Song thị là nhìn thấy 2 hình của cùng 1 vật. Song thị có thể xảy ra khi nhìn bằng một hoặc cả hai mắt. Song thị một mắt hiện hữu khi chỉ mở một mắt. Song thị hai mắt biến mất khi một mắt nhắm lại.
Căn nguyên của song thị
Song thị một mắt có thể xảy ra khi bất thường gây biến dạng đường truyền ánh sáng qua mắt tới võng mạc. Có thể có > 2 hình ảnh. Một hình ảnh trong số đó có chất lượng bình thường (ví dụ: độ sáng, độ tương phản, độ trong suốt); phần còn lại có chất lượng kém hơn. Những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra song thị một mắt là:
Các vấn đề về hình dạng giác mạc, chẳng hạn như giác mạc hình chóp hoặc bề mặt không đều
Tật khúc xạ không được điều chỉnh, thường là loạn thị
Các nguyên nhân khác bao gồm sẹo giác mạc và lệch thấu kính.
Song thị hai mắt cho thấy sự liên kết không đồng bộ của mắt. Chỉ có 2 hình ảnh, và chúng có chất lượng như nhau. Có nhiều nguyên nhân có thể gây song thị hai mắt (xem bảng ). Những nguyên nhân phổ biến nhất là:
Liệt dây thần kinh sọ não (thứ ba, thứ tư hoặc thứ sáu)
Thâm nhiễm tổ chức hốc mắt (ví dụ, bệnh nhãn giáp, giả u hốc mắt)
Thông thường nhất, mắt bị lệch do rối loạn ảnh hưởng đến các dây thần kinh sọ chi phối các cơ ngoại bào (dây thần kinh sọ thứ ba, thứ tư hoặc thứ sáu). Những dây thần kinh bị liệt này có thể bị đơn độc và vô căn hoặc hậu quả của các rối loạn khác nhau liên quan đến các nhân vận động của các dây này. Biểu hiện đau tùy thuộc vào từng loại bệnh lý. Các nguyên nhân khác liên quan đến can thiệp cơ học vào cử động của mắt (thường gây đau) hoặc bệnh lý toàn thân về dẫn truyền thần kinh cơ (thường không gây đau).
Một số nguyên nhân của song thị
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Rối loạn ảnh hưởng đến dây thần kinh sọ đến các cơ vận nhãn (sự hiện diện của đau thay tùy thuộc vào nguyên nhân) | ||
Bệnh mạch máu não ảnh hưởng đến cầu não hoặc trung não | Người cao tuổi, các yếu tố nguy cơ (ví dụ: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, tiểu đường) Đôi khi là liệt liên nhân hoặc các bất thường khác Không đau | Chụp MRI |
Tổn thương chèn ép (ví dụ, phình mạch, khối u) | Thường đau (đột ngột nếu do vỡ phình động mạch) và các thiếu hụt thần kinh khác | Chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI) |
Vô căn (thường là vi mạch) | Đơn độc (không có biểu hiện khác) | Chuyển chuyên khoa mắt để chẩn đoán Đối với nhìn đôi đơn độc ở người cao tuổi có các yếu tố nguy cơ ở mạch máu nhỏ như tiểu đường, tăng huyết áp hoặc tăng lipid máu, cần theo dõi để xem có tự khỏi không. Chẩn đoán hình ảnh (chụp MRI, chụp CT) nếu không khỏi trong vài tuần, |
Viêm động mạch tế bào khổng lồ | Tương tự như biểu hiện vô căn, nhưng kết hợp với ấn đau ở da đầu, đau hàm cách hồi hoặc đau đầu ở vùng thái dương | ESR, CRP và số lượng tiểu cầu để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ |
Các tổn thương viêm hoặc nhiễm trùng (ví dụ như viêm xoang, áp xe, huyết khối xoang hang) | Đau liên tục Đôi khi là sốt hoặc các triệu chứng toàn thân, thay đổi cảm giác mặt, lồi mắt | CT hoặc MRI |
