Tăng thân nhiệt ác tính là tình trạng tăng thân nhiệt đe dọa đến tính mạng, thường là kết quả của đáp ứng tăng chuyển hóa đối với việc sử dụng đồng thời thuốc giãn cơ loại khử cực và thuốc gây mê toàn thân có khả năng gây mê dễ bay hơi. Các biểu hiện có thể bao gồm cứng cơ, tăng thân nhiệt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tiêu cơ vân, và nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa. Chẩn đoán theo lâm sàng; bệnh nhân có nguy cơ có thể được kiểm tra độ nhạy cảm. Các phương pháp điều trị ưu tiên cao nhất là làm mát nhanh chóng và các biện pháp hỗ trợ tích cực bao gồm cả việc sử dụng dantrolene.
Thuốc giãn cơ thường được sử dụng là succinylcholine; thuốc gây mê dạng hít thường là halothane, nhưng các thuốc gây mê khác (ví dụ: isoflurane, sevoflurane, desflurane) cũng có thể được sử dụng (1). Việc phối hợp các loại thuốc này gây ra phản ứng tương tự ở một số bệnh nhân bị loạn dưỡng cơ và loạn trương lực cơ. Mặc dù chứng tăng thân nhiệt ác tính có thể phát triển sau lần đầu tiếp xúc với những loại thuốc này, nhưng trung bình bệnh nhân cần tiếp xúc 3 lần.
Các trường hợp tăng thân nhiệt ác tính khi không có thuốc gây mê đã được báo cáo; những trường hợp này có thể do tập thể dục hoặc tiếp xúc với nhiệt (1).
Tỷ lệ mắc chứng tăng thân nhiệt ác tính ước tính từ 1/35.000 đến 68.000 ca phẫu thuật xuất viện (0,001% đến - 0,003%) (1).
Tài liệu tham khảo
1. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Sinh lý bệnh của tăng thân nhiệt ác tính
Mức độ nhạy cảm với tình trạng tăng thân nhiệt ác tính là do di truyền, với đặc điểm di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường và mức độ thâm nhập khác nhau. Thông thường nhất, đột biến gây bệnh ảnh hưởng đến thụ thể ryanodine của cơ xương (1). Ước tính về tỷ lệ hiện mắc các đột biến có khả năng gây bệnh nằm trong khoảng từ 1/10.000 đến 1/2000, nhưng vẫn chưa rõ những đột biến này chuyển thành bệnh lý như thế nào.
Cơ chế này có thể liên quan đến thoát calci từ lưới nội chất của tế bào cơ xương do chất gây mê ở những bệnh nhân nhạy cảm. Kết quả là Ca phản ứng sinh hóa được đẩy nhanh, gây co thắt cơ nghiêm trọng và tăng tốc độ chuyển hóa, dẫn đến tình trạng toan hô hấp và chuyển hóa. Để đáp ứng với toan hóa, bệnh nhân thở nhanh chỉ là cơ chế bù một phần.
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. Gonsalves SG, Ng D, Johnston JJ, et al. Using exome data to identify malignant hyperthermia susceptibility mutations. Anesthesiology. 2013;119(5):1043-1053. doi:10.1097/ALN.0b013e3182a8a8e7
Các biến chứng
Có thể xảy ra tình trạng tăng kali máu, nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa, hạ canxi máu và các bất thường về đông máu bao gồm đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). DIC là nguyên nhân gây tử vong thường gặp và thường xảy ra ở nhiệt độ > 41°C. Tiêu cơ vân, đặc trưng bởi tình trạng tăng creatine kinase và myoglobin huyết, có thể dẫn đến suy thận cấp.
Các triệu chứng và dấu hiệu của tăng thân nhiệt ác tính
Tăng thân nhiệt ác tính có thể phát triển trong khi gây mê hoặc giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào loại thuốc sử dụng và mức độ nhạy cảm của bệnh nhân. Sự cứng cơ, đặc biệt là ở hàm, thường là dấu hiệu đầu tiên, tiếp theo là nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp khác, thở nhanh, nhiễm toan, sốc và tăng thân nhiệt. Tăng CO2 máu (phát hiện bằng lượng carbon dioxide cuối kỳ thở ra [CO2] tăng) có thể là một dấu hiệu sớm. Nhiệt độ thường ≥ 40°C và có thể cực kỳ cao (nghĩa là > 43°C). Nước tiểu có thể có màu nâu hoặc có máu nếu xảy ra globin cơ niệu kịch phát và myoglobin niệu.
Chẩn đoán tăng thân nhiệt ác tính
Các triệu chứng điển hình sau khi gây mê
Xét nghiệm tìm biến chứng
Đánh giá độ nhạy cảm đối với những người có nguy cơ
Chẩn đoán là nghi ngờ bởi sự xuất hiện của các triệu chứng điển hình và các dấu hiệu trong vòng 10 phút, đôi khi, vài giờ sau khi bắt đầu gây mê đường hô hấp (1). Chẩn đoán sớm có thể được thực hiện dễ dàng bằng cách nhận biết kịp thời tình trạng cứng hàm, thở nhanh, nhịp tim nhanh và tăng CO2 cuối thì thở ra.
Không có xét nghiệm xác nhận ngay lập tức, nhưng bệnh nhân nên kiểm tra để xem có các biến chứng không, bao gồm điện tâm đồ, xét nghiệm máu (công thức máu có đếm tiểu cầu, chất điện giải, nitơ urê máu, creatinine, creatine kinase, canxi, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin riêng phần, fibrinogen, D-dimer) và xét nghiệm nước tiểu để tìm myoglobin niệu.
