Viêm túi mật cấp tính

Hầu hết các bệnh nhân đều có cơn đau bụng quặn gan trước hoặc viêm túi mật cấp. Đau do viêm túi mật có tính chất và vị trí tương tự như cơn đau quặn mật nhưng kéo dài hơn (đỉnh điểm trong vòng 15 phút đến 60 phút và kéo dài > 6 tiếng) và dữ dội hơn. Nôn thường gặp, cảm giác đau tức vùng bụng bên phải. Đau có thể lan đến xương bả vai bên phải hoặc phần trên của lưng. Trong vài giờ, dấu hiệu Murphy (hít thở sâu làm tăng cơn đau khi sờ vào phần tư trên phải và ngừng thở) tiến triển cùng với phản ứng của các cơ bụng trên ở bên phải. Sốt, nhiệt độ ở mức thấp, thường gặp.

Ở người cao tuổi, các triệu chứng đầu tiên hoặc duy nhất có thể là biểu hiện toàn thân và không đặc hiệu (ví dụ như biếng ăn, nôn, khó chịu, suy nhược, sốt). Đôi khi không có sốt.

Viêm túi mật cấp tính bắt đầu thuyên giảm trong 2 ngày đến 3 ngày và sẽ tự khỏi mà không cần điều trị bằng phẫu thuật ở khoảng 85% số bệnh nhân (1).

• Siêu âm

• Chụp xạ hình túi mật nếu kết quả siêu âm không rõ ràng hoặc nếu có nghi ngờ viêm túi mật không do sỏi

• Đôi khi cần chụp CT hoặc chụp MRI kết hợp chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) nếu siêu âm/chụp xạ hình mật không đưa ra kết luận và rất nghi ngờ thủng, áp xe hoặc bệnh sỏi mật.

• thử nghiệm trong phòng thí nghiệm

Viêm túi mật cấp được nghi ngờ dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu.

Siêu âm qua thành bụng là kiểm tra tốt nhất để phát hiện ra sỏi mật. Xét nghiệm cũng có thể gây ra đau khu trú trên túi mật (dấu hiệu siêu âm Murphy). Dich quanh túi mật hoặc dày thành túi mật gợi ý viêm cấp tính túi mật.

Chụp hình nhấp nháy túi mật rất hữu ích khi các kết quả không rõ ràng; khi hóa chất đồng vị phóng xạ không có mặt trong túi mật gợi ý tình trạng tắc nghẽn đường mật (tức là ảnh hưởng do sỏi). Việc sử dụng chụp xạ hình túi mật đôi khi bị hạn chế do những cân nhắc trên thực tế, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định (ví dụ: trong phòng hồi sức tích cực) không thể vận chuyển và không thể chịu được thời gian chụp. Kết quả sai có thể là do những điều sau đây:

• Bệnh lý ác tính khác

• Dinh dưỡng qua đường truyền (vì tình trạng ứ đọng của túi mật ngăn cản quá trình làm đầy)

• Bệnh gan nặng (vì gan không bài tiết ra mật có chứa chất phóng xạ)

• Phẫu thuật cắt cơ thắt trước đó (giúp tạo điều kiện thuật lợi cho dòng chảy vào tá tràng thay vì vào túi mật)

Việc kích thích bằng morphin, làm tăng trương lực cơ vòng Oddi và tăng cường khả năng làm đầy, giúp loại trừ các kết quả dương tính giả.

Chụp CT và chụp MRI bụng giúp xác định các biến chứng như thủng túi mật hoặc viêm tụy, cũng như bệnh sỏi mật và các tổn thương khác ngoài mật.

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được thực hiện nhưng không có tác dụng chẩn đoán. Tăng bạch cầu với dịch chuyển trái hay gặp. Trong viêm túi mật cấp không biến chứng, Xét nghiệm gan bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Các bất thường nhẹ về ứ mật (bilirubin lên đến 4 mg/dL [68,4 micromol/L] và phosphatase kiềm tăng nhẹ) là phổ biến, có thể chỉ ra các chất trung gian gây viêm ảnh hưởng đến gan hơn là do tắc nghẽn cơ học. Tăng đáng kể, đặc biệt nếu lipase (amylase ít đăc hiêu hơn) được tăng lên > 3 lần, gợi ý tắc nghẽn ống mật. Do viên sỏi qua đường mật làm tăng các aminotransferases (alanine, aspartate).

• Chăm sóc hỗ trợ (bù nước, giảm đau)

• Thông thường là thuốc kháng sinh

• Phẫu thuật cắt túi mật, thường là phẫu thuật nội soi ổ bụng

Xử trí bao gồm nhập viện, dịch truyền theo đường tĩnh mạch và thuốc giảm đau (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid ([NSAID] như ketorolac hoặc opioid). Không được dùng theo đường uống và tiến hành hút dịch dạ dày qua mũi nếu có nôn ói hoặc tắc ruột. Kháng sinh đường tiêm truyền thường được bắt đầu để điều trị tình trạng nhiễm trùng có thể xảy ra, nhưng không có bằng chứng về lợi ích trong các trường hợp viêm túi mật cấp tính nhẹ (1). Phạm vi bao phủ tác dụng của kháng sinh theo kinh nghiệm, hướng đến các vi khuẩn đường ruột gram âm, bao gồm các phác đồ theo đường tĩnh mạch như ampicillin/sulbactam hoặc piperacillin/tazobactam (2).

Mặc dù có thể khỏi bệnh mà không cần phẫu thuật, nhưng phẫu thuật cắt túi mật sớm được ưa chuộng hơn phương pháp điều trị bảo tồn do tỷ lệ bị cá biến chứng và tái phát tương đối cao. Cắt túi mật làm giảm viêm túi mật cấp và giảm đau mật. Phẫu thuật cắt túi mật đối với cả viêm túi mật do sỏi và không do sỏi được khuyến nghị thực hiện trong vòng 7 ngày kể từ ngày nhập viện và trong vòng 10 ngày kể từ khi khởi phát các triệu chứng (1). Nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích nếu phẫu thuật cắt túi mật được thực hiện trong vòng 24 đến 48 tiếng đầu tiên trong các tình huống sau (2):

• Chẩn đoán rõ ràng và bệnh nhân có nguy cơ tai biến phẫu thuật thấp.

• Bệnh nhân cao tuổi hoặc bị đái tháo đường và do đó có nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm trùng.

• Bệnh nhân có chứng đau thắt, hoại tử, thủng, hoặc viêm túi mật hoại tử.

Phẫu thuật có thể bị trì hoãn khi bệnh nhân mắc bệnh mạn tính nặng tiềm ẩn (ví dụ: bệnh tim-phổi hoặc bệnh gan nặng) làm tăng các nguy cơ do phẫu thuật (1, 2). Ở những bệnh nhân như vậy, cắt túi mật được hoãn lại cho đến khi điều trị ổn định các rối loạn phối hợp hoặc cho đến khi viêm túi mật được giải quyết. Nếu viêm túi mật khỏi, có thể tiến hành phẫu thuật cắt túi mật sau ≥ 6 tuần. Phẫu thuật chậm dẫn đến nguy cơ tái phát. Phẫu thuật cắt túi mật sớm thường được áp dụng cho những bệnh nhân > 80 tuổi, bệnh nhân mang thai và bệnh nhân bị xơ gan.

Phẫu thuật cắt túi mật thường được thực hiện bằng phương pháp nội soi ổ bụng, mặc dù phẫu thuật cắt túi mật kiểu mổ mở có thể được thực hiện trong trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc tình trạng viêm nặng (1).

Phẫu thuật túi mật qua da là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ túi mật trên những bệnh nhân có nguy cơ tai biến phẫu thuật rất cao như người cao tuổi, những người bị viêm túi mật không do sỏi, những người bị bệnh gan nặng và những người trong đơn vị hồi sức tich cực do bỏng, chấn thương, hoặc suy hô hấp.