Tiền sử sử dụng rượu đáng kể, mất điều hòa, lú lẫn | Bệnh sử và khám lâm sàng | |
Hạn chế vận nhãn (thường kèm đau) | ||
Bệnh Graves (bệnh mắt do thâm nhiễm thường liên quan đến cường giáp) | Triệu chứng tại chỗ: Đau mắt, lồi măt, chảy nước mắt, khô mắt, kích ứng, sợ ánh sáng, yếu cơ vận nhãn gây song thị, mất thị lực do thần kinh thị giác bị chèn ép Triệu chứng toàn thân: Trống ngực, lo lắng, tăng cảm giác đói, sụt giảm, mất ngủ, bướu cổ, phủ niêm trước xương chày Đôi khi những bất thường về mắt có trước rối loạn chức năng tuyến giáp | Xét nghiệm chức năng tuyến giáp |
Viêm cơ vận nhãn | Đau mắt kéo dài, nặng lên khi vận nhãn, sụp mi, lồi mắt, đôi khi cương tụ | Chụp MRI |
Chấn thương (ví dụ, gãy xương, máu) | Dấu hiệu chấn thương bên ngoài; rõ ràng khi khai thác bệnh sử | CT hoặc MRI |
Các khối u (gần nền sọ, trong hoặc gần xoang hoặc hốc mắt) | Thường đau (không liên quan đến vận nhãn), lồi mắt một bên, đôi khi có các biểu hiện thần kinh khác | CT hoặc MRI |
Các rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ (điển hình, không kèm đau) | ||
Đôi khi có các triệu chứng tiêu hóa Yếu tăng dần, rối loạn chức năng thần kinh sọ khác, đồng tử giãn, cảm giác bình thường | Xét nghiệm huyết thanh và phân tìm độc tố | |
Hội chứng Guillain Barre (Biến thể Miller Fisher) | Mất điều hòa, giảm phản xạ | Chọc dò tủy sống |
Không liên tục, các triệu chứng bất thường vận động, bao gồm yếu hoặc dị cảm ở chi, rối loạn thị giác, rối loạn chức năng tiểu tiện Đôi khi là liệt liên nhân | MRI não và tủy sống | |
Song thị từng lúc, thường kèm sụp mi, triệu chứng tại nhãn cầu, yếu kèm theo sử dụng nhiều lần các cơ | Nghiệm pháp chườm đá lạnh, điện cơ sợi đơn, xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể acetylcholine | |
EMG = điện cơ đồ; ESR = tốc độ máu lắng; CRP = protein C phản ứng. | ||
Đánh giá song thị
Lịch sử
Bệnh sử của bệnh hiện tại nên xác định xem liệu song thị liên quan đến một hoặc cả hai mắt, từng lúc hoặc liên tục, và liệu các hình ảnh được tách theo chiều dọc, chiều ngang, hoặc cả hai. Cần ghi nhận bất cứ cảm giác đau kèm theo nào, bất kể có hay không liên quan tới vận nhãn.
Việc rà soát các hệ thống cần phải tìm kiếm các triệu chứng của rối loạn chức năng thần kinh sọ khác, chẳng hạn như bất thường về thị lực (dây thần kinh sọ thứ hai); tê trán và má (dây thần kinh sọ thứ năm); yếu mặt (dây thần kinh sọ thứ bảy); chóng mặt, giảm thính lực hoặc khó đi lại (dây thần kinh sọ thứ tám); và khó nuốt hoặc nói (dây thần kinh sọ thứ chín và thứ mười hai). Các triệu chứng thần kinh khác, chẳng hạn như yếu và bất thường cảm giác, nên được tìm kiếm, lưu ý xem các triệu chứng xuất hiện từng lúc hay liên tục. Các triệu chứng không liên quan đến thần kinh của các nguyên nhân cũng cần được phát hiện. Gồm buồn nôn, nôn ói, và tiêu chảy (ngộ độc); đánh trống ngực, nhạy cảm với nhiệt độ, và sụt cân (bệnh Graves); và bàng quang không tự chủ (chứng xơ cứng rải rác).
