Trước khi thực hiện các thủ thuật mổ phiên, cho dù được thực hiện ở cơ sở ngoại trú hay nội trú, nhóm phẫu thuật có thể tham khảo ý kiến bác sỹ nội khoa để đánh giá trước mổ nhằm giảm thiểu nguy cơ bằng cách xác định các bất thường có thể sửa được và bằng cách xác định có cần phải theo dõi và điều trị thêm trước phẫu thuật hay không. Mục tiêu của việc đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật là cung cấp cho bệnh nhân một kế hoạch phẫu thuật theo cá nhân để giảm thiểu nguy cơ phẫu thuật và các biến chứng sau phẫu thuật. Trong một số trường hợp, các thủ thuật mổ phiên nên được trì hoãn khi có thể để xác định kỹ các rối loạn bệnh kèm theo (ví dụ, cao huyết áp, tiểu đường, bất thường huyết học) có thể được kiểm soát tối ưu. Trong các trường hợp khác, những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao đối với đại phẫu có thể được xác định trước phẫu thuật là những ứng viên cho các can thiệp ít xâm lấn hơn.
Đánh giá bệnh kỹ lưỡng trước khi phẫu thuật có thể cần phải có tư vấn từ các chuyên gia tư vấn không phẫu thuật (ví dụ: bác sĩ nội khoa, bác sĩ tim mạch, bác sĩ chuyên khoa phổi) để giúp đánh giá nguy cơ trong phẫu thuật. Các chuyên gia tư vấn này cũng có thể giúp kiểm soát bệnh nền sẵn có (ví dụ như tiểu đường) và giúp ngăn ngừa và điều trị các biến chứng trong thời gian phẫu thuật và sau phẫu thuật (ví dụ như tim, phổi, nhiễm trùng). Vấn đề tâm lý của người bệnh đôi khi cần được đánh giá để giúp giải quyết các vấn đề tâm lý tiềm ẩn gây trở ngại cho việc hồi phục.
Bệnh nhân người cao tuổi có thể hưởng lợi từ sự tham gia của đội ngũ chăm sóc người cao tuổi, có thể cần liên quan đến các nhân viên xã hội, các nhà vật lý trị liệu, các nhà đạo đức, và các bác sĩ khác.
Bởi vì không phải tất cả các thủ thuật ngoại khoa đều là mổ phiên, nên cân nhắc mức độ kịch liệt và loại phẫu thuật được đề xuất cũng như nguy cơ của bệnh nhân khi phẫu thuật. Ví dụ, nếu một phẫu thuật cấp cứu được chỉ định (ví dụ: chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng, viêm tụy hoại tử), thường không có thời gian để đánh giá đầy đủ trước khi mổ. Tuy nhiên, tiền sử bệnh của bệnh nhân cần được xem xét càng nhanh càng tốt, đặc biệt là đối với tiền sử dị ứng và để giúp xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ phẫu thuật cấp cứu (ví dụ như tiền sử bệnh chảy máu hoặc các phản ứng phụ với thuốc tê).
Lịch sử
Bệnh sử trước mổ bao gồm thông tin về tất cả những điều sau đây:
Các triệu chứng hiện tại gợi ý rối loạn tim phổi (như ho, đau ngực, khó thở trong lúc gắng sức, sưng mắt cá chân) hoặc nhiễm trùng (ví dụ như sốt, khó thở)
Các yếu tố nguy cơ chảy máu quá nhiều (ví dụ như chứng rối loạn chảy máu, chảy máu quá mức với thủ thuật nha khoa, phẫu thuật trước đó, hoặc sinh đẻ)
Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối ( Professional. Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT))
Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng
Các rối loạn được biết đến làm tăng nguy cơ biến chứng, đặc biệt là cao huyết áp, bệnh tim, bệnh thận, bệnh gan, tiểu đường, hen suyễn và COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Phẫu thuật trước, gây tê, hoặc cả hai, đặc biệt là các biến chứng của chúng
A Dị ứng (Allergies)
Thuốc lá, rượu và ma túy
Thuốc theo đơn, không theo đơn hiện tại và thuốc sử dụng bổ sung
Tiền sử khó thở khi ngủ hay ngáy quá nhiều
Nếu cần đặt ống thông bàng quang, bệnh nhân cần được hỏi về việc đi tiểu hàng ngày và phẫu thuật tiền liệt tuyến trước đó.
Khám thực thể
Khám thực thể không chỉ nhắm đến những vùng bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật mà còn cả hệ thống tim phổi cũng như tìm kiếm các dấu hiệu nhiễm trùng đang diễn ra (ví dụ như đường hô hấp trên, da).
