Media

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Bức ảnh này cho thấy các tổn thương phù nề hình đĩa ở má và môi có màu đỏ nâu.

Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Đây là ảnh chụp một bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống, có tổn thương hình đĩa ở lòng bàn tay và ngón tay với các mảng ban đỏ hình khuyên hoặc mảng bong tróc tăng sắc tố, nhiều mảng có tình trạng giảm sắc tố ở trung tâm.

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp

Lupus dạng đĩa (ngón tay)

Bức ảnh này cho thấy các tổn thương hình đĩa với vùng trung tâm giảm sắc tố và vùng có vảy với ban đỏ xung quanh.

Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp

Bệnh Lupus ban đỏ dạng hòn

Bức ảnh này cho thấy các mảng phù nề màu hồng nhạt.

Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp

Lupus ban đỏ hệ thống (ban ở gò má)

Ban nổi sần, đỏ, ban đỏ cánh bướm cấp tính biểu hiện ở các khu vực tiếp xúc với ánh sáng (nhạy cảm ánh sáng). Kết cấu hình cánh bướm này bao gồm sống mũi, vùng má hai bên và vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trên lông mày. Điều quan trọng là các nếp gấp mũi không bị ảnh hưởng.

... đọc thêm

© Springer Science+Business Media

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Bức ảnh này cho thấy các tổn thương phù nề hình đĩa ở má và môi có màu đỏ nâu.

Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Đây là ảnh chụp một bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống, có tổn thương hình đĩa ở lòng bàn tay và ngón tay với các mảng ban đỏ hình khuyên hoặc mảng bong tróc tăng sắc tố, nhiều mảng có tình trạng giảm sắc tố ở trung tâm.

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp

Lupus dạng đĩa (ngón tay)

Bức ảnh này cho thấy các tổn thương hình đĩa với vùng trung tâm giảm sắc tố và vùng có vảy với ban đỏ xung quanh.

Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp

Bệnh Lupus ban đỏ dạng hòn

Bức ảnh này cho thấy các mảng phù nề màu hồng nhạt.

Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp

Các biểu hiện tim phổi thường bao gồm: viêm màng phổi tái phát, có hay không có tràn dịch màng phổi. Viêm phổi hiếm gặp, mặc dù hay gặp suy giảm chức năng phổi nhẹ. Xuất huyết phế nang lan tỏa đôi khi xảy ra và có liên quan đến tiên lượng xấu. Các biến chứng khác bao gồm tắc mạch phổi, tăng áp động mạch phổi và hội chứng phổi thu nhỏ.

Các biến chứng tim bao gồm viêm màng ngoài tim (thường gặp nhất) và viêm cơ tim. Các biến chứng nghiêm trọng và hiếm gặp là viêm động mạch vành và tổn thương van tim bao gồm viêm nội tâm mạc Libman-Sacks. Xơ vữa động mạch nhanh là nguyên nhân ngày càng được công nhận gây ra bệnh tật và tử vong (1). Blốc tim bẩm sinh có thể phát sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ có kháng thể kháng Ro (SSA) và ít phổ biến hơn nếu mẹ chỉ có kháng thể kháng La (SSB).

Nổi hạch toàn thân thường gặp, đặc biệt ở trẻ em, thanh thiếu niên và bệnh nhân người Mỹ gốc Phi. Lách to cũng có thể xảy ra.

Triệu chứng thần kinh có thể do tổn thương bất kỳ phần nào của thần kinh trung ương hay ngoại vi hoặc màng não. Suy giảm nhận thức mức độ nhẹ hay gặp. Cũng có thể có nhức đầu, thay đổi nhân cách, đột qụy, xuất huyết dưới nhện, động kinh, rối loạn tâm thần, viêm màng não vô khuẩn, bệnh thần kinh ngoại vi và sọ, viêm tủy cắt ngang, múa giật múa vờn hoặc rối loạn chức năng não.

Việc phân biệt giữa bệnh loạn thần do corticosteroid và do bệnh lupus thần kinh có thể rất khó khăn vì không bệnh nào liên quan đến những bất thường rõ rệt trong dịch não tủy (CSF) hoặc trên chẩn đoán hình ảnh thường quy.

