MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Đang tải

Bệnh Parkinson

(Bệnh Parkinson)

Theo

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg2 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg2 2017
Nguồn chủ đề

Bệnh Parkinson là một rối loạn thoái hóa chậm tiến triển, được đặc trưng bởi run tĩnh trạng, tăng trương lực cơ, giảm vận động và vận động chậm, và mất ổn định tư thế và/hoặc dáng đi. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Điều trị nhằm mục đích khôi phục chức năng dopaminergic trong não bằng levodopa cộng với carbidopa và/hoặc các thuốc khác (ví dụ, các chất ức chế dopamine, thuốc ức chế MAO loại B [MAO-B], amantadine). Đối với thể kháng trị, vô hiệu hóa các triệu chứng ở bệnh nhân không có sa sút trí tuệ, kích thích não sâu hoặc phẫu thuật tổn thương có định vị, levodopaapomorphine có thể có hiệu quả.

Bệnh Parkinson (PD) ảnh hưởng đến

  • 0.4% người> 40 tuổi

  • 1% người ≥ 65 tuổi

  • 10% người ≥ 80 tuổi

Tuổi trung bình khi khởi phát khoảng 57 năm.

Parkinson thường mang tính tự phát.

Hiếm khi Parkinson khởi phát trong thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên (parkinson vị thành niên). Sự khởi phát giữa tuổi 21 và 40 tuổi đôi khi được gọi là Parkinson trẻ hay Parkinson khởi phát sớm. Di truyền là nguyên nhân thường gặp Parkinson vị thành niên và Parkinson khởi phát sớm; các dạng này có thể khác với Parkinson khởi phát muộn hơn, vì chúng tiến triển chậm hơn và rất nhạy cảm với các phương pháp điều trị dopaminergic, và vì hầu hết các khuyết tật đều do các triệu chứng không vận động như trầm cảm, lo lắng và đau đớn.

Bệnh parkinson thứ phát là sự rối loạn chức năng của não được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn dopaminergic hạch nền tương tự như Parkinson, nhưng do một nguyên nhân khác (ví dụ như thuốc, bệnh mạch não, chấn thương, thay đổi sau bệnh não).

Bệnh parkinson không điển hình đề cập đến một nhóm các bệnh lý thoái hóa thần kinh có một số đặc điểm tương tự như bệnh Parkinson nhưng có một số đặc điểm lâm sàng khác nhau, tiên lượng xấu hơn, đáp ứng hạn chế hoặc không đáp ứng với levodopa và một bệnh lý khác (ví dụ như các bệnh lý thoái hóa thần kinh như teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển, STTT thể Lewy, thoái hoá vỏ não).

Sinh lý bệnh

Synuclein là một protein tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm có thể kết hợp thành các sợi không hòa tan và hình thành các cơ quan Lewy.

Các dấu hiệu bệnh lý nổi bật của Parkinson

  • Các thể Lewy chứa đầy synuclein trong hệ thống nhân đen

Tuy nhiên, synuclein có thể tích tụ ở nhiều bộ phận khác của hệ thần kinh, bao gồm các nhân vận động sau của dây thần kinh phế vị, hạt nhân cơ bản của Meynert, vùng dưới đồi, vỏ não, khứu giác, dây thần kinh giao cảm và đường dẫn thần kinh của đường tiêu hoá. Thể Lewy xuất hiện theo trình tự thời gian, và nhiều chuyên gia tin rằng Parkinson là một sự phát triển tương đối muộn trong bệnh cảnh hệ thống synuclein. Các bệnh lý synuclein khác (rối loạn lắng đọng synuclein) bao gồm SSTT thể Lewyteo đa hệ thống. Parkinson có thể cùng có các đặc điểm với các bệnh lý synuclein khác, như rối loạn thần kinh tự chủ và sa sút trí tuệ.

Parkinson hiếm khi xuất hiện xảy ra mà không có thể Lewy (ví dụ, trong đột biến gen PARK 2 ).

Trong bệnh Parkinson, các neuron sắc tố của liềm đen, nhân cầu, và các nhóm tế bào dopaminergic não khác có sự thoái hóa. Mất các tế bào thần kinh liềm đen gây ra sự suy giảm dopamine ở mặt lưng bèo sẫm (một phần của các hạch nền) và gây ra nhiều biểu hiện vận động trong Parkinson.

Hạch nền

Hạch nền

Nguyên nhân

Khuynh hướng di truyền có thể xảy ra, ít nhất trong một số trường hợp Parkinson. Khoảng 10% bệnh nhân có tiền sử gia đình Parkinson. Một số gen bất thường đã được xác định. Di truyền gen trội đối với một số gen và gen lặn với số còn lại.

Trong các dạng di truyền, tuổi khởi phát có xu hướng trẻ hơn, nhưng thường khá nhẹ hơn so với khởi phát muộn, dạng Parkinson có lẽ là không di truyền.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Ở hầu hết bệnh nhân, các triệu chứng của bệnh Parkinson (PD) bắt đầu một cách âm thần.

Run tĩnh trạng ở một tay thường là triệu chứng đầu tiên. Triệu chứng run được mô tả như sau:

  • Chậm và thô

  • Run đạt cường độ tối đa khi nghỉ ngơi, giảm đi trong quá trình vận động và biến mất trong khi ngủ

  • Biên độ tăng lên do căng thẳng cảm xúc hoặc mệt mỏi

  • Run thường xuất hiện ở cổ tay và ngón tay, đôi khi xuất hiện khi ngón tay cái di chuyển ngược hướng ngón trỏ (lăn viên thuốc), như khi cuộn một viên thuốc trong tay hoặc xử lý một vật nhỏ.