Các chẩn đoán khác phải được loại trừ. Nhiễm trùng quanh phẫu thuật có thể gây ra tăng thân nhiệt nhưng ít khi ngay sau khi gây mê. Gây tê không thích hợp có thể làm tăng trương lực cơ và nhịp tim nhanh nhưng không tăng nhiệt độ. Bão giáp và u tủy thượng thận hiếm khi xuất hiện ngay sau khi gây mê (2).
Thử nghiệm tính nhạy cảm
Thử nghiệm độ nhạy cảm đối với tăng thân nhiệt ác tính được khuyến cáo cho những người có nguy cơ dựa trên tiền sử gia đình rối loạn hoặc tiền sử cá nhân của một phản ứng bất lợi nặng hoặc không đặc trưng đối với gây mê toàn thân. Thử nghiệm co cơ bằng caffeine-halothan được coi là tiêu chuẩn vàng và đo lường phản ứng của mẫu mô cơ đối với caffeine và halothane (3). Xét nghiệm di truyền dễ thực hiện hơn xét nghiệm co cứng nhưng có thể bị hạn chế tùy thuộc vào loại đột biến được phát hiện.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
2. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. Ngày 4 tháng 8 năm 2015;10:93. doi: 10.1186/s13023-015-0310-1.
3. Allen GC, Larach MG, Kunselman AR. The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anesthesiology. 1998;88(3):579-588. doi:10.1097/00000542-199803000-00006
Điều trị tăng thân nhiệt ác tính
Dừng các thuốc gây mê dễ bay hơi
Cho dùng dantrolene
Làm mát nhanh và các biện pháp hỗ trợ khác
Điều quan trọng là làm mát bệnh nhân một cách nhanh chóng và hiệu quả nhất (xem Say nắng: Điều trị) có thể để ngăn ngừa tổn thương hệ thần kinh trung ương và cũng để cung cấp cho bệnh nhân điều trị hỗ trợ để điều chỉnh các bất thường chuyển hóa. Kết quả tốt nhất khi điều trị bắt đầu trước khi cứng cơ toàn thân và trước khi tiêu cơ vân xuất hiện, tăng thân nhiệt nghiêm trọng và đông máu rải rác nội mạch. Dantrolene, ban đầu 2,5 mg/kg theo đường tĩnh mạch, 5 phút một lần khi cần thiết, nên được dùng kèm với các biện pháp làm mát vật lý. Liều tổng cộng là 10 mg/kg mà không có cải thiện về mặt lâm sàng thì cần phải xem xét lại chẩn đoán. Liều lượng dantrolene được điều chỉnh dựa trên nhịp tim và CO2 cuối thì thở ra. Ở một số bệnh nhân, cần phải đặt nội khí quản (xem mục Thiết lập và kiểm soát đường thở/Đặt nội khí quản), gây liệt, tăng thông khí và hôn mê để kiểm soát các triệu chứng và hỗ trợ. Rối loạn nhịp tim có thể được điều trị bằng amiodarone hoặc thuốc chẹn beta tác dụng ngắn; nên tránh dùng thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine như verapamil và diltiazem (1). Benzodiazepine được tiêm tĩnh mạch, thường ở liều cao, có thể được sử dụng để kiểm soát sự kích thích. Tăng thân nhiệt ác tính có tỷ lệ tử vong cao và có thể không đáp ứng ngay cả với liệu pháp điều trị sớm và tích cực (2, 3).
Nếu tình trạng tăng thân nhiệt ác tính xảy ra bên ngoài khu vực phẫu thuật, cần phải tham khảo ý kiến bác sĩ gây mê ngay lập tức và chuẩn bị thiết bị cũng như quy trình điều trị tăng thân nhiệt ác tính. Hiệp hội Tăng thân nhiệt ác tính của Hoa Kỳ (MHAUS) cung cấp đường dây nóng (+1-800-644-9737) có các chuyên gia có thể giúp hướng dẫn điều trị (2, 3).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS). Calcium Channel Blockers. Truy cập ngày 2 tháng 5 năm 2025.
2. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021;76(5):655-664. doi:10.1111/anae.15317
3. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Phòng ngừa tăng thân nhiệt ác tính
Gây tê tại chỗ hoặc theo vùng được ưa thích hơn gây mê toàn thân khi có thể. Cần tránh các thuốc gây mê có tiềm năng và thuốc giãn cơ dạng khử cực ở những bệnh nhân dễ nhạy cảm và những người có tiền sử gia đình mạnh. Dantrolene nên có sẵn.
Những điểm chính
Tăng thân nhiệt ác tính phát sinh ở những bệnh nhân bền vững về mặt di truyền, những người đã tiếp xúc (thường là nhiều lần) đồng thời với thuốc giãn cơ khử cực và thuốc mê toàn thân dạng hít mạnh, dễ bay hơi.
Các biến chứng có thể bao gồm tăng kali máu, nhiễm toan hô hấp và chuyển hoá, hạ canxi máu, tiêu cơ vân, và DIC.
Nghi ngờ chẩn đoán này nếu bệnh nhân bị cứng hàm, thở nhanh, nhịp tim nhanh hoặc tăng CO2 cuối thì thở ra trong vòng vài phút hoặc đôi khi là vài giờ sau khi bắt đầu gây mê bằng đường hô hấp.
Điều trị bằng làm mát sớm và tích cực, dantrolene IV.
Xét nghiệm cho những người có nguy cơ bằng xét nghiệm di truyền hoặc sinh thiết cơ.