Tổn thương thận có thể gặp ở bất kỳ thời điểm nào và có thể là triệu chứng duy nhất của SLE (xem Viêm thận do lupus). Bệnh có thể không có triệu chứng hoặc tiến triển và gây tử vong.

Bệnh thận có thể có mức độ nặng khác nhau, từ viêm cầu thận khu trú đến viêm cầu thận tăng sinh màng lan tỏa, có khả năng gây tử vong. Các biểu hiện phổ biến bao gồm protein niệu (thường gặp nhất), cặn nước tiểu bất thường biểu hiện bằng trụ hồng cầu, tăng huyết áp và phù nề. Viêm cầu thận ở lupus ở giai đoạn sớm có thể chẩn đoán nhầm với viêm đường tiết niệu không triệu chứng.

Các biểu hiện sản khoa bao gồm mất thai ở giai sớm và muộn. Ở những bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid, nguy cơ sảy thai muộn tái phát tăng cao. Mang thai có thể thành công (xem SLE trong thai kỳ), đặc biệt là sau 6 đến 12 tháng lui bệnh, nhưng lupus ban đỏ hệ thống thường có các đợt cấp trong quá trình mang thai và đặc biệt là giai đoạn sau sinh. Việc mang thai theo kế hoạch nên được thực hiện vào thời điểm bệnh đã thuyên giảm.

Trong thời kỳ mang thai, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu về đợt cấp hoặc các triệu chứng huyết khối và được theo dõi bởi đội ngũ bác sĩ nhiều chuyên khoa bao gồm cả bác sĩ sản khoa chuyên khoa sâu về thai nghén có nguy cơ cao. Phụ nữ có kháng thể SSA dương tính nên có siêu âm tuần thai ở tuần 18 và tuần 26 để đánh ngăn chặn tim bẩm sinh.

Các biểu hiện về huyết học bao gồm thiếu máu (thiếu máu do bệnh mạn tính, thiếu máu tan máu tự miễn), giảm bạch cầu (thường là giảm bạch cầu lympho, giảm bạch cầu trung tính hoặc cả hai) và giảm tiểu cầu (thường là giảm tiểu cầu tự miễn nhẹ nhưng đôi khi đe dọa tính mạng). Huyết khối động mạch hay tĩnh mạch tái phát, giảm tiểu cầu và có nguy cơ cao xảy ra các biến chứng sản khoa ở bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Huyết khối là nguyên nhân gây ra một số biến chứng của SLE, bao gồm cả biến chứng sản khoa.

Hội chứng hoạt hóa đại thực bào là một biến chứng hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng.

Biểu hiện của đường tiêu hóa có thể do viêm mạch ở ruột hoặc giảm nhu động ruột. Ngoài ra, viêm tụy có thể hiếm khi là kết quả của SLE.

Các biểu hiện có thể bao gồm đau bụng do viêm thanh mạc, buồn nôn, nôn, biểu hiện thủng ruột, bệnh lý ruột mất protein và tắc nghẽn giả.

SLE hiếm khi gây ra tổn thương ở nhu mô gan.

1. 1. Bello N, Meyers KJ, Workman J, Hartley L, McMahon M. Cardiovascular events and risk in patients with systemic lupus erythematosus: Systematic literature review and meta-analysis. Lupus. 2023;32(3):325-341. doi:10.1177/09612033221147471

Xét nghiệm ANA (tốt nhất là bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp thay vì bằng xét nghiệm pha rắn) là xét nghiệm ban đầu phù hợp cho những bệnh nhân nghi ngờ mắc SLE; xét nghiệm ANA dương tính (thường ở mức chuẩn độ cao: > 1:80) xảy ra ở > 95% số người mắc SLE (2). Tuy nhiên, xét nghiệm ANA dương tính cũng có thể xảy ra ở bệnh viêm khớp dạng thấp, các bệnh thấp khớp hệ thống khác, bệnh tuyến giáp tự miễn, bệnh đa xơ cứng, ung thư và thậm chí ở dân số nói chung. Tỷ lệ dương tính giả thay đổi từ khoảng 3% với nồng độ ANA là 1:320 đến khoảng 30% với nồng độ ANA là 1:40 trong số những người đối chứng khỏe mạnh. Các loại thuốc như là hydralazine, procainamide và thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u có thể khiến cho kết quả ANA dương tính cũng như lupus do thuốc; các triệu chứng thường hết sau khi ngừng thuốc. ANA dương tính thúc đẩy xét nghiệm cụ thể hơn như kháng thể anti-dsDNA; anti-dsDNA có tính đặc hiệu cao đối với SLE (3).