Thông thường, tay hoặc chân bị ảnh hưởng đầu tiên, thường là bất đối xứng. Hàm và lưỡi cũng có thể bị ảnh hưởng, nhưng tiếng nói không bị ảnh hưởng. Triệu chứng run có thể trở nên ít nổi trội hơn khi bệnh tiến triển.

Tăng trương lực cơ tiến triển độc lập với triệu chứng run ở nhiều bệnh nhân. Khi bác sĩ vận động một khớp co cứng, các cơn giật bán nhịp điệu xảy ra do sự thay đổi cường độ trương lực cơ, tạo ra hiệu ứng bánh xe răng cưa.

Giảm vận động và vận động chậm mang tính điển hình. Bệnh nhân giảm cường độ vận động (hypokinesia) và gặp khó khăn khi khởi đầu động tác (akinesia).

Tăng trương lực cơ và giảm vận động có thể góp phần làm đau cơ và gây cảm giác mệt mỏi. Khuôn mặt bệnh nhân đông cứng dưới dạng "mặt nạ" (hypomimic), miệng mở và giảm nháy mắt. Tình trạng tăng tiết nước bọt có thể góp phần gây tàn tật. Bệnh nhân phát âm thì thào, với những âm tính đơn điệu, đôi khi nói lắp.

Giảm vận động và kiểm soát kém ngọn chi gây ra triệu chứng viết chữ nhỏ và làm cho sinh hoạt hàng ngày càng lúc càng khó khăn. Các vận động hữu ý, bao gồm cả việc đi lại, dừng lại đột ngột mà không có dấu hiệu cảnh báo (triệu chứng đóng băng dáng đi).

Biểu hiện mất ổn định tư thế có thể tiến triển ở giai đoạn sau của Parkinson, dẫn đến tăng nguy cơ ngã. Bệnh nhân gặp khó khăn trong việc khởi đầu các động tác đi bộ, xoay vòng và dừng lại. Họ bước đi theo kiểu lê bước, các bước chân ngắn, tay giữ ở tư thế uốn cong lên eo, trong mỗi bước tiến, bệnh nhân không vung cánh tay, hoặc vung rất ít. Các bước có thể vô tình trở nên nhanh hơn, nhưng chiều dài các bước ngắn lại; sự thay đổi bất thường về dáng đi này thường là tiền triệu của hiện tượng đóng băng dáng đi. Bệnh nhân có xu hướng nghiêng về phía trước, hoặc sau do mất trọng tâm cơ thể, nguyên nhân do mất phản xạ tư thế. Tư thế bệnh nhân trở nên cúi gù.

Sa sút trí tuệ tiến triển ở khoảng một phần ba bệnh nhân, thường là trong giai đoạn muộn. Các yếu tố dự báo tiến triển sớm của bệnh là suy giảm khả năng cảm nhận không gian (ví dụ như lái xe bị lạc) và giảm khả năng nói trôi chảy.

Rối loạn giấc ngủ là triệu chứng phổ biến. Mất ngủ có thể là do tiểu đêm, hoặc do không có khả năng quay trở lại giường. Rối loạn giấc ngủ REM có thể tiến triển; trong đó, các hoạt động thực thể tăng đột biến do sự vắng mặt của tình trạng liệt thường xuất hiện trong giai đoạn REM. Việc thiếu ngủ có thể gây trầm cảm và suy giảm nhận thức, góp phần làm tăng quá mức cảm giác buồn ngủ ban ngày. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rối loạn giấc ngủ REM là một dấu hiệu của bệnh synuclein, và cho thấy nguy cơ tiến triển thàn sa sút trí tuệ thể Lewy hoặc sa sút trí tuệ trong bệnh cảnh Parkinson.

Các triệu chứng thần kinh không liên quan đến bệnh Parkinsonthường tiến triển bởi bệnh lý synuclein xuất hiện ở các khu vực khác của hệ thần kinh trung ương, ngoại biên và thần kinh tự chủ. Sau đây là các ví dụ:

  • Thoái hóa thần kinh ở gần như toàn bộ thần kinh giao cảm chi phối tim, góp phần gây hạ huyết áp tư thế

  • Rối loạn vận động thực quản, góp phần gây triệu chứng khó nuốt và tăng nguy cơ viêm phổi hít

  • Rối loạn vận động trực tràng, góp phần gây táo bón

  • Tiểu gấp và/hoặc ngắt quãng, có thể dẫn đến đáidầm (thường gặp)

  • Mất khứu giác (thường gặp)

Ở một số bệnh nhân, các triệu chứng này xuất hiện trước các triệu chứng vận động của Parkinson và thường xấu đi theo thời gian.

Viêm da tiết bã cũng là tình trạng rất phổ biến.

Chẩn đoán

  • Chủ yếu đánh giá dựa vào lâm sàng, dựa trên các triệu chứng vận động

Chẩn đoán bệnh Parkinson (PD) chủ yếu dựa vào lâm sàng. Nghi ngờ Parkinson ở những bệnh nhân có run cơ một bên khi nghỉ, giảm vận động, hoặc tăng trương lực cơ. Trong quá trình làm test ngón tay chỉ mũi, triệu chứng run sẽ biến mất (hoặc giảm đi) tại chi đang được khám.

Trong quá trình khám thần kinh, bệnh nhân không thể thực hiện các động tác luân phiên hoặc kế tiếp nhanh. Cảm giác và cơ lực thường là bình thường. Phản xạ bình thường, nhưng bệnh nhân có thể gặp khó khăn do run hoặc tăng trương lực cơ.

Biểu hiện chậm và giảm vận động trong Parkinson phải được phân biệt với tình trạng giảm vận động và co cứng do tổn thương dải vỏ tủy. Không như Parkinson, tổn thương dải vỏ tủy gây ra

  • Liệt ưu thế ở ngọn chi.

  • Tăng phản xạ

  • Đáp ứng duỗi ngón chân (dấu hiệu Babinski)

  • Tăng trương lực cơ tương ứng với tần số và mức độ kéo giãn đặt lên cơ đó, cho đến khi kháng trở đột ngột biến mất (hiện tượng dao gấp)

Chẩn đoán Parkinson được hỗ trợ bởi sự hiện diện của các triệu chứng khác như nháy mắt không thường xuyên, khuôn mặt kém biểu cảm, giảm phản xạ tư thế và bất thường dáng đi.

Ở người cao tuổi, trước khi chẩn đoán Parkinson, cần phải loại trừ các nguyên nhân có thể khác làm giảm chuyển động tự phát hoặc dáng đi ngắn, như trầm cảm nặng, suy giáp hoặc sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc chống nôn.

Để giúp phân biệt bệnh Parkinson với bệnh Parkinson thứ phát hoặc không điển hình, các bác sĩ lâm sàng thường khảo sát đáp ứng với levodopa. Đáp ứng với levodopa kéo dài ủng hộ chẩn đoán PD. Đáp ứng nhẹ hoặc không đáp ứng với levodopa với liều ít nhất 1200 mg/ngày gợi ý chẩn đoán thể Parkinson khác. Các nguyên nhân gây bệnh Parkinson thứ phát hoặc không điển hình có thể được xác định thông qua

  • Tiền sử toàn diện, bao gồm cả nghề nghiệp, chất gây nghiện, và tiền sử gia đình

  • Đánh giá các khiếm khuyết thần kinh đặc trưng của các bệnh lý khác ngoài Parkinson

  • Chỉ định các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh khi bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng không điển hình (ví dụ: ngã sớm, suy giảm nhận thức sớm, vong hành ý niệm vận động [không có khả năng bắt chước cử chỉ bằng tay], tăng phản xạ)

Điều trị

  • Carbidopa/levodopa (điều trị chính)

  • Amantadine, ức chế MAO loại B (MAO-B), hoặc thuốc ức chế cholinergic ở một vài bệnh nhân

  • Các chất chủ vận dopamin

  • Catechol O-metyltransferase (COMT), luôn được sử dụng với levodopa, đặc biệt khi kém đáp ứng với levodopa.

  • Phẫu thuật nếu thuốc không kiểm soát đầy đủ các triệu chứng, hoặc không dung nạp với các tác dụng phụ.

  • Tập luyện và các biện pháp thích nghi

Nhiều loại thuốc uống thường được sử dụng để làm giảm các triệu chứng của PDxem Bảng: Một số loại thuốc uống điều trị Parkinson thông thường).

Levodopa là phương pháp điều trị hiệu quả nhất. Tuy nhiên, khi Parkinson tiến triển, đôi khi tiến triển sớm ngay sau chẩn đoán, đáp ứng với levodopa có thể trở nên mờ nhạt dần, tạo ra các dao động trong triệu chứng vận động và rối loạn vận động (xem Levodopa). Để giảm thời gian dùng levodopa và từ đó giảm thiểu những ảnh hưởng này, bác sĩ lâm sàng có thể xem xét điều trị cho bệnh nhân trẻ tuổi có khiếm khuyết nhẹ với những thuốc sau:

  • Chất ức chế MAO-B (selegiline, rasagiline)

  • Các chất chủ vận dopamine (ví dụ pramipexole, ropinirole, rotigotine)

  • Amantadine (đây cũng là lựa chọn tốt nhất khi cố giảm liều tối đa)

Tuy nhiên, nếu những thuốc này không kiểm soát được các triệu chứng, bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu dùng levodopa ngay vì nó có thể cải thiện chất lượng cuộc sống. Các bằng chứng cho thấy levodopa không có hiệu quả do tiến triển bệnh chứ không phải bệnh tiến triển do tích lũy levodopa như các quan niệm trước đây, vì vậy việc sử dụng levodopa sớm không đẩy nhanh tiến trình vô hiệu hóa tác dụng của thuốc.

Liều thường giảm ở người cao tuổi. Nên tránh các thuốc gây ra hoặc làm trầm trọng thêm triệu chứng, đặc biệt là thuốc an thần.

Levodopa

Levodopa, tiền chất của dopamine, vượt qua được hàng rào máu-não vào các hạch nền, nơi nó được decarboxylated hóa để hình thành dopamine. Dùng chung thuốc ức chế decarboxylase ngoại vi carbidopa ngăn ngừa levodopa khỏi bị decarboxyl thành dopamine ngoài não (ở ngoại vi), do đó giúp giảm liều levodopa cần thiết để đạt liều điều trị trong não và giảm thiểu các tác dụng bất lợi do dopamine gây ra ở ngoại biên.

Levodopa mặc dù nó làm giảm đáng kể triệu chứng run, nhưng có hiệu quả nhất trong việc làm giảm tình trạng tăng trương lực cơ và giảm vận động.

Các tác dụng phụ ngắn hạn thường gặp của levodopa

  • Buồn nôn

  • Nôn

  • Chóng mặt

Tác dụng phụ lâu dài bao gồm

  • Các bệnh lý tâm thần (ví dụ, mê sảng , hoang tưởng, ảo giác thị giác, triệu chứng punding [các hành vi khuôn mẫu, phức tạp, lặp lại])

  • Rối loạn chức năng vận động (ví dụ như rối loạn vận động, dao động vận động)

Ảo giác và hoang tưởng xảy ra thường xuyên nhất ở người cao tuổi và ở những bệnh nhân suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ.

Liều gây rối loạn vận động có xu hướng giảm khi bệnh tiến triển. Theo thời gian, liều cần thiết cho lợi ích điều trị càng tiến gần đến liều gây rối loạn vận động.

Liều dùng carbidopa/levodopa tăng lên mỗi 4-7 ngày theo dung nạp của bệnh nhân, cho đến khi đạt được lợi ích tối đa, hoặc cho đến khi các tác dụng bất lợi tiến triển. Nguy cơ các phản ứng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách bắt đầu với liều thấp, như liều nửa viên kết hợp 25/100 mg carbidopa/levodopa/lần x 2 -3 lần/ngày (12,5/50 mg/lần x 3-4 lần/ngày), và tăng từ từ lên một, hai , hoặc ba viên 25/100 mg/lần x 4 lần/ngày. Không nên sử dụng levodopa trong bữa ăn vì protein có thể làm giảm sự hấp thu levodopa.

Nếu tác dụng không mong muốn ở ngoại vi của levodopa (ví dụ như buồn nôn, nôn, chóng mặt tư thế) chiếm ưu thế, có thể tăng liều carbidopa. Liều carbidopa 150 mg là an toàn và không làm giảm hiệu quả của levodopa. Hầu hết các bệnh nhân Parkinson cần sử dụng tổng liều levodopa 400-1200 mg/ngày levodopa chia ra mỗi 2 đến 5 giờ, nhưng một số bệnh nhân suy giảm hấp thu cần liều tổng có thể lên đến 3000 mg/ngày.

Dạng uống carbidopa/levodopa hòa tan phóng thích nhanh có thể sử dụng mà không cần uống nước; đây là dạng thuốc rất hữu ích cho những bệnh nhân khó nuốt. Liều tương tự như carbidopa/levodopa không hòa tan.

Hiện cũng có cả các dạng chế phẩm carbidopa/levodopa dạng phóng thích kiểm soát; tuy nhiên, nó thường được sử dụng chỉ để điều trị các triệu chứng về đêm, bởi nếu uống cùng bữa ăn, thuốc có thể bị hấp thu thất thường, tồn tại dạ dày lâu hơn các dạng phóng thích nhanh.

Đôi khi, levodopa phải được sử dụng để duy trì chức năng vận động, dù bệnh nhân có ảo giác hoặc sảng do levodopa .

Điều trị loạn thần bằng quetiapine đường uống hoặc clozapine; những loại thuốc này, không giống như các thuốc an thần khác (ví dụ risperidone, olanzapine, tất cả các chứng tâm thần điển hình), không làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh Parkinson. Quetiapine có thể bắt đầu ở 25 mg vào ban đêm và tăng dần theo liều 25 mg mỗi 1 đến 3 ngày, lên đến 400 mg vào ban đêm, hoặc 200mg/lần x 2 lần/ngày. Mặc dù clozapine có hiệu quả nhất, nhưng việc sử dụng clozapine rất hạn chế vì nguy cơ giảm bạch cầu đa nhân trung tính (ước tính xảy ra ở 1% bệnh nhân). Khi dùng clozapine, liều khởi đầu là 12,5 đến 50 mg/ngày, tăng lên từ 12,5 - 25 mg/lần x 2 lần/ngày. Xét nghiệm công thức máu hàng tuần trong 6 tháng đầu, mỗi 2 tuần trong 6 tháng sau, và sau đó là mỗi 4 tuần. Tuy nhiên, tần số làm xét nghiệm có thể khác nhau tùy thuộc vào số lượng bạch cầu. Bằng chứng gần đây cho thấy rằng pimavanserin có hiệu quả đối với các triệu chứng bệnh tâm thần và không làm trầm trọng thêm các triệu chứng parkinson; cũng như việc theo dõi thuốc dường như không cần thiết. Trong khi chưa xác nhận được hiệu quả và sự an toàn, pimavanserin có thể trở thành thuốc được lựa chọn để điều trị loạn thần ở bệnh nhân Parkinson.

Sau khi điều trị từ 2 đến 5 năm, hầu hết bệnh nhân gặp giảm đáp ứng với levodopa, và kiểm soát triệu chứng có thể dao động bất thường giữa hiệu quả và không hiệu quả (biến động) bởi đáp ứng với levodopa bắt đầu mờ nhạt dần. Triệu chứng có thể xảy ra trước liều dự tính kế tiếp (hiện tượng mất hiệu quả). Hiện tượng rối loạn vận động và mất tác dụng thuốc xảy ra do sự tiến triển của bệnh và sự kết hợp các đặc tính dược động học của levodopa, đặc biệt là thời gian bán hủy ngắn (vì nó là thuốc uống).

