Viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN) được đặc trưng bởi mô hình tổn thương cầu thận trên kính hiển vi ánh sáng, bao gồm tăng sinh tế bào và dày lên của màng đáy cầu thận. Biểu hiện lâm sàng thường bao gồm các đặc điểm thận hư và thận hư hỗn hợp. Nguyên nhân là vô căn hoặc thứ phát sau một bệnh khác. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận. Điều trị theo hướng điều trị bệnh nền, nếu có. Đối với bệnh nhân mắc bệnh vô căn, điều trị có thể là hỗ trợ hoặc bao gồm corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác.
(Xem thêm Tổng quan về Hội chứng thận hư.)
Viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN) được đặc trưng về mặt mô học bởi tình trạng dày lên của màng đáy cầu thận (GBM) và những thay đổi tăng sinh trên kính hiển vi ánh sáng.
Phân loại ưu tiên dựa trên các quá trình bệnh lý sinh lý và được thông báo bởi các phát hiện trên kính hiển vi huỳnh quang miễn dịch (1). Sơ đồ phân loại này chia MPGN thành
Globulin miễn dịch/MPGN qua trung gian phức hợp miễn dịch
MPGN qua trung gian bổ thể
MPGN không có lắng đọng globulin miễn dịch hoặc không có lắng đọng bổ thể
Nguyên nhân bên trong (thứ cấp) xuất hiện trong phần lớn các trường hợp bất kể loại nào. Các trường hợp vô căn (nguyên phát) ít phổ biến hơn và thường được quan sát thấy trong nhóm globulin miễn dịch/phức hợp miễn dịch qua trung gian.
Các dạng chính ảnh hưởng đến trẻ em, đặc biệt là trẻ từ 2 tuổi đến 15 tuổi (2) và chiếm < 10% số trường hợp hội chứng thận hư ở trẻ em (3); các dạng thứ phát có xu hướng ảnh hưởng đến người lớn. Các trường hợp gia đình cho thấy yếu tố di truyền có tác động trong ít nhất một số trường hợp. Nhiều yếu tố góp phần làm giảm bổ thể máu.
Globulin miễn dịch/MPGN qua trung gian phức hợp miễn dịch
MPGN qua trung gian globulin miễn dịch/phức hợp miễn dịch là do kháng nguyên máu mạn tính và/hoặc các phức hợp miễn dịch trong hệ tuần hoàn và thường xảy ra thứ phát sau một trong những tình trạng sau đây:
Rối loạn phức hợp miễn dịch hệ thống (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn hợp, hội chứng Sjögren, viêm khớp dạng thấp)
Nhiễm trùng mạn tính (ví dụ: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,nhiễm HIV, viêm gan B hoặc viêm gan C, áp xe tạng, nhiễm trùng luồng thông nhĩ-thất, nhiễm động vật nguyên sinh)
Bệnh gamma globulin đơn dòng (ví dụ: bệnh gamma globulin đơn dòng không xác định (MGUS), bệnh bạch cầu dòng lympho mạn, u lympho, đa u tủy)
Kết quả kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang có thể gợi ý một số bệnh nền.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
MPGN qua trung gian bổ thể
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
MPGN qua trung gian bổ thể ít phổ biến hơn MPGN qua trung gian globulin miễn dịch/qua trung gian phức hợp miễn dịch. Nguyên nhân là do rối loạn điều hòa và kích hoạt liên tục con đường thay thế bổ thể và có sự lắng đọng các sản phẩm bổ thể dọc theo thành mao mạch và trong gian mạch. MPGN qua trung gian bổ thể có thể được phân loại thêm dựa trên các đặc điểm quan sát được trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang và điện tử như viêm cầu thận C3 hoặc C4 hoặc bệnh lắng đọng đặc (DDD).