Xét nghiệm ANA rất nhạy, nhưng nó không đặc hiệu với SLE; do đó cần phải tìm bằng chứng về các tự kháng thể khác để chẩn đoán bệnh. Các tự kháng thể khác thường được gọi là kháng nguyên hạt nhân có thể chiết xuất và bao gồm dsDNA, Smith (Sm), ribonucleoprotein (RNP), Ro (SSA) và La (SSB).

Ro chủ yếu có trong tế bào chất; kháng thể chống Ro đôi khi xuất hiện ở những bệnh nhân SLE âm tính với ANA biểu hiện bệnh lupus ban đỏ bán cấp trên da. Anti-Ro là kháng thể gây ra bệnh lupus sơ sinh và block tim bẩm sinh.

Anti-Sm có độ đặc hiệu cao với SLE nhưng giống như anti-dsDNA nó có độ nhạy thấp.

Kháng thể kháng RNP xuất hiện ở những bệnh nhân mắc SLE, bệnh mô liên kết hỗn hợp và đôi khi là các bệnh lý thấp khớp hệ thống khác và bệnh xơ cứng hệ thống.

Giảm bạch cầu (thường là giảm bạch cầu lympho và giảm bạch cầu trung tính) là tình trạng phổ biến. Thiếu máu tán huyết có thể xảy ra, nhưng lượng huyết sắc tố và hồng cầu thấp thường là do thiếu máu của bệnh mạn tính. Giảm tiểu cầu trong SLE có thể khó khăn hoặc không thể phân biệt được với xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối trừ khi bệnh nhân có các triệu chứng khác của SLE và/hoặc kháng thể đặc hiệu SLE (anti-dsDNA hoặc anti-Sm). Xét nghiệm huyết thanh dương tính giả đối với bệnh giang mai xảy ra ở 5% đến 10% số bệnh nhân mắc SLE. Những kết quả xét nghiệm này có thể liên quan với lupus chống đông lupus và kéo dài thời gian prothrombin. Các giá trị bất thường trong 1 hoặc nhiều xét nghiệm này cho thấy sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid (ví dụ: kháng thể kháng cardiolipin), sau đó cần được đo trực tiếp bằng xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme (ELISA). Kháng thể kháng phospholipid có liên quan đến huyết khối động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch, giảm tiểu cầu nhẹ và trong thời kỳ mang thai, sảy thai tự nhiên hoặc thai chết lưu ở giai đoạn muộn nhưng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng.

Các xét nghiệm máu khác giúp theo dõi mức độ nặng của bệnh và xác định nhu cầu điều trị. Nồng độ bổ thể trong huyết thanh (C3, C4) thường giảm khi bệnh ở giai đoạn hoạt động và thường thấp nhất ở bệnh nhân viêm thận hoạt động. Tốc độ máu lắng tăng trong giai đoạn hoạt động của bệnh. Nồng độ protein phản ứng C không nhất thiết phải tăng; nồng độ cao làm tăng mối lo ngại về nhiễm trùng và/hoặc viêm thanh mạc.

Các kiểm tra đo chức năng hô hấp và điện tâm đồ được khuyến nghị thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứng về hô hấp.

Việc sàng lọc thương tổn thận bắt đầu bằng xét nghiệm phân tích nước tiểu kèm theo cặn niệu. Trụ hồng cầu (RBC) và/hoặc trụ bạch cầu gợi ý viêm thận đang hoạt động. Xét nghiệm phân tích nước tiểu nên được thực hiện theo định kỳ (ví dụ: 3 tháng đến 6 tháng một lần), ngay cả đối với những bệnh nhân có vẻ thuyên giảm và không bị thương tổn thận trước đó, vì bệnh thận thường không có triệu chứng. Protein niệu có thể được ước tính bằng tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu hoặc được đo bằng cách lấy nước tiểu 24 giờ.