Tiền sử bệnh nên tìm kiếm sự hiện diện của tăng huyết áp, tiểu đường hoặc cả hai; xơ vữa động mạch, đặc biệt là bao gồm bệnh mạch máu não; và rối loạn sử dụng rượu.
Khám thực thể
Bắt đầu bằng đánh giá các dấu hiệu sinh tồn như sốt và các dấu hiệu nhiễm độc (ví dụ như lâng lâng, nhầm lẫn).
Khám mắt bắt đầu bằng cách ghi nhận vị trí ban đầu của nhãn cầu, tiếp theo là đánh giá thị lực (có chỉnh kính) ở mỗi mắt và cả hai mắt, giúp xác định song thị một mắt hay hai mắt. Khám mắt cần lưu ý đến tình trạng lồi mắt, sụp mí mắt (sa mí mắt), bất thường đồng tử, cử động mắt không liên hợp và rung giật nhãn cầu trong quá trình kiểm tra chuyển động của mắt. Nên thực hiện việc soi đáy mắt, đặc biệt lưu ý bất kỳ bất thường nào của thủy tinh thể (ví dụ: đục thủy tinh thể, di lệch) và võng mạc (ví dụ: màng trên võng mạc).
Vận nhãn được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân giữ đầu ổn định và dõi theo ngón tay của người khám ở các hướng nhìn sang phải, trái, lên, xuống và quy tụ (nhìn vào mũi của bệnh nhân). Tuy nhiên, liệt vận nhãn nhẹ có thể khó bộc lộ trên khám lâm sàng.
Nếu song thị xuất hiện ở một hướng vận nhãn, có thể xác định bắt bất thường bằng cách khám lại nhiều lần với kính đỏ. Hình ảnh ở ngoại vi hơn xuất phát từ mắt bị liệt nhẹ (tức là nếu hình ảnh ở ngoại vi hơn có màu đỏ thì kính màu đỏ đang che mắt bị liệt nhẹ). Nếu không có kính đỏ, mắt bị liệt đôi lúc có thể được xác định bằng cách yêu cầu bệnh nhân che từng mắt. Mắt bị liệt là mắt khi che lại sẽ đỡ nhìn thấy hình ảnh ở chu biên.
Kiểm tra có che mắt và kiểm tra che mắt-không che mắt cũng có thể được sử dụng để xác định xem có hiện tượng lệch hoặc lác khi cả hai mắt mở (biểu hiện/lác) hay chỉ khi một mắt mở (tiềm ẩn/lác). Cả hai kiểm tra đều được thực hiện trên cả hai mắt. Đối với bài kiểm tra che mắt, bệnh nhân được yêu cầu cố định trên một vật thể với cả hai mắt mở, và một mắt được che lại. Mắt còn lại được quan sát thấy trong một chuyển động trộn lại, điều này cho thấy nó đã bị sai lệch, cho thấy một biểu hiện lệch hoặc lác. Test che mắt - không che được tiến hành tương tự, ngoại trừ mắt đang được che phủ trong vài giây và sau đó tháo nắp. Cùng một mắt được quan sát cho một chuyển động phối hợp, cho thấy một sự lệch hướng tiềm ẩn hoặc lác. Bệnh nhân cũng có thể nhìn thấy vật "nhảy" với chuyển động kết hợp trong cả hai lần thử.
Các dây thần kinh khác được kiểm tra, và phần còn lại của khám thần kinh gồm vận cơ, cảm giác, phản xạ, chức năng tiểu não, và quan sát dáng đi.
Các thành phần không liên quan đến thần kinh nhãn khoa của việc khám bao gồm sờ nắn cổ để tìm bướu cổ và kiểm tra cẳng chân để phát hiện phù niêm trước xương chày (bệnh Graves).
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Tổn thương nhiều hơn một dây thần kinh sọ
Liên quan của đồng tử ở bất kỳ cấp độ nào
Bất cứ các triệu chứng thần kinh nào ngoài song thị
Đau
Lồi mắt
Giải thích các dấu hiệu
Các triệu chứng đôi khi gợi ý dây thần kinh sọ bị tổn thương.
Dây thần kinh sọ não số ba: Sụp mi, lác ngoài xuống dưới, đôi lúc có giãn đồng tử
Dây thần kinh sọ não thứ tư: Song thị đứng khi nhìn xuống (bệnh nhân nghiêng đầu để nhìn rõ hơn)
Dây thần kinh sọ não số sáu: Lác trong, song thị nặng lên khi nhìn ra ngoài (bệnh nhân nghiêng đầu để nhìn rõ hơn)
Các triệu chứng khác giúp gợi ý một nguyên nhân (xem bảng ).
Nhìn đôi không liên tục gợi ý một rối loạn thần kinh đang dần và suy yếu, chẳng hạn như bệnh nhược cơ hoặc bệnh đa xơ cứng, hoặc bộc lộ nỗi sợ hãi tiềm ẩn (lệch mắt). Bệnh nhân lác ẩn không có các biểu hiện thần kinh.
Liệt vận nhãn liên nhân là kết quả của tổn thương thân não ở bó dọc giữa (MLF). Liệt vận nhãn liên nhân có biểu hiện khi kiểm tra nhìn ngang kèm theo nhìn đôi, khả năng nhắm mắt yếu ở bên bị ảnh hưởng (thường không thể nhắm mắt qua đường giữa) và rung giật nhãn cầu ở mắt đối diện. Tuy nhiên, chức năng hội tụ của bên mắt bị ảnh hưởng được bảo tồn (động tác này không đòi hỏi một MLF nguyên vẹn).
Đau gợi ý một tổn thương chèn ép hoặc rối loạn viêm.
Xét nghiệm
Bệnh nhân bị song thị một mắt được chuyển tới bác sĩ mắt để chẩn đoán bệnh lý mắt; không cần thực hiện các khám nghiệm trước đó.
Đối với song thị hai mắt, bệnh nhân cao tuổi (đặc biệt là những người có các yếu tố nguy cơ ở mạch máu nhỏ như tiểu đường, tăng huyết áp hoặc tăng lipid máu) bị liệt một dây thần kinh sọ não duy nhất ở một bên, phản xạ của đồng tử với ánh sáng bình thường và không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào khác thường có thể được quan sát thấy mà không cần kiểm tra trong vài tuần. Nhiều trường hợp tự phục hồi. Đánh giá nhãn khoa được khuyến nghị để theo dõi bệnh nhân và giúp xác định rõ hơn tình trạng thiếu hụt, đặc biệt đối với bệnh liệt dây thần kinh thứ ba, vì dây thần kinh này cũng có thể tiến triển liên quan đến đồng tử.
Hầu hết các bệnh nhân khác đều cần phải có MRI để chẩn đoán các bệnh hốc mắt, sọ não hoặc bệnh của hệ thần kinh trung ương. CT có thể được thay thế nếu nghi ngờ dị vật nội nhãn kim loại hoặc có chống chỉ định MRI hoặc không có sẵn MRI. Chẩn đoán hình ảnh cần phải được thực hiện ngay lập tức nếu các dấu hiệu cho thấy có nhiễm trùng, phình động mạch hoặc đột quỵ cấp tính.
Bệnh nhân có biểu hiện bệnh Graves nên có xét nghiệm tuyến giáp (huyết thanh thyroxine [T4] và mức hormone kích thích tuyến giáp [TSH]. Xét nghiệm chẩn đoán nhược cơ và xơ cứng rải rác nên được cân nhắc kỹ lưỡng trên những bệnh nhân song thị thoáng qua.
Điều trị cận thị
Điều trị là kiểm soát các bệnh nền.
Những điểm chính
Liệt dây 3 đơn độc miễn trừ đồng tử không kèm các triệu chứng khác có thể phục hồi tự nhiên.
Chẩn đoán hình ảnh là bắt buộc với những bệnh nhân có triệu chứng báo động.