Mô hình tăng sinh màng MPGN không có lắng đọng globulin miễn dịch hoặc không có lắng đọng bổ thể
MPGN không có lắng đọng globulin miễn dịch hoặc bổ thể có thể xảy ra ở:
Giai đoạn chữa lành bệnh vi mạch huyết khối (ví dụ: ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tan máu-ure huyết)
Hội chứng POEMS (bệnh đa dây thần kinh, phì đại cơ quan, bệnh nội tiết, bệnh gamma globulin đơn dòng, các thay đổi ở da)
Viêm thận do phóng xạ
Bệnh thận liên quan đến ghép tủy xương
Bệnh vi mạch huyết khối liên quan đến thuốc
Rối loạn fibrinogen trong máu và các trạng thái tiền huyết khối khác
Mô học cho thấy tổn thương nội mô và thay đổi sửa chữa. Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang không cho thấy lắng đọng đáng kể của globulin miễn dịch hoặc bổ thể và kính hiển vi điện tử không cho thấy lắng đọng dày đặc điện tử dọc theo thành mao mạch.
Tài liệu tham khảo chung
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
2. Wong EKS, Marchbank KJ, Lomax-Browne H, et al. C3 Glomerulopathy and Related Disorders in Children: Etiology-Phenotype Correlation and Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2021;16(11):1639-1651. doi:10.2215/CJN.00320121
3. Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, Maringhini S. Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology. Nephrol Dial Transplant 1998;13(2):293-297. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027821
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm cầu thận màng tăng sinh
Các triệu chứng và dấu hiệu tương tự như các loại viêm cầu thận khác. Cặn nước tiểu có thể cho thấy đái máu (với hồng cầu dị dạng và/hoặc trụ hồng cầu). Nồng độ protein niệu thay đổi. Creatinine huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao.
Bệnh nhân bị bệnh lắng đọng dày đặc, một phân nhóm của MPGN qua trung gian bổ thể, có tỷ lệ mắc các bất thường về mắt cao hơn (drusen tầng đáy, biến đổi sắc tố võng mạc lan tỏa, bong hoàng điểm dạng đĩa, tân mạch màng mạch), cuối cùng làm suy giảm thị lực (1).
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Appel GB, Cook HT, Hageman G, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis type II (dense deposit disease): an update. J Am Soc Nephrol 2005;16(5):1392-1403. doi:10.1681/ASN.2005010078
Chẩn đoán viêm cầu thận màng tăng sinh
Sinh thiết thận
Nồng độ bổ thể máu
Các xét nghiệm cụ thể trong phòng thí nghiệm dựa trên phân loại tổn thương tăng sinh màng và các bệnh nền liên quan
Chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết thận. Kiểu lắng đọng globulin miễn dịch và lắng đọng bổ thể trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang giúp phân loại loại tổn thương MPGN. Các xét nghiệm bổ sung cũng được thực hiện để giúp xác định nguyên nhân là bệnh nền gây ra tổn thương MPGN.
Hạ bổ thể trong máu thường xuất hiện ở tất cả các thể MPGN hơn so với các bệnh cầu thận khác và cung cấp bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán (xem bảng Hồ sơ bổ thể trong huyết thanh trong viêm cầu thận màng tăng sinh). Trong MPGN qua trung gian phức hợp miễn dịch/globulin miễn dịch, con đường bổ thể cổ điển được kích hoạt; C3 bình thường hoặc giảm nhẹ và C4 thường giảm. Trong MPGN qua trung gian bổ thể, con đường bổ sung thay thế được kích hoạt; C3 giảm nhưng C4 bình thường. Trong MPGN không có lắng đọng bổ thể globulin miễn dịch, C3 và C4 bình thường.
Nồng độ bổ thể máu trong viêm cầu thận màng tăng sinh
Phân loại dựa trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang | Đặc điểm bổ thể |
|---|---|
Globulin miễn dịch/MPGN qua trung gian phức hợp miễn dịch | Hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển C3: Bình thường hoặc giảm nhẹ C4: Giảm |
MPGN qua trung gian bổ thể | Con đường hoạt hóa bổ thể khác C3: Giảm C4: Bình thường |
MPGN không có lắng đọng globulin miễn dịch hoặc không có lắng đọng bổ thể | C3: Bình thường C4: Bình thường |
Thử nghiệm cụ thể trong phòng thí nghiệm cho các nguyên nhân thứ cấp dựa trên mối liên hệ của các nguyên nhân đó với các loại MPGN.
Công thức máu (CBC), thường được thực hiện trong quá trình đánh giá chẩn đoán, cho thấy tình trạng thiếu máu đẳng sắc-hồng cầu bình thường, thường không tương xứng với giai đoạn bệnh thận mãn tính (có thể do tan máu) và giảm tiểu cầu do tiêu thụ tiểu cầu.
Điều trị viêm cầu thận màng tăng sinh
Đối với người lớn, ức chế hệ thống renin-angiotensin và/hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch
Corticosteroid cho trẻ em có protein niệu ngưỡng thận hư.
Ghép thận cho bệnh nhân suy thận
Các bệnh đang mắc được điều trị khi có thể. Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ (tức là chức năng thận bình thường và protein niệu không ở mức thận hư hoặc tiểu máu đáng kể) thường được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB). Liệu pháp ức chế miễn dịch bổ sung thường không được chỉ định ở những bệnh nhân này.
Ở những bệnh nhân có protein niệu ở mức thận hư (≥ 3 g/ngày) và chức năng thận bình thường, điều trị bằng corticosteroid (ví dụ: prednisone trong 1 năm, sau đó giảm dần đến mức điều trị duy trì) có thể ổn định chức năng thận. Tuy nhiên, điều trị bằng corticosteroid có thể làm trẻ chậm phát triển và gây tăng huyết áp. Thuốc ức chế calcineurin (ví dụ: cyclosporine, tacrolimus) có thể được sử dụng thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không muốn dùng corticosteroid. Bệnh nhân có biểu hiện bệnh MPGN hình lưỡi liềm tiến triển nhanh nên được điều trị tích cực hơn bằng corticosteroid cộng với cyclophosphamide (1). Có thể cần phải ghép thận khi bị suy thận.
Các biện pháp hỗ trợ chung khác bao gồm chế độ ăn kiêng và hạn chế natri, liệu pháp hạ huyết áp, ức chế renin-angiotensin và điều trị rối loạn lipid máu.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Tiên lượng về bệnh viêm cầu thận màng tăng sinh
Tiên lượng thay đổi tùy theo phân loại mô bệnh học và liệu bệnh có phải là nguyên phát hay có nguyên nhân thứ phát có thể điều trị được hay không (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Noris M, Daina E, Remuzzi G. Membranoproliferative glomerulonephritis: no longer the same disease and may need very different treatment. Nephrol Dial Transplant 2023;38(2):283-290. doi:10.1093/ndt/gfab281
Những điểm chính
Viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN) là một dạng tổn thương cầu thận với các dấu hiệu đặc trưng trên kính hiển vi ánh sáng, bao gồm tăng sinh tế bào và tình trạng dày lên của màng đáy cầu thận.
Bệnh nhân thường biểu hiện nhất với hội chứng thận hư nhưng cũng có thể biểu hiện với hội chứng viêm thận.
Xác nhận chẩn đoán bằng sinh thiết thận và lấy bổ thể trong huyết thanh (C3, C4) và các xét nghiệm bổ sung để phân loại MPGN là MPGN qua trung gian phức hợp miễn dịch/qua trung gian globulin miễn dịch đơn dòng, MPGN qua trung gian bổ thể hoặc MPGN không có globulin miễn dịch hoặc không có lắng đọng bổ thể.
Kiểm tra các bệnh nền dựa trên biểu hiện lâm sàng và loại MPGN cụ thể.
Điều trị protein niệu ở mức độ thận hư bằng corticosteroid và cân nhắc dùng thuốc ức chế miễn dịch tùy thuộc vào tiến triển của rối loạn chức năng thận; hướng đến điều trị bổ sung cho bất kỳ bệnh nền cụ thể nào.