Sinh thiết thận được chỉ định ở những bệnh nhân có lượng protein bài tiết > 500 mg/ngày và bị tiểu máu (được cho là do cầu thận) hoặc trụ RBC và hữu ích trong việc đánh giá tình trạng bệnh thận (tức là tình trạng viêm đang hoạt động so với những thay đổi mạn tính) và trong việc hướng dẫn điều trị. Phân loại viêm thận lupus dựa trên kết quả mô học trên sinh thiết thận (xem bảng Phân loại viêm thận Lupus). Cần cân nhắc sinh thiết thận lại ở một số bệnh nhân vì việc chuyển từ loại viêm thận lupus này sang loại khác là phổ biến ở bệnh nhân SLE.

Bệnh nhân suy thận mạn tính và hận xơ hóa hầu hết cầu thận thường là do không ấp ứng với các liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực.

1. 1. Nashi RA, Shmerling RH. Antinuclear Antibody Testing for the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Med Clin North Am. 2021;105(2):387-396. doi:10.1016/j.mcna.2020.10.003

2. 2. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601-1611. doi:10.1002/art.1780400909

3. 3. Kavanaugh AF, Solomon DH; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum. 2002;47(5):546-555. doi:10.1002/art.10558

Đau khớp thường được kiểm soát bằng NSAID. Tuy nhiên, việc sử dụng NSAID mạn tính không được khuyến khích do các tác dụng phụ về đường tiêu hóa (ví dụ: bệnh loét dạ dày) độc tính mạch vành và độc tính thận (ví dụ viêm thận kẽ, hoại tử nhú). Các thuốc tại chỗ (ví dụ: corticosteroid, tacrolimus) có thể được sử dụng cho bệnh về da, thường theo hướng dẫn của bác sĩ da liễu.

Thuốc chống sốt rét, như hydroxychloroquine, rất hữu ích cho các biểu hiện ở khớp và da. Hydroxychloroquine làm giảm tần suất bùng phát bệnh SLE và giảm tỷ lệ tử vong, do đó được sử dụng cho hầu hết bệnh nhân mắc SLE. Liều dùng là 5 mg/kg trọng lượng cơ thể thực tế, uống một lần mỗi ngày với liều tối đa là 400 mg/ngày. Cần phải khám mắt ở lần khám ban đầu trước khi bắt đầu điều trị để loại trừ bệnh võng mạc vì sử dụng hydroxychloroquine lâu dài làm tăng nguy cơ mắc bệnh võng mạc nhiễm độc. Nên sàng lọc mắt hàng năm để đánh giá tình trạng độc tính ở võng mạc. Hydroxychloroquine hiếm khi có thể gây độc cho cơ xương hoặc cơ tim. Các phương án thay thế bao gồm chloroquine uống 250 mg một lần mỗi ngày và quinacrine uống 50 mg đến 100 mg một lần mỗi ngày (6).

Methotrexate (15 mg đến 20 mg uống hoặc tiêm dưới da một lần mỗi tuần), azathioprine (2 mg/kg uống một lần mỗi ngày) hoặc mycophenolate mofetil (1 mg đến 1,5 gam uống hai lần mỗi ngày) có thể được dùng thêm với hydroxychloroquine ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến trung bình không kiểm soát được, những người nếu không sẽ là đối tượng cần dùng một liệu trình corticosteroid. Mục tiêu cuối cùng là duy trì sự thuyên giảm bệnh mà không cần dùng corticosteroid hoặc chỉ với liều thấp nhất có thể.

Belimumab (10 mg/kg đường tĩnh mạch 2 tuần một lần với 3 liều, sau đó 10 mg/kg đường tĩnh mạch một lần mỗi tháng hoặc 200 mg tiêm dưới da một lần mỗi tuần) cần phải được xem xét nếu bệnh nhân có bệnh không kiểm soát được hoặc bùng phát thường xuyên, đặc biệt là đối với các biểu hiện về khớp, da, thận hoặc huyết học không nghiêm trọng (2). Thuốc này có thể được sử dụng phối hợp với hydroxychloroquine và các loại thuốc khác tùy thuộc vào hệ thống cụ thể liên quan và mức độ nặng của bệnh. Việc sàng lọc và theo dõi bệnh trầm cảm là cần thiết khi bắt đầu điều trị bằng belimumab vì có nguy cơ mắc bệnh trầm cảm mới khởi phát hoặc trầm cảm nặng hơn và có ý định tự tử.