Khi gây tê tủy sống có thể sẽ được sử dụng, bệnh nhân cần được đánh giá về chứng vẹo cột sống và các bất thường về mặt giải phẫu khác có thể làm phức tạp việc chọc tủy sống.
Bất kỳ rối loạn nhận thức nào, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi người mà sẽ được gây mê nói chung, đều cần phải chú ý. Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan trước đó có thể trở nên rõ ràng hơn sau phẫu thuật, và nếu không phát hiện trước, có thể được hiểu sai như là một biến chứng phẫu thuật.
Xét nghiệm
Bởi vì bệnh nhân khỏe mạnh được mổ phiên có tỷ lệ hiện hành của bệnh thầm lặng thấp mà nếu không sẽ ảnh hưởng đến việc xử trí ở giai đoạn chu phẫu, không nên thực hiện xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật ở những người không có triệu chứng lâm sàng hoặc bệnh nền đáng kể. Xét nghiệm như vậy không hiệu quả về chi phí và dẫn đến các kết quả xét nghiệm dương tính giả, báo động bệnh nhân ngoài ý muốn và sự chậm trễ trong phẫu thuật. Do đó, xét nghiệm tiền phẫu nên theo cá nhân và dựa trên biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, mặc dù xét nghiệm thử thai beta-hCG (gonadotropin chorionic ở người) trước phẫu thuật nên được thực hiện ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (1, 2, 3).
Ở những bệnh nhân có triệu chứng, những người có bệnh lý có từ trước hoặc những người đang có phẫu thuật có nguy cơ chảy máu đáng kể hoặc các biến chứng khác cao hơn, việc đánh giá trong phòng thí nghiệm có thể bao gồm các xét nghiệm sau:
Công thức máu (CBC) và phân tích nước tiểu (glucose, protein, và tế bào) thường được thực hiện. Công thức máu đặc biệt có liên quan ở những bệnh nhân > 65 tuổi hoặc ở những bệnh nhân trẻ hơn bị mất máu đáng kể.
Điện giải đồ, creatinine và glucose huyết tương được đo trừ khi bệnh nhân cực kỳ khỏe mạnh và < 50 tuổi, thủ thuật này được coi là rất thấp, và sử dụng các thuốc không gây độc thận.
Xét nghiệm về gan thường được đo lường nếu nghi ngờ bất thường dựa trên tiền sử hoặc khám lâm sàng.
Các nghiên cứu về đông máu và thời gian chảy máu chỉ cần thiết nếu bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị chảy máu tạng hoặc rối loạn liên quan đến chảy máu.
Điện tâm đồ được thực hiện cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh mạch vành (CAD), bao gồm tất cả nam > 45 và nữ > 50, và cho những bệnh nhân béo phì nặng (chỉ số cơ thể ≥ 40 kg/m2) có ít nhất một yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (ví dụ, tiểu đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp, hoặc tăng lipid máu) hoặc khả năng dung nạp thể dục kém (4).
Chụp X-quang ngực chỉ ở những bệnh nhân có các triệu chứng hoặc các yếu tố nguy cơ của bệnh tim phổi tiềm ẩn.
Test đánh giá chức năng phổi có thể được thực hiện nếu bệnh nhân có rối loạn phổi mãn hoặc có biểu hiện bệnh phổi.
Bệnh nhân có triệu chứng của bệnh mạch vành cần thêm các xét nghiệm (thí dụ nghiệm pháp gắng sức, chụp mạch vành) trước phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo về xét nghiệm
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. 10.1161/CIR.0000000000000105
2. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
3. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.
4. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Các yếu tố nguy cơ của phẫu thuật
Rủi ro về phẫu thuật cao nhất với những điều sau:
Phẫu thuật tim hoặc phổi
Cắt gan
Các phẫu thuật trong ổ bụng thời gian phẫu thuật kéo dài hoặc có nguy cơ xuất huyết khối lượng lớn (ví dụ, phẫu thuật Whipple, phẫu thuật động mạch chủ, phẫu thuật sau phúc mạc)
Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt
Các phẫu thuật chỉnh hình lớn (ví dụ, thay khớp háng)
Những bệnh nhân đang trải qua một cuộc mổ phiên có nguy cơ xuất huyết đáng kể nên cân nhắc việc ngân hàng máu để truyền máu tự thân nếu cần. Truyền máu đồng loại làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và phản ứng truyền máu.
Phẫu thuật khẩn cấp có nguy cơ tử vong cao hơn phẫu thuật theo lịch có sự chuẩn bị đầy đủ.
Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân
Sự đóng góp của các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu phẫu được ước tính tốt nhất bằng các máy tính nguy cơ định lượng đã được xác nhận. Ví dụ, Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Hiệp hội Phẫu thuật Hoa Kỳ (ACS NSQIP) đã phát triển một máy tính nguy cơ để dự đoán các biến cố bất lợi sau phẫu thuật (xem Máy tính nguy cơ phẫu thuật ACS NSQIP). Việc sử dụng các công cụ này không chỉ cho phép sự đồng nhất trong việc giải thích dữ liệu kết quả của bác sĩ phẫu thuật mà còn góp phần đưa ra quyết định và chấp thuận tham gia cho bệnh nhân và người nhà (1).
Tuổi cao có liên quan đến việc giảm dự trữ sinh lý và bệnh tật cao hơn nếu xảy ra biến chứng. Tuy nhiên, các rối loạn mạn tính có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong hơn là chỉ riêng tuổi đơn thuần. Tuổi già không phải là một chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật.
Các yếu tố nguy cơ về tim
Các yếu tố nguy cơ tim mạch tăng đáng kể nguy cơ cho phẫu thuật. Nguy cơ tim mạch thường được đánh giá bằng cách sử dụng Chỉ số Nguy cơ Tim mạch đã được Sửa đổi của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (American Heart Association)). ( xem Hình: Thuật toán phân chia rủi ro cho phẫu thuật không phải tim mạch). Nó xem xét các yếu tố độc lập sau đây về nguy cơ tim:
Tiền sử bị bệnh động mạch vành (CAD)
Tiền sử suy tim
Tiền sử bệnh mạch não
Bệnh tiểu đường cần điều trị bằng insulin
Creatinine huyết thanh (2,0 mg/dL)
Nguy cơ biến chứng tim tăng cùng với sự gia tăng các yếu tố nguy cơ:
Không có yếu tố nguy cơ: 0,1 đến 0,8%, trung bình 0,4% (khoảng tin cậy 95%)
1 yếu tố nguy cơ: 0,5 đến 1,4%, trung bình 1,0% (khoảng tin cậy 95%)
2 yếu tố nguy cơ: 1,3 đến 3,5%, trung bình 2,4% (khoảng tin cậy 95%)
≥ 3 yếu tố nguy cơ:2,8 đến 7,9%, trung bình 5,4% (khoảng tin cậy 95%)
Phẫu thuật có nguy cơ cao (ví dụ phẫu thuật mạch máu, mở ngực hoặc mở bụng) cũng không phụ thuộc nguy cơ tim mạch cao trong mổ.
Bệnh nhân có các triệu chứng tim mạch (ví dụ như suy tim hoặc đau thắt ngực không ổn định) có nguy cơ đặc biệt cao trong mổ. Bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định có khoảng 28% nguy cơ nhồi máu cơ tim trong mổ. Ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định, nguy cơ tương ứng với mức độ luyện tập. Bệnh nhân có các triệu chứng tim hoạt động do đó cần phải đánh giá kỹ lưỡng. Ví dụ, nguyên nhân gây suy tim nên được xác định để theo dõi và điều trị trong khi phẫu thuật có thể được tối ưu hóa trước khi lựa chọn phẫu thuật. Các xét nghiệm tim mạch khác, chẳng hạn như siêu âm tim có gắng sức hoặc thậm chí chụp mạch phải được xem xét nếu có bằng chứng về thiếu máu cục bộ đảo ngược trong việc đánh giá trước phẫu thuật.
Chăm sóc trước phẫu thuật nhằm mục đích kiểm soát các rối loạn (ví dụ như suy tim, đái tháo đường) bằng các phương pháp điều trị tchuẩn. Ngoài ra, cần phải có các biện pháp để giảm thiểu nhịp tim nhanh trong thời gian phẫu thuật, nhịp tim nhanh có thể làm nặng thêm chứng suy tim và tăng nguy cơ mắc bệnh nhồi máu cơ tim; ví dụ, kiểm soát đau nên được tối ưu hóa và điều trị thuốc chẹn β nên được xem xét, đặc biệt là nếu bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn β. Cần phải xem xét đặt stent mạch vành cho những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Nếu rối loạn nhịp tim không thể được điều chỉnh trước khi phẫu thuật hoặc nếu bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng tim mạch, thì nên theo dõi bằng catheter động mạch phổi. Đôi khi rủi ro về tim mạch cao hơn lợi ích của phẫu thuật. Trong những trường hợp như vậy, một thủ thuật ít xâm lấn hơn có thể cung cấp hoặc đóng vai trò là cầu nối để điều trị dứt điểm (ví dụ, cắt túi mật qua ống thông cho bệnh viêm túi mật) và giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
Thuật toán phân chia rủi ro cho phẫu thuật không phải tim mạch
* Các tình trạng lâm sàng: bao gồm hội chứng vành không ổn định, suy tim mất bù, loạn nhịp nặng, bệnh van tim nặng. †Xem ACC/AHA ‡Các yếu tố nguy cơ lâm sàng bao gồm bệnh mạch vành, tiền sử suy tim, tiền sử bệnh mạch não, đái tháo đường, và creatinine trước phẫu thuật > 2,0 mg/dL. ACC = American College of Cardiology; AHA = Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ; HR = nhịp tim; MET = tương đương trao đổi chất. Phỏng theo Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al |
Nhiễm trùng
Những trường hợp nhiễm trùng phát hiện ra trước phẫu thuật nên được điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, khi nhiễm trùng cũng không nên trì hoãn phẫu thuật trừ cấy ghép vật liệu nhân tạo; trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật nên được hoãn lại cho đến khi nhiễm trùng được kiểm soát hoặc loại bỏ.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp cần được điều trị và có bằng chứng cho thấy nhiễm trùng đã được giải quyết trước khi gây tê, gây mê.
