Đánh giá y khoa những bệnh nhân với các triệu chứng tâm thần

Bệnh sử của bệnh hiện tại cần lưu ý đến bản chất của các triệu chứng và sự khởi phát của chúng, đặc biệt là khởi phát đột ngột hay khởi phát từ từ và liệu các triệu chứng có do những yếu tố nguy cơ có thể (ví dụ như chấn thương, bệnh lý, thời điểm bắt đầu hoặc ngừng sử dụng thuốc hay chất). Bác sĩ lâm sàng nên hỏi liệu bệnh nhân có các đợt triệu chứng tương tự trước đây, liệu rối loạn tâm thần đã được chẩn đoán và điều trị và trong những trường hợp như vậy, liệu bệnh nhân có ngừng dùng thuốc hay không.

Tổng quan hệ thống tìm kiếm các triệu chứng gợi ý các nguyên nhân có thể:

• Nôn ói, tiêu chảy, hoặc cả hai: Mất nước, rối loạn điện giải

• Palpitations: Cường giáp, ảnh hưởng của thuốc bao gồm hội chứng cai

• Đa niệu và chứng uống nhiều: Đái tháo đường

• Run: Bệnh Parkinson, hội chứng cai

• Khó khăn khi đi bộ hoặc khó khăn khi nói: Bệnh xơ cứng rải rác, bệnh Parkinson, đột quỵ

• Đau đầu: Nhiễm trùng CNS, đau nửa đầu phức tạp, xuất huyết, tổn thương dạng khối

• Sốt, ho, khó thở, rối loạn tiểu tiện, hoặc tiêu chảy: Nhiễm trùng hệ thống

• Giảm cân: Nhiễm trùng, ung thư, bệnh viêm ruột, cường giáp

• Chứng dị cảm và cảm giác yếu: Thiếu vitamin, đột quỵ, bệnh mất myelin

• Tái phát và thuyên giảm các triệu chứng thần kinh: Đa xơ cứng, viêm mạch

Tiền sử y khoa nên xác định những rối loạn cơ thể mạn tính có thể gây ra các triệu chứng tâm thần (ví dụ như bệnh tuyến giáp, gan, thận, tiểu đường, nhiễm HIV hoặc nhiễm COVID-19). Tất cả các loại thuốc theo toa và thuốc không kê toa cần được xem xét, và bệnh nhân nên được hỏi về bất kỳ việc sử dụng rượu hoặc sử dụng chất bất hợp pháp nào (liều lượng và thời gian). Tiền sử gia đình về rối loạn cơ thể, đặc biệt là bệnh tuyến giáp và chứng đa xơ cứng, cần được đánh giá. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ví dụ như quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung bơm kim tiêm, tình trạng nhập viện gần đây, cư trú trong một cơ sở tập thể) cần được chú ý.

Các dấu hiệu quan trọng được xem xét, đặc biệt là sốt, thở nhanh, cao huyết áp, và nhịp tim nhanh. Trạng thái tâm thần được đánh giá, đặc biệt đối với các dấu hiệu lú lẫn hoặc mất sự chú ý.

Một đánh giá toàn diện về cơ thể, mặc dù tập trung vào

• Các dấu hiệu nhiễm trùng (ví dụ, phản ứng màng não, tắc nghẽn phổi, đau sườn)

• Khám thần kinh (bao gồm kiểm tra dáng đi và yếu cơ)

• Soi đáy mắt để phát hiện các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ví dụ, phù gai thị, tắc tĩnh mạch võng mạc)

Dấu hiệu của bệnh gan (ví dụ như vàng da, cổ trướng, dấu sao mạch) cần được lưu ý. Da được kiểm tra cẩn thận đối với các vết thương tự gây ra hoặc các bằng chứng khác của chấn thương bên ngoài (ví dụ, vết bầm tím).

Các phát hiện từ tiền sử và khám lâm sàng giúp giải thích nguyên nhân có thể và hướng dẫn kiểm tra và điều trị.

Lú lẫn và mất sự chú ý (làm giảm rõ rệt nhận thức về môi trường, gợi ý mê sảng), đặc biệt nếu đột ngột khởi phát, dao động, hoặc cả hai, chỉ ra sự hiện diện của một rối loạn cơ thể. Tuy nhiên, sự ngược lại thường là không đúng (nghĩa là một hệ cảm giác rõ ràng không khẳng định nguyên nhân là một rối loạn tâm thần). Các phát hiện khác cho thấy một nguyên nhân cơ thể bao gồm

• Dấu hiệu sinh tồn bất thường (ví dụ sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh)

• Các dấu hiệu và triệu chứng màng não (ví dụ, nhức đầu, sợ ánh sáng, cứng cổ)

• Những bất thường được ghi nhận trong quá trình khám thần kinh, bao gồm chứng mất ngôn ngữ

• Rối loạn dáng di, sự thăng bằng hoặc cả hai

• Đại tiểu tiện không tự chủ

Một số phát hiện giúp đề xuất một nguyên nhân cụ thể, đặc biệt là khi các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện mới hoặc đã thay đổi từ một điểm ban đầu tương đối ổn định trong thời gian dài:

• Đồng tử giãn (đặc biệt nếu đi kèm với làn da đỏ bừng, nóng, khô): Tác dụng của thuốc kháng cholinergic

• Đồng tử co nhỏ: Hiệu quả của thuốc opioid hoặc xuất huyết ở cầu não

• Giật nhãn cầu xoáy tròn và dọc: Nhiễm độc PCP

• Giật nhãn cầu ngang: Thông thường đi kèm với độc tính diphenylhydantoin

• Lời nói không rõ ràng hoặc không có khả năng nói: Một tổn thương não (ví dụ đột qụy)

• Một tiền sử trước đó của sự tái phát - hồi phục các triệu chứng thần kinh, đặc biệt khi có liên quan đến nhiều dây thần kinh: Đa xơ cứng hoặc viêm mạch

• Chứng dị cảm kiểu bít tất - bao tay: Có thể thiếu hụt thiamin hoặc vitamin B12

Ở những bệnh nhân có ảo giác, loại ảo giác không phải là chẩn đoán đặc hiệu, ngoại trừ ảo thanh ra lệnh hoặc giọng nói bình luận về hành vi của bệnh nhân có thể là rối loạn tâm thần.

Các triệu chứng bắt đầu ngay sau chấn thương nghiêm trọng hoặc sau khi bắt đầu một loại thuốc mới có thể là do những sự kiện đó. Lạm dụng ma túy hoặc rượu có thể hoặc không phải là nguyên nhân của các triệu chứng tâm thần; khoảng 10 đến 45% số bệnh nhân bị rối loạn tâm thần (thay đổi theo chẩn đoán) cũng có lạm dụng chất gây nghiện (chẩn đoán kép).

1. 1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.

Thử nghiệm khác nhau tùy thuộc vào các dấu hiệu và triệu chứng. Nếu bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần có triệu chứng trầm trọng hơn và họ không có phàn nàn về y khoa, một hệ cảm giác bình thường và một cuộc kiểm tra sức khỏe bình thường (bao gồm các dấu hiệu quan trọng, đo nồng độ oxy trong mạch, và kiểm tra đường máu ngón tay), họ thường không yêu cầu thêm xét nghiệm trong phòng thí nghiệm ngoài việc đo nồng độ thuốc điều trị.

Mặc dù các triệu chứng tâm thần mới khởi phát hoặc sự thay đổi rõ rệt về bản chất của các triệu chứng ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn tâm thần đã biết có thể là do bệnh lý thay vì rối loạn tâm thần, nhưng vẫn chưa rõ mức độ phổ biến của chứng rối loạn đó và không có sự thống nhất về xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm. của những bệnh nhân không có triệu chứng về mặt y tế. Một số bác sĩ lâm sàng thực hiện một hoặc nhiều điều sau đây để sàng lọc các rối loạn tiềm ẩn:

• Công thức máu toàn phần

• Nồng độ chất điện giải trong huyết thanh (bao gồm canxi và magiê), urê máu, và creatinine

• Tốc độ máu lắng hoặc Protein phản ứng C, CRP

• Xét nghiệm HIV

• Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm điện giải và chức năng thận có thể có ý nghĩa chẩn đoán và giúp cho việc quản lý thuốc tiếp theo (ví dụ thuốc cần điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận).

Bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lý nên làm xét nghiệm thích hợp để chẩn đoán bệnh lý:

• CT sọ não: Những bệnh nhân có triệu chứng tâm, thần mới khởi phát hoặc bị mê sảng, đau đầu, tiền sử chấn thương gần đây, hoặc những dấu hiệu thần kinh khu trú (ví dụ, yếu một chi)

• Chọc dò thắt lưng: Bệnh nhân có dấu hiệu màng não hoặc với các kết quả chụp CT sọ não bình thường với biểu hiện sốt, đau đầu, hoặc mê sảng

• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: Bệnh nhân sử dụng lithium, những người có các triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh tuyến giáp, và những người > 40 tuổi với các triệu chứng tâm thần mới khởi phát (đặc biệt là phụ nữ hoặc những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp)

• Chụp X-quang ngực: Bệnh nhân có độ bão hòa oxy thấp, sốt, ho có đờm hoặc ho ra máu

• Nuôi cấy máu: Những bệnh nhân nặng có sốt

• Xét nghiệm gan: Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh gan, có tiền sử nghiện rượu hoặc ma túy, hoặc không ghi nhận được tiền sử bệnh trước đó

Ít thường xuyên hơn, các phát hiện có thể gợi ý làm xét nghiệm lupus ban đỏ hệ thống, giang mai, rối loạn mất myelin, bệnh Lyme, hoặc thiếu hụt thiamin hoặc vitamin B12, đặc biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện mất trí.

Sàng lọc độc chất học (ví dụ, kiểm tra ma túy trong nước tiểu, nồng độ cồn trong máu) được thực hiện nếu bệnh nhân có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện hoặc các dấu hiệu thể chất gợi ý nhiễm độc hoặc sử dụng ma túy gần đây (ví dụ, vết kim tiêm).

1. 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.