Điều trị bao gồm các phác đồ kiểm soát biểu hiện nặng cấp tính, sau đó là phác đồ duy trì. Corticosteroid là liệu pháp bậc một. Phối hợp giữa corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác thường được sử dụng trong trường hợp bệnh nặng đang hoạt động (ví dụ: viêm thận do lupus có suy giảm chức năng thận, viêm cơ tim hoặc ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương).

Biến chứng này có bằng chứng rõ ràng nhất về hiệu quả điều trị là: Viêm thận lupus. Methylprednisolone 1 g bằng cách truyền tĩnh mạch chậm (1 giờ) trong 3 ngày thường là điều trị ban đầu, mặc dù bằng chứng thử nghiệm cho liệu pháp corticosteroid xung này còn thiếu. Sau đó, prednisone uống với liều 0,5 đến 1 mg/kg mỗi ngày một lần (thường là 40 đến 60 mg mỗi ngày một lần) được bắt đầu và liều lượng được điều chỉnh theo biểu hiện của SLE. Corticosteroid nên được giảm liều ngay khi bệnh cho phép, thường trong vòng 6 tháng, để hạn chế tác dụng bất lợi. Cyclophosphamide (xem bảng Phác đồ điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống bằng Cyclophosphamide đường tĩnh mạch) hoặc mycophenolate mofetil (uống tối đa 3 g mỗi ngày chia làm 2 lần) cũng được sử dụng để điều trị gây cảm ứng cùng với corticosteroid. Cần phải áp dụng biện pháp tránh thai hiệu quả (thường ưu tiên sử dụng vòng tránh thai trong tử cung hơn là phương pháp dùng hormone) khi sử dụng mycophenolate mofetil và cyclophosphamide vì có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh.

Việc bổ sung belimumab với liều 10 mg/kg đường tĩnh mạch hàng tháng với corticosteroid và mycophenolate hoặc corticosteroid và cyclophosphamide đã được chứng minh là dẫn đến đáp ứng ở thận tốt hơn và đáp ứng ở thận hoàn toàn sau 6 tháng so với corticosteroid và mycophenolate hoặc corticosteroid và cyclophosphamide đơn trị liệu, đặc biệt là nếu các biểu hiện ngoài thận đang hoạt động (7). Voclosporin với liều 23,7 mg uống hai lần mỗi ngày phối hợp với mycophenolate mofetil và một liệu trình corticosteroid giảm dần nhanh chóng đã được chứng minh là dẫn đến kết quả ở thận tốt hơn sau 1 năm so với corticosteroid và mycophenolate mofetil đơn trị liệu (8). Cả belimumab và voclosporin hiện nay thường được sử dụng phối hợp với mycophenolate để điều trị viêm thận lupus (loại III, IV và V), nhưng vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng về việc sử dụng các thuốc này (9).

Không nên sử dụng cyclophosphamide trong hơn 6 tháng vì có khả năng gây độc, bao gồm vô sinh và tăng nguy cơ ung thư. Sau khi kiểm soát được bệnh, bệnh nhân được chuyển sang dùng mycophenolate mofetil (1 đến 1,5 g uống 2 lần/ngày) hoặc azathioprine (0,5 đến 1,5 mg/kg uống 2 lần/ngày) để duy trì. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đang cân nhắc sử dụng cyclophosphamide nên được thông báo về nguy cơ độc tính đối với tuyến sinh dục và được tư vấn về khả năng sinh sản để bảo vệ buồng trứng hoặc thu gom trứng nếu có thể.

Trong bệnh lupus thần kinh tâm thần, bao gồm viêm tủy cắt ngang, các khuyến nghị điều trị dựa trên bằng chứng giai thoại và các lựa chọn bao gồm cyclophosphamide đường tĩnh mạch hoặc rituximab đường tĩnh mạch (ví dụ: 1 g vào ngày 1 và ngày 15 cách nhau 6 tháng) ngoài corticosteroid.

Liệu pháp bước đầu cho giảm tiểu cầu và thiếu máu tan máu bao gồm corticosteroid liều trung bình hoặc cao (thường là prednisone 1 mg/kg uống một lần mỗi ngày, tối đa 80 mg mỗi ngày) cùng với thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine 2 mg/kg uống một lần mỗi ngày hoặc mycophenolate mofetil 1 g uống 12 giờ một lần). Truyền tĩnh mạch IgG 400 mg/kg một lần/ngày trong 5 ngày liên tiếp hoặc 1 g/kg ngày một lần trong 2 ngày có thể có hiệu quả, đặc biệt nếu không được dùng corticosteroid liều cao (ví dụ như ở bệnh nhân bị nhiễm trùng hoạt động). Rituximab là một lựa chọn khác cho các trường hợp khó chữa (2).

Bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối có thể được chỉ định ghép thận, một liệu pháp thay thế chạy thận, với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt nếu bệnh đã được thuyên giảm.

Cải thiện mức độ nặng của SLE thường đạt được sau 4 đến 12 tuần điều trị. Huyết khối hoặc tắc mạch não, mạch phổi hay mạch tạng thường cần phải điều tị bằng heparin ngắn ngày và điều trị kéo dài hơn với warfarin. Nếu chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid được xác nhận, điều trị suốt đời (thường là warfarin) thường được chỉ định. Chỉ số chuẩn hóa quốc tế mục tiêu ban đầu thường là 2 đến 3.

Anifrolumab (kháng thể đơn dòng IgG1κ đối với thụ thể interferon loại I), ở mức liều 300 mg đường tĩnh mạch, 4 tuần một lần, có thể được bổ sung vào liệu pháp tiêu chuẩn để điều trị SLE từ trung bình đến nặng, đặc biệt à ở những bệnh nhân mắc bệnh da nặng. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh tâm thần hoặc bệnh thận đang hoạt động và nặng không được đưa vào thử nghiệm quan trọng (10).

Sử dụng liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên khảm CD19 (CAR) để điều trị SLE kháng thuốc cho thấy triển vọng (11).

Bệnh mạn tính cần phải được điều trị bằng liều corticosteroid thấp nhất (ví dụ: prednisone uống ≤ 7,5 mg một lần mỗi ngày hoặc thuốc tương đương) và các thuốc khác kiểm soát tình trạng viêm (ví dụ: thuốc chống sốt rét, thuốc ức chế miễn dịch [mycophenolate mofetil hoặc azathioprine]) để duy trì tình trạng thuyên giảm (2). Việc điều trị nên được dựa trên các biểu hiện lâm sàng, mặc dù vậy cần theo dõi nồng độ kháng thể kháng dsDNA hoặc bổ thể, đặc biệt nếu các yếu tố này đã từng có liên quan với mức độ hoạt động của bệnh. Tuy nhiên, nồng độ kháng thể kháng dsDNA hoặc nồng độ bổ thể có thể không song song với các đợt cấp không có tổn thương thận. Các xét nghiệm máu và nước tiểu thích hợp khác có thể được chỉ định để đánh giá tổn thương ở các cơ quan cụ thể.

Nên bổ sung Canxi, vitamin D, và điều trị bằng bisphosphonate (xem phần phòng chống loãng xương) ở bệnh nhân dùng corticosteroid trong thời gian dài.

Nếu sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch phối hợp, bệnh nhân cần được dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như Pneumocystis jirovecii (xem phần phòng ngừa viêm phổi do Pneumocystis jirovecii) và tiêm vắc-xin phòng các bệnh nhiễm trùng thông thường (ví dụ: viêm phổi do liên cầu khuẩn, vi-rút papilloma ở người, cúm, COVID-19).

Bảo vệ da khỏi ánh sáng cũng là một biện pháp quan trọng giúp ngăn ngừa cháy nắng. Nên sử dụng kem chống nắng có chỉ số chống nắng (SPF) > 50, có khả năng ngăn chặn cả tia UVA và UVB.

Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về xơ vữa động mạch, và giảm nguy cơ tim mạch là một phần quan trọng trong kiểm soát bệnh (xem điều trị chứng xơ vữa động mạch). Chống đông máu dài hạn là rất quan trọng ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid và có tiền sử huyết khối (xem thêm Thuốc chống đông máu).

Phụ nữ mang thai nên duy trì hydroxychloroquine trong suốt thai kỳ, và aspirin liều thấp cũng được khuyến cáo. Khi có biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid, như có huyết khối trước đó, nên dùng liệu pháp chống đông máu với heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn. Nếu phụ nữ mang thai có kháng thể kháng phospholipid dương tính và từng bị sảy thai giai đoạn cuối hoặc sảy thai liên tiếp trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ, có thể cân nhắc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn dự phòng trong thời kỳ mang thai và 6 tuần sau sinh. Khi bệnh nhân có huyết thanh dương tính nhưng trước đó không có các biến chứng sản khoa hay huyết khối, các khuyến cáo dùng thuốc chống đông thường ít rõ ràng. Cần cân nhắc phối hợp điều trị với bác sĩ huyết học, bác sĩ sản khoa chuyên về thai kỳ có nguy cơ cao và bác sĩ thấp khớp khi điều trị cho những bệnh nhân này.

Mycophenolate mofetil gây quái thai. Do tính gây quái thai này và các kết cục xấu đã biết liên quan đến SLE hoạt động trong thời kỳ mang thai, phụ nữ nên thụ thai lý tưởng sau khi bệnh đã thuyên giảm trong 6 tháng hoặc lâu hơn. Nếu bệnh nhân cần tiếp tục điều trị ức chế miễn dịch (ví dụ: liệu pháp duy trì liên tục cho bệnh viêm thận lupus), mycophenolate mofetil thường được chuyển sang dùng azathioprine ít nhất 6 tháng trước khi thụ thai. Azathioprine và tacrolimus được coi là an toàn trong thời kỳ mang thai.

Việc lựa chọn phương pháp tránh thai thường dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm hoạt động của bệnh, nguy cơ huyết khối và sở thích của bệnh nhân (12).

1. 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168–1172. doi:10.1136/ard.2006.068676

2. 2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089

3. 3. Kane M. Hydroxychloroquine Therapy and G6PD Genotype. In: Pratt VM, Scott SA, Pirmohamed M, Esquivel B, Kattman BL, Malheiro AJ, eds. Medical Genetics Summaries. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); Ngày 2 tháng 5 năm 2023

4. 4. Touma Z, Urowitz MB, Gladman DD. SLEDAI-2K for a 30-day window. Lupus. 2010;19(1):49-51. doi:10.1177/0961203309346505

5. 5. Romero-Diaz J, Isenberg D, Ramsey-Goldman R. Measures of adult systemic lupus erythematosus: updated version of British Isles Lupus Assessment Group (BILAG 2004), European Consensus Lupus Activity Measurements (ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure, Revised (SLAM-R), Systemic Lupus Activity Questionnaire for Population Studies (SLAQ), Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K), and Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SDI). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11(0 11):S37-S46. doi:10.1002/acr.20572

6. 6. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.058

7. 7. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020 doi:10.1056/NEJMoa2001180

8. 8. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.

9. 9. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023

10. 10. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020 doi:10.1056/NEJMoa1912196

11. 11. Müller F, Taubmann J, Bucci L, et al. CD19 CAR T-Cell Therapy in Autoimmune Disease - A Case Series with Follow-up. N Engl J Med. 2024;390(8):687-700. doi:10.1056/NEJMoa2308917

12. 12. Sammaritano LR. Contraception in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Lupus. 2014;23(12):1242-1245. doi:10.1177/0961203314528062

1. 1. Tektonidou MG, Lewandowski LB, Hu J, Dasgupta A, Ward MM. Survival in adults and children with systemic lupus erythematosus: a systematic review and Bayesian meta-analysis of studies from 1950 to 2016 [published correction appears in Ann Rheum Dis. Tháng 3 năm 2018;77(3):472. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211663corr1]. Ann Rheum Dis. 2017;76(12):2009-2016. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211663

2. 2. Yen EY, Shaheen M, Woo JMP, et al. 46-Year Trends in Systemic Lupus Erythematosus Mortality in the United States, 1968 to 2013: A Nationwide Population-Based Study. Ann Intern Med. 2017;167(11):777-785. doi:10.7326/M17-0102