Nhiễm virut có sốt hoặc không sốt được điều trị trước phẫu thuật, đặc biệt khi gây mê.
Mất cân bằng nước và điện giải
Sự mất cân bằng nước và điện giải nên được điều chỉnh trước khi phẫu thuật. Hạ kali máu, tăng kali máu, hạ canxi huyết và hạ kali máu phải được điều chỉnh trước khi gây mê toàn thân để giảm nguy cơ loạn nhịp tim có thể gây chết người. Mất nước và giảm thể tích tuần hoàn phải được bù bằng dịch truyền tĩnh mạch trước khi gây mê để tránh gây hạ huyết áp nặng khi gây mê toàn thân.
Rối loạn dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng và béo phì làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ ở người lớn. Tình trạng dinh dưỡng được đánh giá trước phẫu thuật qua hỏi tiền sử, khám lâm sàng và qua các xét nghiệm.
Các yếu tố nguy cơ dinh dưỡng nặng bao gồm:
Chỉ số khối cơ thể <18,5 kg/m2 hoặc tiền sử giảm cân không chủ ý > 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng hoặc 5% trong 1 tháng
Khám thực thể gợi ý (ví dụ: teo cơ, dấu hiệu đặc trưng khác của suy dinh dưỡng)
Nồng độ albumin huyết thanh thấp (< 3 g/dL mà không có bằng chứng về rối loạn chức năng thận hoặc gan)
Điều quan trọng là phải hỏi liệu giảm cân có chủ ý hay không, vì giảm cân không chủ ý có thể phản ánh trạng thái dị hóa khó bổ sung dinh dưỡng, cho thấy bệnh lý nền nghiêm trọng như ung thư.
Albumin huyết thanh là một chỉ số không đắt tiền, có sẵn và đáng tin cậy về suy dinh dưỡng; đo nồng độ albumin máu bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng trước mổ. Giá trị < 2,8 g/dL dự đoán tỷ lệ mắc bệnh tăng lên (bao gồm cả việc chữa lành vết thương kém) và tỷ lệ tử vong. Vì chu kỳ bán hủy của albumin máu là 18 đến 20 ngày, do đó nồng độ albumin máu không phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng cấp. Nếu nghi ngờ suy dinh dưỡng cấp tính, đo nồng độ protein có thời gian bán hủy ngắn hơn; ví dụ transferrin (chu kỳ bán hủy 7 ngày) hoặc transthyretin (tiền albumin; thời gian bán hủy 3 đến 5 ngày). Hỗ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật và chu phẫu với sự hỗ trợ của chuyên gia dinh dưỡng để ngăn ngừa và điều trị các thiếu hụt dinh dưỡng và điện giải cụ thể có nhiều khả năng cải thiện kết quả ở những bệnh nhân có tiền sử sụt cân và nồng độ protein cho thấy suy dinh dưỡng nặng (2). Trong một số trường hợp, phẫu thuật có thể bị trì hoãn để bệnh nhân có thể được hỗ trợ dinh dưỡng, đôi khi trong vài tuần (ví dụ, ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng mạn tính, để giúp ngăn ngừa hội chứng nuôi dưỡng lại).
Béo phì đáng kể (chỉ số khối cơ thể > 40 kg/m2) làm tăng nguy cơ tử vong chu phẫu vì những bệnh nhân này tăng nguy cơ rối loạn tim và phổi (ví dụ, tăng huyết áp, tăng áp động mạch phổi, phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành). Béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi; dự phòng huyết khối tĩnh mạch được chỉ định ở hầu hết bệnh nhân béo phì. Béo phì cũng làm tăng nguy cơ biến chứng vết mổ sau phẫu thuật (ví dụ, hoại tử mỡ tại vết mổ, nhiễm trùng, bục vết mổ và thoát vị thành bụng).
Tài liệu tham khảo về các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines