Hồng cầu rời khỏi tuần hoàn khi kết thúc vòng đời bình thường (khoảng 120 ngày) Tan máu là sự phá hủy hồng cầu sớm và làm rút ngắn vòng đời của hồng cầu (< 120 ngày). Thiếu máu là kết quả khi khả năng sản xuất của tủy xương không còn có thể bù đắp cho vòng đời ngắn của hồng cầu; tình trạng này được gọi là thiếu máu tan máu không còn bù. Nếu tủy có thể bù đắp, tình trạng này được gọi là thiếu máu tan máu còn bù.
Nguyên nhân dẫn tới Thiếu máu tan máu
Phân loại tan máu:
Nguyên nhân bên ngoài: Ngoại sinh: do yếu tố bên ngoài hồng cầu, thường là mắc phải.
Nguyên nhân bên trong: Nội sinh: do bất thường tại hồng cầu (xem bảng Thiếu máu tan máu) thường do di truyền.
Các rối loạn ngoài hồng cầu ngoại sinh
Nguyên nhân của các rối loạn ngoài hồng cầu bao gồm
Thuốc (quinin, quinidin, penicillin, methyldopa, ticlopidin, clopidogrel)
Các bất thường về miễn dịch (thiếu máu tan máu tự miễn, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối)
Nhiễm trùng
Chấn thương cơ học (thiếu máu tan máu do bệnh mao mạch, ví dụ: van tim giả)
Tăng hoạt hệ thống liên võng nội mô (cường lách)
Chất độc (ví dụ: chì, đồng)
Các sinh vật truyền nhiễm có thể gây ra bệnh thiếu máu tán huyết thông qua các cơ chế sau:
Tác động trực tiếp của độc tố (ví dụ: Clostridium perfringens, liên cầu khuẩn tan máu alpha hoặc beta, meningococci)
Sự xâm lấn và phá hủy hồng cầu bởi sinh vật (ví dụ: loài Plasmodium, loài Bartonella, loài Babesia)
Sản xuất kháng thể (ví dụ, vi rút Epstein-Barr, mycoplasma).
Các bất thường trên hồng cầu nội sinh
Khiếm khuyết nội tại của hồng cầu có thể gây tan máu liên quan đến những bất thường sau:
Màng hồng cầu
Chuyển hóa tế bào
Cấu trúc huyết sắc tố
Các bất thường bao gồm rối loạn màng tế bào di truyền (ví dụ: bệnh tăng sinh spherocytosis di truyền), rối loạn màng tế bào mắc phải (ví dụ: tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm) rối loạn chuyển hóa hồng cầu (ví dụ, Thiếu G6PD), và bệnh huyết sắc tố (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm, thalassemia). Các bất thường về khối lượng và chức năng của một số protein màng hồng cầu (alpha và beta-spectrin, protein 4.1, F-actin, ankyrin) gây ra tan máu.
Sinh lý bệnh Thiếu máu tan máu
Tan máu có thể xảy ra
Cấp
Mạn tính
Từng cơn
Tan máu cũng có thể xảy ra
Ngoại mạch
Nội mạch
Cả hai
Quá trình giáng hóa của hồng cầu bình thường
Hồng cầu hình liềm mất màng và bị các tế bào thực bào của lá lách, gan, tủy xương và hệ thống lưới nội mô loại bỏ khỏi hệ tuần hoàn. Hemoglobin được phân hủy trong các tế bào chủ yếu bằng hệ thống heme oxygenase. Sắt được bảo tồn và tái sử dụng, heme bị phân hủy thành bilirubin, được liên hợp trong gan thành bilirubin glucuronide và bài tiết trong mật.
Tan máu ngoại mạch
Hầu hết tan máu bệnh lý là ngoại mạch và xuất hiện khi hồng cầu bị hỏng hoăc bất thường sẽ được gan, lách giải phóng ra khỏi tuần hoàn Lách góp phần gây nên chứng tan máu qua việc phá hủy những hồng cầu mang bất thường nhẹ hay tế bào được bao bọc bởi kháng thể ấm. Lách to có thể phá hủy cả hồng cầu bình thường. Các tế bào hồng cầu bất thường nghiêm trọng hoặc các tế bào hồng cầu phủ kháng thể lạnh hoặc bổ thể (C3) bị phá hủy trong lá lách và gan, do đó (do lưu lượng máu lớn) có thể loại bỏ các tế bào bị thương tổn một cách hiệu quả. Trong tán huyết ngoài mạch, phết tế bào ngoại vi sẽ thấy các tế bào hình cầu gai hoặc có các chất ngưng kết lạnh, ngưng kết hồng cầu nếu máu không được làm ấm khi lấy máu.
Tan máu nội mạch
Tan máu nội mạch là nguyên nhân quan trọng gây ra sự phá hủy hồng cầu sớm và xảy ra khi màng tế bào bị tổn hại nghiêm trọng do các cơ chế khác nhau, bao gồm.
Hiện tượng tự miễn
Chấn thương trực tiếp (ví dụ, đái hemoglobin do gắng sức)
ứng suất cắt (ví dụ, van tim cơ học bị lỗi)
Chất độc (ví dụ, độc tố clostridial, rắn độc cắn)
Tan máu nội mạch làm tăng hemoglobin máu, khi một khối lượng lớn hemoglobin được giải phóng ồ ạt vào huyết tương vượt quá khả năng gắn kết của haptoglobin vì nồng độ bình thường chỉ khoảng 100 mg/dL (1,0 g/L) trong huyết tương. Do đó, tán huyết nội mạch làm giảm haptoglobin huyết tương không gắn kết. Với tình trạng Hb máu cao, các dimers Hemoglobin không gắn kết được lọc vào nước tiểu và được hấp thu lại bởi các tế bào ống thận; kết quả sẽ có hemoglobin niệu vì lượng Hb quá nhiều vượt quá khả năng tái hấp thu Sắt được giải phóng từ hemoglobin dị hóa và gắn vào hemosiderin trong các tế bào ống lượn hấp thu trở lại để tái sử dụng, một số bị thải vào nước tiểu khi các tế bào ống lượn bị bong.
Hậu quả của tan máu
Tăng bilirubin máu không liên hợp (gián tiếp) và vàng da xảy ra khi sự chuyển đổi hemoglobin thành bilirubin vượt quá khả năng của gan để kết hợp và bài tiết bilirubin. Sự dị hóa Bilirubin làm tăng stercobilin trong phân và urobilinogen trong nước tiểu và đôi khi gây bệnh sỏi mật.
Việc thận tăng sản xuất erythropoietin để đáp ứng với tình trạng thiếu máu sau đó khiến tủy xương tăng tốc sản xuất và phóng thích hồng cầu, dẫn đến tăng hồng cầu lưới.
Triệu chứng và Dấu hiệu bệnh Thiếu máu tan máu
Biểu hiện giống như các bệnh thiếu máu khác bao gồm xanh xao, mệt mỏi, chóng mặt và yếu. Có thể vàng củng mạc/hoặc vàng da, lách có thể phình to.
Cơn tán huyết (tán huyết nặng, cấp tính) không phổ biến; nó có thể đi kèm với ớn lạnh, sốt, đau lưng và đau bụng, kiệt sức và sốc. Hemoglobin niệu làm nước tiểu có màu đỏ, hoặc nâu đỏ.
Chẩn đoán bệnh Thiếu máu tan máu
Tiêu bản máu ngoại vi và đếm số lượng hồng cầu lưới
Bilirubin huyết thanh, lactic dehydrogenase (LDH), haptoglobin, và alanine aminotransferase (ALT)
Nghiệm pháp antiglobulin (Coombs) và/hoặc sàng lọc bệnh huyết sắc tố
Cần nghĩ đến tan máu ở bệnh nhân có thiếu máu, tăng hồng cầu lưới. Nếu nghi ngờ tan máu, cần kiểm tra tiêu bản máu ngoại vi, định lượng bilirubin huyết thanh, LDH, haptoglobin và ALT. Nhũng xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán tan máu: tiêu bản máu ngoại vi và hồng cầu lưới. Nghiệm pháp antiglobulin hoặc sàng lọc bệnh huyết sắc tố (ví dụ, sắc ký lỏng hiệu năng cao [HPLC] có thể giúp xác định nguyên nhân gây tan máu. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân bị thiếu máu tan máu tự miễn, số lượng hồng cầu lưới không tăng, điều này tạo ra một trường hợp khẩn cấp về huyết học cần điều trị truyền máu nhanh chóng.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Sự xuất hiện các hồng cầu bất thường thường báo hiệu bệnh tan máu và nguyên nhân (xem bảng Thay đổi hình thái hồng cầu trong thiếu máu tan máu). Sự hiện diện của hồng cầu hình cầu trên phết tế bào ngoại vi gợi ý nguyên nhân tan máu ngoài mạch như là thiếu máu tan máu tự miễn hoặc bệnh tăng hồng cầu hình cầu do di truyền, trong khi sự hiện diện của các mảnh vỡ hồng cầu hoặc các hồng cầu phân mảnh khác gợi ý và nguyên nhân nội mạch như thiếu máu tan máu do bệnh mao mạch (ví dụ, TTP hoặc HUS, tan máu cơ học). Các dấu hiệu gợi ý khác bao gồm tăng LDH huyết thanh và bilirubin gián tiếp với ALT bình thường, và có urobilinogen nước tiểu.
Nghĩ đến tan máu nội mạch khi có mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi, giảm nồng độ haptoglobin huyết thanh; tuy nhiên, nồng độ haptoglobin có thể giảm do rối loạn chức năng tế bào gan và có thể tăng do viêm hệ thống. Sự tan máu trong lòng mạch cũng được gợi ý bởi hemosiderin trong nước tiểu. Phân biệt hemoglobin niệu với tiểu máu, myoglobin niệu bằng test phản ứng benzidin dương tính, ngoài ra nếu tiểu máu có thể thấy hồng cầu niệu trên soi kính hiển vi. Hemoglobin tự do có thể làm cho huyết tương màu nâu đỏ, thường thấy khi ly tâm máu; còn myoglobin thì không.
Cần tìm nguyên nhân khi đã xác định tan máu Để thu hẹp chẩn đoán phân biệt trong thiếu máu tan máu cần:
Xem xét các yếu tố nguy cơ (ví dụ: vị trí địa lý, di truyền học, bệnh nền)
Khám lách xem có to không (splenomegaly)
Xét nghiệm xem có kháng thể trực tiếp (nghiệm pháp Coombs trực tiếp)
Hầu hết các chứng thiếu máu tan máu đều gây ra bất thường ở một trong những biến số này, và do đó, kết quả xét nghiệm có thể chỉ đạo xét nghiệm thêm.
Có thể làm thêm các xét nghiệm:
Điện di định lượng hemoglobin
Xét nghiệm enzym hồng cầu
Đếm tế bào dòng chảy
Ngưng kết lạnh
Sức bền hồng cầu
Nghiệm pháp kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp).
Xét nghiệm Coombs trực tiếp được sử dụng để xác định xem liệu kháng thể gắn kết hồng cầu (IgG) hoặc bổ thể (C3) có trên màng hồng cầu hay không. Hồng cầu của bệnh nhân được ủ với các kháng thể chống IgG và C3 ở người. Nếu IgG hoặc C3 gắn với màng hồng cầu, sự ngưng kết xảy ra – kết quả dương tính. Một kết quả dương tính cho thấy sự hiện diện của tự kháng thể đối với hồng cầu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đã được truyền máu trong 3 tháng qua, kết quả dương tính cũng có thể đại diện cho các kháng thể đối với các hồng cầu được truyền vào (thường xảy ra trong phản ứng tan máu cấp tính hoặc muộn). |
Nghiệm pháp kháng globulin gián tiếp (Coombs gián tiếp).
Xét nghiệm Coombs gián tiếp được sử dụng để phát hiện kháng thể IgG chống lại các tế bào hồng cầu (RBCs) trong huyết thanh của bệnh nhân. Huyết thanh của bệnh nhân được ủ với thuốc thử RBC; sau đó huyết thanh Coombs (kháng thể với IgG của người, hoặc kháng IgG của người) được thêm vào. Nếu ngưng kết xảy ra nghĩa là có các kháng thể IgG (tự kháng thể tự hoặc kháng thể đồng loại) chống hồng cầu. Nghiệm pháp này cũng được sử dụng để xác định tính đặc hiệu của một kháng thể đồng loại. |
Điều trị bệnh Thiếu máu tan máu
Điều trị phụ thuộc vào cơ chế tan máu.
Trong tan máu tự miễn kháng thể ấm; điều trị ban đầu là corticosteroid có hiệu quả Truyền máu được sử dụng ở những bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng hoặc khi bị giảm bạch cầu lưới vì tế bào máu được truyền sẽ chống lại sự phá hủy lâu hơn hồng cầu của bệnh nhân.
Một số trường hợp nên cắt lách, đặc biệt nếu sự giữ hồng cầu ở lách là nguyên nhân chính gây tan máu. Nếu có thể, cắt lách được trì hoãn đến 2 tuần sau khi tiêm vắc-xin.
Trong bệnh do ngưng kết lạnh, nên tránh lạnh và cần làm ấm máu trước khi truyền máu. Cần bổ sung folate ở những bệnh nhân tan máu thời gian dài.