Rối loạn vận động chủ yếu do tiến triển của bệnh và không liên quan trực tiếp đến việc tích lũy levodopa. Sự tiến triển của bệnh có liên quan đến việc dùng levodopa đường uống làm thay đổi và tăng nhạy cảm thụ thể glutamatergic, đặc biệt là các thụ thể NMDA (N-metyl-d-) Cuối cùng, giai đoạn cải thiện sau mỗi liều rút ngắn lại, và hiện tượng rối loạn vận động do thuốc gây ra sự thay đổi triệu chứng từ khó khởi đầu động tác (akinesia) sang rối loạn vận động (dyskinesia). Thông thường, những thay đổi như vậy được kiểm soát bằng cách giữ liều levodopa càng thấp càng tốt, sử dụng các khoảng liều càng ngắn càng tốt, từ 1 đến 2 giờ, tuy nhiên điều này rất khó thực hiện. Các phương pháp thay thế nhằm làm giảm thời gian nghỉ (bất động) bao gồm sử dụng chất chủ vận dopamine, cũng như các chất ức chế COMT và/hoặc MAO; amantadine có thể giúp kiểm soát tình trạng rối loạn vận động.

Dạng bào chế levodopa/carbidopa gel đường ruột (có sẵn ở Châu Âu) có thể được bơm trực tiếp vào ruột non qua sonde mở thông. Dạng bào chế này đang được nghiên cứu điều trị cho những bệnh nhân có tình trạng dao động vận động hoặc rối loạn vận động nặng, không đáp ứng với thuốc và những người không đủ tiêu chuẩn để thực hiện kích thích não sâu. Dạng bào chế này dường như làm giảm đáng kể thời gian nghỉ và giúp gia tăng chất lượng cuộc sống.

Amantadine

Amantadine thường được sử dụng để:

  • Cải thiện các rối loạn vận động thứ phát sau levodopa

  • Giảm triệu chứng run

Amantadine rất hữu ích khi dùng đơn trị liệu parkinson giai đoạn sớm, và sau đó có thể được sử dụng để làm tăng tác dụng của levodopa. Nó có thể làm tăng hoạt tính dopaminergic, các hiệu ứng kháng cholinergic, hoặc cả hai. Amantadine cũng là một chất đối kháng thụ thể NMDA và do đó có thể giúp làm chậm sự tiến triển của Parkinson và rối loạn vận động. Amantadine thường mất hiệu quả sau vài tháng nếu dùng đơn độc.

Chất chủ vận

Những thuốc này kích hoạt trực tiếp thụ thể dopamine trong hạch nền. Chúng bao gồm

  • Pramipexole (uống 0,75 đến 4,5 mg/ngày)

  • Ropinirol (uống 3 đến 6 mg/ngày đến 24 mg/ngày)

  • Rotigotin (dán hoặc bôi qua da)

  • Apomorphine (tiêm)

Bromocriptine vẫn có thể được sử dụng ở một số quốc gia, nhưng ở Bắc Mỹ, nó chủ yếu chỉ để điều trị u tuyến yên bởi làm tăng nguy cơ xơ hóa van tim và xơ hóa phế nang.

Pergolide, một chất chủ vận dopamine có nguồn gốc từ ergot, đã được đưa ra khỏi thị trường vì nó làm tăng nguy cơ xơ hóa van tim.

Các thuốc chủ vận dopamine đường uống có thể được sử dụng đơn trị, nhưng hiếm khi duy trì hiệu quả quá một vài năm. Sử dụng các thuốc này sớm trong điều trị, với liều nhỏ levodopa, có thể hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn vận động và các tác dụng phụ (như ở bệnh nhân <60 tuổi). Tuy nhiên, các chất chủ vận dopamine có thể có ích ở tất cả các giai đoạn của bệnh, bao gồm cả điều trị bổ trợ ở giai đoạn sau. Các tác dụng không mong muốn có thể hạn chế việc sử dụng các chất chủ vận dopamine đường uống. Ở 1-2% bệnh nhân, các thuốc này có thể gây nghiện bài bạc, nghiện mua sắm, gia tăng nhu cầu tình dục, hoặc ăn quá nhiều, do đó cần giảm liều hoặc dừng thuốc, và nếu có thể, tránh sử dụng nhóm thuốc này.

Rotigotine, bôi hoặc dán qua da một lần/ngày, kích thích dopaminergic liên tục hơn các loại thuốc qua các đường khác. Gần đây nó được giới thiệu lại ở Hoa Kỳ sau khi các vấn đề kỹ thuật với công nghệ miếng dán đã được giải quyết. Liều khởi đầu ở liều 2 mg một lần/ngày và thường tăng lên 6 mg một lần/ngày. Ở các vùng khác ngoài Hoa Kỳ, có thể khuyến cáo dùng liều cao hơn.

Apomorphine là một chất chủ vận dopamine đường tiêm, được sử dụng với vai trò cứu hộ, khi những hiện tượng mất tác dụng thuốc xảy ra thường xuyên và ở mức độ nặng. Khởi phát tác dụng rất nhanh (5 đến 10 phút), nhưng khoảng thời gian ngắn (60 đến 90 phút). Apomorphine 2 đến 6 mg tiêm dưới da có thể được dùng đến 5 lần/ngày nếu cần. Test thử nghiệm 2 mg trước tiên để đánh giá hạ huyết áp tư thế. Đo huyết áp ở vị trí nằm và đứng trước khi dùng thuốc và 20, 40, và 60 phút sau đó. Các tác dụng không mong muốn khác tương tự như các thuốc chủ vận dopamine khác. Phòng ngừa triệu chứng buồn nôn bằng cách bắt đầu trimethobenzamide đường uống 300 mg/lần x 3 lần/ngày vào 3 ngày trước khi dùng apomorphine và tiếp tục trong vòng 2 tháng đầu điều trị.

Apomorphine tiêm dưới da hiện đã có tại một số quốc gia; nó có thể được sử dụng thay thế levodopa bơm trực tiếp qua đường ruột ở bệnh nhân parkinson tiên triển và những người không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật chức năng.

Các chất ức chế MAO-B chọn lọc

Những loại thuốc này bao gồm selegilinerasagiline.

Selegiline ức chế một trong hai enzyme chính phá vỡ dopamine trong não, qua đó kéo dài tác dụng của mỗi liều levodopa. Ở một số bệnh nhân có hiện tượng mất tác dụng mức độ nhẹ, selegiline giúp kéo dài hiệu quả của levodopa. Sử dụng dưới dạng đơn trị liệu khởi đầu, selegiline kiểm soát các triệu chứng nhẹ; do đó, có thể trì hoãn việc sử dụng levodopa lên đến 1 năm. Liều 5 mg/lần uống 2 lần/ngày không gây tăng huyết áp, do các chất chuyển hóa giống amphetamine đôi khi được kích hoạt khi bệnh nhân đang dùng chất ức chế thụ thể MAO không chọn lọc, hấp thụ thêm tyramine trong thực phẩm (ở một số pho mát). Mặc dù hầu như không có tác dụng phụ, selegiline có thể làm tăng tác dụng phụ chậm gây ra bởi levodopa, các tác dụng phụ trên tâm thần và buồn nôn, do đó cần giảm liều levodopa. Selegiline cũng tồn tại trong dạng bào chế được thiết kế để hấp thụ qua niêm mạc miệng (zydis-selegiline).

Rasagiline ức chế các enzyme giống như selegiline. Nó có hiệu quả và được dung nạp tốt trong giai đoạn sớm và muộn; sử dụng rasagiline uống 1 đến 2 mg một lần/ngày cũng tương tự như selegiline. Không giống như selegiline, thuốc không có các chất chuyển hóa chất amphetamine, do đó về mặt lý thuyết, nguy cơ tăng huyết áp khi bệnh nhân dùng tyramine thấp hơn với rasagiline.

Thuốc kháng cholinergic

Thuốc kháng cholinergic có thể được sử dụng đơn trị liệu trong giai đoạn sớm và sau đó bổ trợ cho levodopa. Chúng có hiệu quả nhất trong điều trị run. Liều thuốc tăng rất chậm. Tác dụng phụ có thể bao gồm suy giảm nhận thức và khô miệng, đặc biệt gây phiền hà cho người cao tuổi và có thể là vấn đề chủ yếu đối với việc sử dụng các thuốc này. Do đó, thuốc kháng cholinergic thường chỉ được sử dụng ở những bệnh nhân trẻ có parkinson ưu thế run, hoặc với một số loại loạn trương lực cơ. Trong một số hiếm các trường hợp, chúng được sử dụng điều trị bổ trợ ở bệnh nhân cao tuổi không có suy giảm nhận thức hoặc rối loạn tâm thần.

Các nghiên cứu gần đây sử dụng mô hình chuột cho thấy việc sử dụng các thuốc kháng cholinergic nên được hạn chế bởi vì các thuốc này làm tăng bệnh lý tau và sự thoái hóa thần kinh; mức độ tăng tương quan với tác động kháng cholinergic của thuốc (1).

Các thuốc kháng cholinergic thường được sử dụng là benztropinetrihexyphenidyl.

Thuốc kháng histamine có tác dụng kháng cholinergic có thể điều trị run hiệu quả (ví dụ, diphenhydramine 25 đến 50 mg uống 2 đến 3 lần/ngày, orphenadrine 50 mg uống 1-4 lần / ngày).

Thuốc chống trầm cảm kháng cholinergic (ví dụ, amitriptyline 10 đến 150 mg đường uống trước khi đi ngủ) có thể hỗ trợ cho levodopa trong bệnh trầm cảm.

Chất ức chế Catechol O -metyltransferase (COMT)

Các thuốc này (ví dụ entacapone, tolcapone) ức chế sự phân hủy levodopadopamine và do đó hỗ trợ cho levodopa. Chúng được sử dụng phổ biến ở những bệnh nhân dùng levodopa trong thời gian dài khi đáp ứng với levodopa đang kém đi vào cuối khoảng thời gian dùng thuốc (được gọi là hiệu ứng lu mờ)

Entacapone có thể được sử dụng kết hợp với levodopacarbidopa. Đối với mỗi liều levodopa, sử dụng thêm 200 mg entacapone, tối đa 200 mg/lần x 8 lần/ngày.

Tolcapone là một chất ức chế COMT mạnh hơn bởi vì nó có thể vượt qua hàng rào máu-não; tuy nhiên, nó ít phổ biến hơn vì đã có báo cáo về độc tính trên gan của loại thuốc này. Đây là một lựa chọn thích hợp nếu entacapone không kiểm soát được các triệu chứng. Liều cho tolcapone tăng dần từ 100 lên đến 200 mg/lần x 3 lần/ngày. Men gan phải được theo dõi định kỳ. Nên ngừng sử dụng Tolcapone nếu ALT hoặc AST tăng gấp đôi giới hạn bình thường hoặc cao hơn, hoặc nếu triệu chứng cơ năng và thực thể cho thấy tình trạng tổn thương gan.

Bảng
icon

Một số loại thuốc uống điều trị Parkinson thông thường

Thuốc

Liều khởi đầu

Liều hàng ngày trung bình và liều tối đa

Tác dụng không mong muốn chính

Tiền thân dopamine

Carbidopa/levodopa 10/100, 25/100 hoặc 25/250 mg (phóng thích nhanh hoặc hòa tan)

1/2-1 viên 25/100 mg/lần x 3-4 lần/ngày

1-3 viên nén 25/100 mg/lần x 2 lần/ngày

Trung ương: Buồn ngủ, lú lẫn, tụt huyết áp, loạn thần, ác mộng, rối loạn vận động

Ngoại vi: Buồn nôn, chán ăn, đau bụng, đánh trống ngực

Ngưng thuốc đột ngột: Hội chứng ác tính do thuốc an thần

Carbidopa / levodopa 25/100 hoặc 50/200 mg (kiểm soát phóng thích, chỉ nên dùng cho các triệu chứng vào ban đêm)

1 viên 25/100 mg trước khi đi ngủ

2 viên nén 50/200 mg trước khi đi ngủ

Thuốc kháng virus

Amantadine

100 mg một lần / ngày

100-200 mg/lần x 2 lần/ngày

Lẫn lộn, bí tiểu, phù chân, tăng nhãn áp, viêm mạch mạng xanh tím

Trong một số hiếm các trường hợp, khi ngưng hoặc giảm liều: Hội chứng ác tính do thuốc an thần

Các chất chủ vận dopamin

Pramipexole

0.125 mg/lần x 3 lần/ngày

0,5-1 mg/lần x 4 lần/ ngày

Liều tối đa: 4,5 mg/ngày

Dạng bào chế giải phóng kéo dài: Có thể dùng một hoặc hai lần / ngày

Buồn nôn, nôn, ngủ gà, hạ huyết áp tư thế, rối loạn vận động, lẫn lộn, ảo giác, sảng, loạn thần, cờ bạc, hành vi ám ảnh cưỡng chế

Khi ngưng thuốc đột ngột: Hội chứng cai hoặc hội chứng ác tính do thuốc an thần

Ropinirol

0,25 mg/lần x 3 lần/ngày

3-4 mg/lần x 3 lần/ngày

Liều tối đa: 24 mg/ngày

Dạng bào chế phóng thích kéo dài: Có thể được sử dụng một lần/ngày

Thuốc kháng cholinergic *

Benztropine

0,5 mg vào ban đêm

1 mg/lần x 2 lần/ngày - 2 mg/lần x 3 lần/ngày

Khô miệng, tiết khó, táo bón, nhìn mờ

Đặc biệt ở người cao tuổi: Lẫn lộn, sảng, giảm khả năng điều tiết thân nhiệt do giảm tiết mồ hôi

Trihexyphenidyl

1 mg/lần x 3 lần/ngày

2-5 mg/lần x 3 lần/ngày

Thuốc ức chế monoaminase oxidase loại B (MAO-B)

Rasagiline

0,5 mg một lần/ngày

1-2 mg một lần/ngày

Buồn nôn, mất ngủ, ngủ gà, phù

Selegiline

5 mg x 1 lần/ngày

5 mg/lần x 2 lần/ngày

Có thể tăng triệu chứng buồn nôn, mất ngủ, lẫn lộn và rối loạn vận động khi dùng levodopa

Chất ức chế Catechol O-metyltransferase (COMT)

Entacapone

200 mg với mỗi liều levodopa

200 mg với mỗi liều levodopa

Liều tối đa: 200 mg/lần x 8 lần/ngày

Do tăng sinh khả dụng của levodopa: rối loạn vận động, buồn nôn, lú lẫn, ảo giác

Không liên quan đến levodopa: Đau lưng, tiêu chảy, thay đổi màu nước tiểu

Dùng cùng Tolcapone gây nguy cơ nhiễm độc gan (hiếm gặp)

Tolcapone

100 mg/lần x 3 lần/ngày

100-200 mg/lần x 3 lần/ngày

* Không nên dùng thuốc kháng cholinergic ở người cao tuổi. Vì các thuốc này có tác dụng phụ và vì những phát hiện gần đây cho thấy các thuốc này có thể làm tăng bệnh lý tau và thoái hóa thần kinh, nên sử dụng chúng một cách hạn chế.

Selegiline cũng có trong dạng bào chế được thiết kế để hấp thụ qua niêm mạc miệng.

Entacapone cũng có trong chế phẩm viên thuốc kết hợp ba loại (carbidopa, levodopa, và entacapone).

Phẫu thuật

Nếu thuốc không hiệu quả và/hoặc có các phản ứng phụ quá nặng nề, cân nhắc kích thích não sâu và phẫu thuật vùng tổn thương.

Đối với bệnh nhân có rối loạn vận động do levodopa gây ra, kích thích não sâu của nhân dưới đồi hoặc nhân cầu nhạt thường được khuyến cáo để điều chỉnh hoạt động quá mức của hạch nền và làm giảm các triệu chứng parkinson. Đối với bệnh nhân chỉ có triệu chứng run, đôi khi khuyến cáo kích thích nhân bụng trung gian của đồi thị; tuy nhiên, vì hầu hết bệnh nhân cũng có các triệu chứng khác kèm theo, kích thích nhân dưới đồi, làm giảm run cũng như các triệu chứng khác nên thường được ưu tiên hơn.

Phẫu thuật cắt tổn thương nhằm mục đích ngăn chặn sự hoạt động quá mức đường dẫn truyền từ nhân cầu nhạt trong, hoặc để kiểm soát triệu chứng run ở những bệnh nhân Pakinson run ưu thế nều đã lên kế hoạch cắt bỏ đồi thị. Tuy nhiên, phẫu thuật gây tổn thương không thể đảo ngược và không thể điều chỉnh theo thời gian; phẫu thuật gây tổn thương hai bên không được khuyến cáo bởi vì nó có thể gây ra các phản ứng phụ nghiêm trọng như khó nuốt và rối loạn vận ngôn. Chống chỉ định phẫu thuật nhân dưới đồi vì nó gây múa vung nặng.

Bệnh nhân bị suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần không phù hợp với chỉ định phẫu thuật, bởi phẫu thuật thần kinh có thể làm suy giảm nhận thức và rối loạn tâm thần trầm trọng hơn, nặng hơn bất cứ lợi ích cải thiện chức năng vận động nào.

Liệu pháp siêu âm hội tụ

Liệu pháp siêu âm hội tụ được sử dụng thường để tiêu diệt một số lượng nhỏ các mô gây ảnh hưởng tới chức năng vận động. Kiểm soát triệu chứng run là mục tiêu chính của liệu pháp. Liệu pháp siêu âm hội tụ hiện đang được thử nghiệm nhưng hứa hẹn phát triển nhiều trong tương lai.

Các biện pháp vật lý trị liệu

Mục tiêu là tối đa hoá hoạt động của bệnh nhân. Bệnh nhân nên tăng cường hoạt động hàng ngày ở mức độ tối đa có thể. Nếu không, vật lý trị liệu hoặc hoạt động trị liệu với các bài tập thể lực thường xuyên có thể giúp tăng cường thể lực của bệnh nhân. Các bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng có thể hướng dẫn các chiến lược thích ứng phù cho bệnh nhân tại nhà (ví dụ, lắp các thanh nắm để giảm nguy cơ ngã).

Để ngăn ngừa hoặc giảm táo bón (có thể do bệnh, do thuốc điều trị parkinson, và/hoặc không hoạt động), bệnh nhân nên ăn chế độ ăn nhiều chất xơ, tập luyện khi có thể, và uống đủ lượng chất lỏng. Thực phẩm bổ sung (như psyllium) và chất nhuận tràng kích thích (ví dụ, bisacodyl 10 đến 20 mg uống một lần/ngày) có thể có hiệu quả.

Người chăm sóc và các vấn đề cuối đời

Vì Parkinson là bệnh tiến triển, bệnh nhân cuối cùng sẽ cần được giúp đỡ trong các sinh hoạt hàng ngày. Những người chăm sóc nên được hướng tới các nguồn có thể giúp họ tìm hiểu những ảnh hưởng về thể chất và tâm lý của Parkinson và về cách giúp đỡ bệnh nhân hoạt động tốt nhất có thể. Sự chăm sóc như vậy gây khá nhiều mệt mỏi và căng thẳng, người chăm sóc nên được khuyến khích liên hệ với các nhóm hỗ trợ để được hỗ trợ về mặt xã hội và tâm lý.

Cuối cùng, hầu hết bệnh nhân parkinson đều trở nên tàn tật nghiêm trọng và phải bất động. Bệnh nhân mất khả năng ăn uống, ngay cả khi có sự trợ giúp. Vì bệnh nhân ngày càng khó nuốt, nên nguy cơ tử vong do viêm phổi hít cao. Đối với một số bệnh nhân, chăm sóc tốt nhất nên thực hiện tại nhà dưỡng lão.

Trước khi những người bị parkinson mất khả năng hoạt động, họ nên thành lập di chúc y khoa, chỉ ra những loại chăm sóc y tế họ muốn ở cuối đời.

Tham khảo điều trị

  • 1. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, Uchiyama T, Arai K: Anticholinergics boost the pathological process of neurodegeneration with increased inflammation in a tauopathy mouse model. Neurobiol Dis 2012 45 (1):329–36, 2012. doi: 10.1016 / j.nbd.2011.08.017.

Những điểm chính

  • Bệnh Parkinson (PD) là một bệnh lý synuclein và do đó có thể chồng lấp với các bệnh synuclein khác (ví dụ, sa sút trí tuệ thể Lewy, teo đa hệ thống).

  • Nghi ngờ Parkinson khi có các triệu chứng đặc trưng: run tĩnh trạng, tăng trương lực cơ kiểu Parkinson, chậm và giảm vận động, mất ổn định về tư thế và dáng đi.

  • Phân biệt Parkinson với các bệnh lý gây ra các triệu chứng tương tự dựa chủ yếu vào khám lâm sàng và khai thác tiền sử, đáp ứng với levodopa; đôi khi chẩn đoán hình ảnh thần kinh rất hữu ích.

  • Thông thường, sử dụng levodopa/carbidopa (điều trị chính), nhưng các thuốc khác (amantadin, thuốc chủ vận dopamine, thuốc ức chế MAO-B, chất ức chế COMT) cũng có thể được sử dụng trước và/hoặc với levodopa/carbidopa.

  • Cân nhắc các biện pháp phẫu thuật, chẳng hạn như kích thích não sâu, nếu bệnh nhân có các biểu hiện kháng trị với điều trị tối ưu và không suy giảm nhận thức hoặc rối loạn tâm thần.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG