MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Bệnh hồng cầu liềm

(Bệnh Hb S)

Theo

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2017
Nguồn chủ đề

Bệnh hồng cầu liềm (bệnh huyết sắc tố-xem Bệnh huyết sắc tố) gây ra chứng thiếu máu tan máu mạn tính xảy ra hầu như chỉ ở người da đen. Nguyên nhân do di truyền đồng hợp tử Hb S. Hồng cầu liềm gây tắc mạch và tan máu, dẫn đến các cơn đau nghiêm trọng, thiếu máu cục bộ, và các biến chứng có hệ thống khác. Cơn tan máu trầm trọng ngày càng thường xuyên. Nhiễm trùng, bất sản tủy xương, hoặc bệnh phổi (hội chứng ngực cấp tính) có thể phát triển nghiêm trọng và gây tử vong. Thiếu máu, có các hồng cầu liềm trên tiêu bản máu ngoại vi. Chẩn đoán cần điện di Hb. Cơn đau được điều trị bằng thuốc giảm đau và các biện pháp hỗ trợ khác. Đôi khi cần truyền máu. Cần tiêm chủng phòng các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, kháng sinh dự phòng và điều trị tích cực các bệnh nhiễm trùng để kéo dài sự sống. Hydroxyurea có thể làm giảm tần suất của các cơn tan máu và hội chứng ngực cấp tính.

Đồng hợp tử (khoảng 0.3% người da đen ở Mỹ) có thiếu máu hồng cầu liềm; dị hợp tử (8 đến 13% da đen) thường không bị thiếu máu nhưng có nguy cơ biến chứng khác.

icon

Bệnh huyết sắc tố

Các phân tử hemoglobin bao gồm các chuỗi polypeptit có cấu trúc hóa học được kiểm soát về mặt di truyền. Phân tử Hb ở người trưởng thành bình thường (Hb A) bao gồm 2 cặp chuỗi alpha và beta. Máu bình thường cũng có Hb A2 2,5% (bao gồm chuỗi alpha và delta). Hb bào thai (Hb F, chuỗi gamma thay thế beta) dần dần giảm, đặc biệt là trong những tháng đầu của cuộc đời, cho đến khi nó < 2% ở người lớn (xem Các bệnh huyết sắc tố khi mang thai). Tăng Hb F ltrong các rối loạn tổng hợp Hb, trong bất sản tủy hoặc tăng sinh tủy.

Một số bệnh huyết sắc tố có thể dẫn đến thiếu máu nặng ở những bệnh nhân đồng hợp tử nhưng nhẹ ở những người dị hợp tử. Một số bệnh nhân là dị hợp tử 2 bệnh huyết sắc tố khác nhau và có thiếu máu có mức độ khác nhau.

Các Hb khác nhau, được phân biệt theo tính di động khi điện di, được sắp xếp theo thứ tự chữ cái theo thứ tự khám phá (ví dụ, A, B, C). Mặc dù HbS là Hb bất thường được phát hiện đầu tiên, nhưng do tế bào có hình liềm nên đươc gọi là HBS. Hb cấu trúc khác nhau có cùng tính di động điện di được đặt tên cho thành phố hoặc vị trí mà chúng được phát hiện (ví dụ: Hb S Memphis, Hb C Harlem). Khi mô tả về thành phần Hb của bệnh nhân đặt Hb có nồng độ lớn nhất trước tiên (ví dụ, AS trong bệnh hồng cầu liềm trait).

Tại Hoa Kỳ, chủ yếu gặp HbS, Hb C và thalassemias, và khi có sự nhập cư của người Đông Nam Á đã làm bệnh Hb E trở nên phổ biến.

Sinh lý bệnh

Trong HbS, valine được thay thế cho axit glutamic ở vị trí acid amin thứ 6 của chuỗi beta. HbS khi gắn oxy có khả năng hòa tan kém hơn HbA, do đó tạo nên 1 dạng gel làm cho hồng cầu có dạng hình liềm có PO2 thấp. Các hồng cầu mất tính mềm dẻo, kết dính vào lớp nội mô mạch máu làm tắc động mạch và mao mạch, dẫn đến nhồi máu. Tắc nghẽn mạch máu cũng gây tổn thương nội mô, gây viêm và có thể dẫn đến huyết khối. Do các hồng cầu liềm dễ vỡ, với cơ chế chấn thương cơ học trong tuân hoàn sẽ gây tan máu. Do tủy xương tăng sinh mạnh để bù sự tan máu trong thời gian dài nên gây biến dạng xương.

Cấp đau cấp

Các cơn đau xảy ra đột ngột, thường xuyên không rõ lý do. Trong một số trường hợp, cơn đau xuất hiện dịu hơn

  • Sốt

  • Nhiễm virus

  • Chấn thương khu trú

Cơn nghẽn co mạch (cơn đau) là loại phổ biến nhất; nguyên nhân do thiếu máu cục bộ , thiếu oxy mô và nhồi máu, điển hình ở xương, cũng có thể ở lách, phổi, hoặc thận.

Cơn bất sản xảy ra khi bị nhiễm trùng cấp do pavovirus, làm sự sinh hồng cầu ở tủy xương diễn ra chậm, có thể có giảm cả nguyên hồng cầu..

Hội chứng ngực cấp do tắc nghẽn vi mạch phổi và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, với tỷ lệ tử vong lên đến 10%. Nó xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở trẻ em. Các đợt lặp đi lặp lại có xu hướng gây tăng áp động mạch phổi mãn tính

Ở trẻ em, có thể xảy ra tích tụ cấp tính của các hồng cầu liềm ở lách làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu.

Tắc tĩnh mạch dương vật, một biến chứng nghiêm trọng có thể gây rối loạn chức năng cương dương, phổ biến nhất ở thanh niên.

Gan có thể to.

Biến chứng

Tổn thương lách mạn tính có thể dẫn đến tự nhồi máu và dễ nhiễm trùng, đặc biệt là phế cầu và Salmonella thương hàn (Salmonella bao gồm viêm tủy xương do thương hàn). Nhiễm trùng này đặc biệt phổ biến ở trẻ nhỏ và có thể gây tử vong.

Thiếu máu cục bộ và nhồi máu tái diễn có thể gây ra rối loạn chức năng mãn tính của nhiều hệ thống cơ quan khác nhau. Các biến chứng bao gồm đột quị, thiếu máu cục bộ, co giật, hoại tử xương chậu, suy thận, suy tim, tăng áp động mạch phổi và xơ phổi, bệnh võng mạc.

Dị hợp tử

Bệnh nhân dị hợp tử (Hb AS) không bị tan máu hoặc đau. Tuy nhiên, họ có nguy cơ mắc bệnh thận mạn tínhtắc mạch phổi. Ngoài ra, tổn thương cơ và chết đột ngột có thể xảy ra khi gắng sức. Mất khả năng cô đặc nước tiểu. Có thể tiểu máu (chưa rõ cơ chế), tuy nhiên tự ngừng Có thể hoại tử nhú thận điển hình nhưng ít phổ biến hơn so với các bệnh nhân đồng hợp tử, và có mối liên hệ với ung thư biểu mô tủy thận cực kỳ hiếm gặp.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Hầu hết các triệu chứng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân đồng hợp tử

  • Thiếu máu

  • Nghẽn mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhồi máu mô

Thiếu máu thường nặng nhưng khác nhau giữa các bệnh nhân và thường còn bù; da xanh và vàng da nhẹ.

Trẻ em hay gặp gan lách to, ở người lớn lách teo do nhồi máu tái diễn và xơ hóa sau đó. Hay gặp tim to, có tiếng thổi tâm thu. Hay gặp sỏi mật, loét mắt cá chân.

Đau ở các xương dài, bàn tay, bàn chân, lưng và khớp. Đau hông có thể do hoại tử đầu xương đùi. Đau bụng, có thể có nôn mửa thường phối hợp với đau lưng và đau khớp.

Hội chứng ngực cấp tính gồm sốt đột ngột đau ngực, và thâm nhiễm phổi. Nó có thể xảy ra sau khi viêm phổi do vi khuẩn. Có thể thiếu oxy nhanh, gây khó thở.

Chẩn đoán

  • Xét nghiệm DNA (chẩn đoán trước sinh)

  • Tiêu bản máu ngoại vi

  • Kiểm tra độ hòa tan

  • Điện di Hb (hoặc tập trung các lớp mỏng điện môi)

Loại xét nghiệm được thực hiện tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân. Xét nghiệm DNA có thể được sử dụng để chẩn đoán trước khi sinh hoặc để xác nhận chẩn đoán kiểu gen của tế bào hình liềm. Sàng lọc sơ sinh có ở hầu hết các tiểu bang của Hoa Kỳ và liên quan đến điện di Hb. Chẩn đoán và chẩn đoán ở trẻ em và người lớn bao gồm kiểm tra xét nghiệm ngoại vi, xét nghiệm độ hòa tan Hb và điện di Hb.

Sàng lọc trước sinh

Độ nhạy của chẩn đoán trước sinh đã được cải thiện đáng kể nhờ kỹ thuật PCR. Cần khuyến cáo cho các gia đình có nguy cơ bị bệnh hồng cầu liềm (ví dụ, cặp vợ chồng có bệnh sử hoặc tiền sử gia đình có thiếu máu hoặc có nguồn gốc dân tộc có tỷ lệ bệnh cao). Mẫu DNA có thể thu được bằng cách lấy mẫu lông màng đệm ở tuần thứ 8 đến tuần thứ 10. Có thể xét nghiệm nước ối ở tuần 14-16. Chẩn đoán rất quan trọng cho tư vấn di truyền.

Sàng lọc trẻ sơ sinh

Thử nghiệm phổ quát hiện nay được khuyến cáo và thường xuyên là một trong những kiểm tra sàng lọc cho trẻ sơ sinh. Để phân biệt giữa Hb F, S, A và C, các xét nghiệm được khuyến cáo là điện di Hb bằng cellulose hoặc agar, tập trung đẳng điện lớp mỏng, hoặc phân đoạn Hb bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC). Xét nghiệm lặp lại khi trẻ được 3-6 tháng để có thể khẳng định kết quả. Xét nghiệm độ hòa tan cho Hb S không chính xác ở trẻ vài tháng tuổi.

Sàng lọc và chẩn đoán trẻ em và người lớn

Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh hồng cầu hình liềm nên được kiểm tra bằng xét nghiệm máu ngoại vi, độ hòa tan của Hb và điện di Hb.

Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu cho thấy rối loạn hoặc các biến chứng của nó (ví dụ như tăng trưởng kém, đau xương cấp tính và không giải thích dược, hoại tử vô trùng đầu xương đùi, tiểu máu không giải thích được) và bệnh nhân da đen có thiếu máu hồng cầu kích thước bình thường (đặc biệt nếu có tan máu), cần được làm các xét nghiệm phát hiện thiếu máu tan máu gồm: điện di Hb, và kiểm tra xem có hồng cầu hình liềm. Nếu có bệnh hồng cầu liềm, số lượng hồng cầu thường là từ 2 đến 3 triệu /μL với Hb giảm; các hồng cầu kích thước bình thường (nếu hồng cầu nhỏ thường có alpha thalassemia kèm theo). Máu ngoại vi thường có hồng cầu có nhân, hồng cầu lưới 10% là phổ biến. Trên tiêu bản máu ngoại vi thấy các hồng cầu hình liềm.

Dạng đồng hợp được phân biệt với các bệnh huyết sắc tố hồng cầu liềm khác bằng điện di, chỉ hiển thị Hb S với một lượng Hb F thay đổi. Dạng dị hợp tử được phân biệt bởi sự hiện diện của Hb A hơn Hb S trên điện di. Có thể khó phân biệt HbS với các Hb có cùng tốc độ khi điện di, khi đó cần dựa vào hình thái hồng cầu để chẩn đoán .

Xét nghiệm tủy xương không được sử dụng để chẩn đoán. Nếu được thực hiện để phân biệt với các thiếu máu khác, sẽ thấy tăng sản, với nguyên hồng cầu bình thường chiếm ưu thế; tủy xương có thể trở nên bất sản khi nhiễm trùng nặng hoặc ốm. Tốc độ máu lắng thấp, sử dụng để loại trừ các rối loạn khác (ví dụ viêm khớp dạng thấp).

Biến dạng xương trên X quang. Các xương dài có vỏ xương mỏng, mật độ xương bất thường và tạo xương mới ở vùng tủy.

Đái máu không giải thích được, thậm chí ngay ở những bệnh nhân không nghĩ đến bệnh hồng cầu liềm, vẫn nên cân nhắc xem có phải hồng cầu liềm trait hay không.

Đánh giá sự gia tăng

Đợt cấp ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu liềm gồm đau, sốt, hoặc các triệu chứng khác của nhiễm trùng, thì sẽ xảy ra cơn bất sản vì vậy cần xét nghiệm công thức máu, hồng cầu lưới. Xác định cơn bất sản khi Hồng cầu lưới < 1% đặc biệt khi Hb giảm dưới mức bình thường của bệnh nhân. Nếu chỉ có cơn đau, không có bất sản, khi đó bạch cầu tăng, có bạch cầu chưa trưởng thành, đặc biệt nếu nhiễm khuẩn. Số lượng tiểu cầu thường tăng lên. Bilirubin huyết thanh thường tăng cao (ví dụ, từ 2 đến 4 mg / dL [34 đến 68 μmol / L]), và nước tiểu có thể chứa urobilinogen.

Ở những bệnh nhân đau ngực hoặc khó thở, cần xem xét hội chứng ngực cấp tính và thuyên tắc phổi; cần chụp X-quang ngực và đo oxy. Vì hội chứng ngực cấp tính là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong bệnh hồng cầu liềm, việc nhận biết và điều trị sớm là rất quan trọng. Thiếu oxy hoặc hình ảnh thâm nhiễm màng phổi trên phim X quang cho thấy có hội chứng ngực cấp tính hoặc viêm phổi. Thiếu oxy không có thâm nhiễm phổi cho thấy thuyên tắc phổi.

Ở những bệnh nhân bị sốt, nhiễm trùng và hội chứng ngực cấp tính cần chụp X-quang ngực, và các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp khác

Tiên lượng

Khoảng thời gian sống của bệnh nhân đồng hợp tử tăng dần > 50 năm. Nguyên nhân gây tử vong thường gặp là hội chứng ngực cấp tính, nhiễm trùng liên cầu, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ quan và suy thận.

Điều trị

  • Kháng sinh phổ rộng (đối với nhiễm trùng)

  • Thuốc giảm đau, truyền dịch (đối với cơn đau do nghẽn mạch)

  • Đôi khi truyền máu

  • Tiêm chủng, bổ sung folate và hydroxyurea (để duy trì sức khoẻ)

Điều trị bao gồm các biện pháp chăm sóc sức khoẻ thường xuyên cũng như điều trị cụ thể các biến chứng khi chúng phát sinh. Điều trị hỗ trợ các biến chứng.. Không có thuốc đặc hiệu. Cắt lách là không có giá trị.

Ghép tế bào gốc tạo máu vẫn là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh hồng cầu liềm. Do các nguy cơ liên quan đến liệu pháp này, thường chỉ áp dụng ở những bệnh nhân bệnh tiến triển, có biến chứng. Tuy nhiên, lĩnh vực này đang phát triển nhanh chóng và việc sử dụng liệu pháp tế bào gốc có thể mở rộng trong tương lai gần.

Liệu pháp gen cung cấp hy vọng chữa bệnh, nhưng vẫn đang được nghiên cứu.

Chỉ định nhập viện khi nghi ngờ nhiễm trùng nghiêm trọng (bao gồm hệ thống), cơn bất sản, hội chứng ngực cấp tính, và, đau khó chữa hoặc cần truyền máu. Sốt dơn thuần không cần nhập viện. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị bệnh nặng và có nhiệt độ > 38° C nên vào viện để cấy tìm vi khuẩn và truyền kháng sinh.

Kháng sinh

Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng hoặc hội chứng ngực cấp tính cần sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay lập tức.

Thuốc giảm đau

Kiểm soát cơn đau băng thuốc giảm đau, thường là opioid. Morphin có hiệu quả. Trong cơn, đau và sốt có thể kéo dài đến 5 ngày. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS) thường hữu ích trong việc giảm các yêu cầu về opioid; tuy nhiên, càn thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh thận.

Truyền dịch

Còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, nên duy trì thể tích tuần hoàn bình thường.

Truyền máu

Truyền máu được đưa ra trong nhiều tình huống, trong đó hiệu quả của nó đã không được chứng minh. Tuy nhiên, phương pháp truyền máu mạn tính được chỉ định để phòng ngừa huyết khối não tái diễn, đặc biệt ở trẻ em, để duy trì tỷ lệ Hb S dưới 30%.

Chỉ định truyền máu khi: nhồi máu lách, cơn bất sản, triệu chứng tim phổi, (ví dụ suy tim, giảm oxy máu với PO2 < 65 mm Hg), những trường hợp đe dọa mạng sống cần cải thiện oxy (sepsis, nhiễm trùng nặng, hội chứng ngực cấp, đột quỵ, thiếu máu mô cấp). Truyền máu không có giá trị nếu không có biến chứng. Truyền máu có thể cần thiết trong thai kỳ.

Có thể truyền máu khi mục tiêu là để điều chỉnh thiếu máu, chẳng hạn như trong thời kỳ bất sản hoặc lách giam giữ nhiều hồng cầu. Có thể truyền trao đổi khi có biểu hiện cấp tính để giảm tỷ lệ Hb S và ngăn ngừa thiếu máu cục bộ. Nó có thể được thực hiện với các máy tách té bào hiện đại. Nếu Hb thấp (< 7 g / dL) cần truyền hồng cầu trước khi trao đổi. Truyền máu trao đổi một phần giúp giảm tối đa sự tích lũy sắt và độ nhớt máu.

Duy trì sức khoẻ

Cần thực hiện các biện pháp sau để giảm tỷ lệ tử vong, đặc biệt trong thời thơ ấu:

  • Tiêm phòng Phế cầu, Haemophilus influenzae, cúm (bất hoạt, chết), và màng não cầu khuẩn

  • Chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm khuẩn nặng

  • Kháng sinh dự phòng, bao gồm điều trị dự phòng liên tục với penicillin uống từ 4 tháng tuổi đến 6 năm

  • Sử dụng hydroxyurea và bổ sung folate

Bổ sung folate, 1 mg uống 1 lần / ngày

Hydroxyurea, làm tăng Hb F và do đó làm giảm hồng cầu liềm, làm giảm các cơn đau (50%) và giảm hội chứng ngực cấp, giảm nhu cầu truyền máu. Nó được chỉ định ở bệnh nhân có cơn đau tái diễn hoặc các biến chứng khác. Liều hydroxyurea rất khác nhau và được điều chỉnh dựa trên công thức máu và tác dụng phụ. Hydroxyurea là thuốc ức chế phân bào, gây giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu. Nó cũng gây quái thai và không nên sử dụng cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ.

Doppler xuyên sọ ở trẻ em dự đoán nguy cơ đột quỵ, thực hiện sàng lọc ở trẻ em từ 2 đến 16 tuổi. Trẻ em có nguy cơ cần điều trị dự phòng bằng truyền máu trao đổi với mục tiêu để HbS <30% tổng Hb; cần kiểm tra và điều trị nếu có quá tải sắt.

Những điểm chính

  • Dạng đồng hợp tử Hb S có một chuỗi beta bất bình thường, kết quả tạo ra hồng cầu kém mềm dẻo, dễ vỡ, có thể làm tắc các mao mạch, gây nhồi máu mô và dễ bị tan, gây thiếu máu.

  • Bệnh nhân có đợt cấp bao gồm cơn đau, cơn lách tăng giam giữ hồng cầu, cơn bất sản, và hội chứng ngực cấp tính.

  • Hậu quả lâu dài bao gồm tăng áp phổi, bệnh thận mạn tính, đột quỵ, hoại tử vô khuẩn và tăng nguy cơ nhiễm trùng.

  • Chẩn đoán bằng điện di Hb.

  • Khi có cơn đau cấp tính, cần điều trị bằng thuốc giảm đau, kiểm tra xem có thiếu máu nặng lên (cơn bất sản hoặc cơn giam giữ hồng cầu), xác định các dấu hiệu của hội chứng ngực cấp, nhiễm khuẩn, cần truyền dịch để duy trì thể tích tuần hoàn bằng muối 0,9%.

  • Phòng ngừa nhiễm trùng bằng tiêm chủng và kháng sinh dự phòng;, hạn chế các cơn đau và nguy cơ hội chứng ngực cấp tính bằng cách cho hydroxyurea.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG