Tấn công tình dục là bất kỳ hình thức tiếp xúc hoặc hoạt động tình dục nào mà một người không đồng ý. Tấn công tình dục, bao gồm cả cưỡng hiếp, có thể gây ra tổn thương về thể chất hoặc bệnh tật hoặc sang chấn tâm lý. Những người sống sót cần được đánh giá về chấn thương, nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, mang thai, và các rối loạn căng thẳng cấp tính hoặc sau chấn thương; họ được yêu cầu cho phép kiểm tra để thu thập bằng chứng. Điều trị bao gồm dự phòng nhiễm trùng và chăm sóc sức khỏe tâm thần.
Tấn công tình dục bao gồm cưỡng hiếp và cưỡng bức tình dục; nó có thể liên quan đến vũ lực hoặc đe dọa vũ lực, hoặc kẻ tấn công cho nạn nhân uống ma túy hoặc rượu.
Mặc dù các định nghĩa pháp lý và y tế khác nhau, nhưng hiếp dâm thường được định nghĩa là sự thâm nhập, bất kể mức độ nhẹ, vào âm đạo hoặc hậu môn với bất kỳ bộ phận cơ thể hoặc đồ vật nào hoặc xâm nhập bằng miệng bởi cơ quan sinh dục của người khác mà không có sự đồng ý của nạn nhân (1). Những người dưới tuổi thành niên không được đồng ý hoạt động tình dục với người lớn.
Thông thường, hãm hiếp là một biểu hiện của sự hiếu chiến, tức giận, hoặc nhu cầu về quyền lực; về mặt tâm lý thì nó bạo lực hơn là ham muốn tình dục. Mất khả năng sinh dục hoặc chấn thương bộ phận sinh dục xảy ra trong khoảng 50% trường hợp bị hiếp dâm ở phụ nữ.
Hiếp dâm và các hình thức tấn công tình dục khác, bao gồm cả tấn công tình dục thời thơ ấu, là phổ biến; Tỷ lệ mắc bệnh ước tính suốt đời cho cả hai dao động từ 2 đến 30% nhưng có xu hướng khoảng 15 đến 20%. Tuy nhiên, tỷ lệ bị trên thực tế có thể cao hơn vì các vụ hiếp dâm và tấn công tình dục có xu hướng không được báo cáo đầy đủ.
Phụ nữ có tỷ lệ hiếp dâm và tấn công tình dục cao nhất; tuy nhiên, nạn nhân bao gồm những người thuộc mọi giới tính. Những nam giới bị hãm hiếp có nhiều khả năng bị tổn thương về thể chất, nhiều khả năng không muốn báo cáo về tội ác và có nhiều kẻ tấn công hơn so với nữ giới.
Tài liệu tham khảo chung
1. US Department of Health and Human Services/Office on Women's Health: Rape. Truy cập ngày 16 tháng 6 năm 2022.
Triệu chứng và dấu hiệu của hiếp dâm
Hiếp dâm có thể dẫn đến những điều sau đây:
Chấn thương bộ phận sinh dục
Thương tích ngoài da
Chấn thương tâm lý
Viêm gan
Nhiễm trùng vi rút papilloma ở người
Bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI – ví dụ: giang mai, bệnh lậu, nhiễm chlamydia, bệnh trichomonas)
Viêm âm đạo do vi khuẩn
Mang thai
Hầu hết các thương tích cơ thể là tương đối nhỏ, nhưng một số trường hợp rách vùng âm đạo trên thì nghiêm trọng. Các thương tổn khác có thể là do bạo lực thể chất xảy ra trong cuộc tấn công tình dục. Bằng chứng chỉ ra rằng việc từng bị cưỡng hiếp trong đời cũng liên quan đến các vấn đề sức khỏe thể chất lâu dài; ví dụ: nguy cơ mắc bệnh hen suyễn, hội chứng ruột kích thích, đau đầu thường xuyên hoặc đau mạn tính ở nạn nhân bị cưỡng hiếp cao hơn so với những người không phải là nạn nhân bị cưỡng hiếp (1).
Các triệu chứng tâm lý trong hãm hiếp là sang chấn nổi bật nhất. Trong thời gian ngắn, hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy sợ hãi, gặp ác mộng, bị rối loạn giấc ngủ, tức giận, xấu hổ, tội lỗi, hoặc tất cả. Họ có thể không nhớ được những phần quan trọng của sự kiện (quên phân ly, đó là một triệu chứng của rối loạn căng thẳng cấp tính hoặc rối loạn căng thẳng sau chấn thương [PTSD]).
Ngay sau khi bị tấn công, hành vi của bệnh nhân có thể thay đổi từ nói nhiều, căng thẳng, khóc lóc, và run rẩy cho đến sốc và sự hoài nghi với sự mất bình tĩnh hoặc tĩnh lặng. Các phản ứng phía sau ít cho thấy sự thiếu quan tâm; thay vào đó, chúng phản ánh các phản ứng tránh né, kiệt sức về thể chất, hoặc cơ chế đối phó đòi hỏi sự kiểm soát cảm xúc. Sự tức giận có thể được trút vào nhân viên bệnh viện hoặc các thành viên trong gia đình.
Đối với rối loạn căng thẳng cấp tính được chẩn đoán, các triệu chứng phải xuất hiện trong 3 ngày đến 1 tháng sau khi bị tấn công.
Bạn bè, thành viên gia đình và quan chức có thể ủng hộ hoặc phản ứng theo cách phán xét hoặc theo cách tiêu cực khác. Phản ứng tiêu cực có thể cản trở sự hồi phục sau khi bị tấn công.
Những ảnh hưởng lâu dài của hiếp dâm có thể bao gồm PTSD, đặc biệt là ở phụ nữ. PTSD là một rối loạn liên quan đến sang chấn; các triệu chứng của PTSD bao gồm
Tái trải nghiệm sang chấn (ví dụ như hồi tưởng lại, suy nghĩ hoặc hình ảnh bất an quá mức)
Sự tránh né (ví dụ, các tình huống, suy nghĩ, cảm xúc liên quan đến sang chấn)
Ảnh hưởng tiêu cực lên nhận thức và tâm trạng (ví dụ, đổ lỗi liên tục kéo dài một cách sai lầm lên bản thân hoặc người khác, không có khả năng cảm nhận những cảm xúc tích cực)
Thay đổi giấc ngủ và sự phản ứng (ví dụ như mắc chứng khó ngủ, dễ cáu kỉnh, có vấn đề về sự tập trung)
Đối với PTSD được chẩn đoán, các triệu chứng phải kéo dài > 1 tháng, không phải do ảnh hưởng sinh lý gây ra bởi chất gây nghiện hoặc các rối loạn bệnh lý và làm suy yếu đáng kể chức năng xã hội và chức năng nghề nghiệp. Bệnh nhân bị PTSD cũng thường có hội chứng trầm cảm và/hoặc các hội chứng rối loạn tâm lý khác (ví dụ, rối loạn sử dụng chất gây nghiện).
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021.
Đánh giá nạn nhân bị hiếp dâm
Các mục tiêu đánh giá y tế sau khi bị cưỡng hiếp là
Đánh giá tình trạng sức khỏe và điều trị thương tổn và đánh giá, điều trị và phòng tránh mang thai và các STI
Thu thập chứng cứ pháp y
Đánh giá tâm lý
Khuyến cáo về can thiệp khủng hoảng và hỗ trợ tâm lý
Nếu bệnh nhân tìm lời khuyên trước khi đánh giá y tế, họ được khuyên không nên vứt bỏ hoặc thay quần áo, rửa, tắm, ngâm mình, đánh răng, cắt móng tay, hoặc dùng nước súc miệng; làm như vậy có thể làm mất bằng chứng.
Bất cứ khi nào có thể, tất cả những người bị cưỡng hiếp được khuyên đến một trung tâm hãm hiếp địa phương, thường là phòng cấp cứu của bệnh viện; các nhân viện của các trung tâm này là những người được đào tạo chuyên khoa (ví dụ như các điều dưỡng y tá kiểm tra sự xâm hại tình dục [SANE]). Một số khu vực ở Hoa Kỳ có một đội phản ứng về xâm hại tình dục (SART), bao gồm các thành viên từ các cơ sở chăm sóc sức khoẻ, pháp y, trung tâm khủng hoảng hãm hiếp địa phương, cơ quan thực thi pháp luật và văn phòng của công tố viên. Lợi ích của việc đánh giá hiếp dâm được giải thích, nhưng bệnh nhân được tự do chấp nhận hoặc từ chối đánh giá. Cảnh sát sẽ được thông báo nếu bệnh nhân đồng ý. Hầu hết các bệnh nhân đều bị chấn động, và sự chăm sóc với họ cần sự nhạy cảm, cảm thông và tình thương. Bệnh nhân có thể cảm thấy thoải mái hơn với bác sĩ lâm sàng cùng giới tính; tất cả các bệnh nhân cần được hỏi về mong muốn của họ trước khi khám. Một nhân viên nữ nên kèm theo với các nhân viên nam khi đánh giá một phụ nữ. Bệnh nhân được cung cấp sự riêng tư và yên tĩnh bất cứ khi nào có thể.
Một biểu mẫu (đôi khi là một phần của bộ thu thập bằng chứng hiếp dâm) được sử dụng để ghi lại bằng chứng pháp lý và các phát hiện y khoa (nội dung chính trong biểu mẫu, xem bảng Kiểm tra Điển hình cho vụ Hiếp dâm Bị cáo buộc); nó cần phải phù hợp với các yêu cầu của địa phương. Bởi vì hồ sơ bệnh án có thể được sử dụng tại tòa án, kết quả phải được viết rõ ràng và không dùng ngôn ngữ chuyên môn để ban bồi thẩm có thể hiểu được.
Tiền sử và khám bệnh
Trước khi bắt đầu, người kiểm tra hỏi ý kiến bệnh nhân. Bởi vì kể lại các sự kiện thường làm cho người bệnh sợ hãi hoặc xấu hổ, người giám sát phải đảm bảo, thông cảm và không phán xét và không nên hối thúc bệnh nhân. Bảo mật nên được thực thi. Người kiểm tra đưa ra các chi tiết cụ thể, bao gồm
Loại thương tích kéo dài (đặc biệt đối với miệng, vú, âm đạo và trực tràng)
Bất kỳ sự chảy máu hoặc trầy xước trên bệnh nhân hoặc người tấn công (để giúp đánh giá nguy cơ lây truyền HIV và viêm gan)
Mô tả cuộc tấn công (ví dụ, lỗ nào bị thâm nhập, liệu có xuất tinh hay sử dụng bao cao su)
Việc sử dụng bạo lực, đe dọa, vũ khí và hành vi bạo lực của kẻ tấn công
Mô tả của kẻ tấn công
Nhiều phiếu báo cáo hiếp dâm bao gồm hầu hết hoặc tất cả câu hỏi (xem bảng kiểm tra điển hình cho bị cáo buộc hiếp dâm). Bệnh nhân nên được giải thích tại sao lại bị hỏi những các câu hỏi đó (ví dụ: thông tin về sử dụng thuốc tránh thai giúp xác định nguy cơ mang thai sau khi cưỡng hiếp, thông tin về quan hệ từ trước giúp xác định độ chuẩn xác của việc xét nghiệm tinh trùng).
Việc kiểm tra cần được giải thích trước mỗi bước; bệnh nhân có thể từ chối bất kỳ phần nào của cuộc kiểm tra. Kết quả nên được xem xét cùng với bệnh nhân. Nếu khả thi, hình ảnh về thương tích nếu có sẽ được chụp lại. Miệng, vú, bộ phận sinh dục và trực tràng được thăm khám kỹ lưỡng. Các vị trí tổn thương ở nữ thường gặp bao gồm môi bé âm hộ và âm đạo sau. Việc kiểm tra bằng cách sử dụng đèn tia cực tím Wood có thể phát hiện tinh dịch hoặc mảnh vụn lạ trên da. Nội soi cổ tử cung là đặc biệt nhạy đối với thương tích đường sinh dục dù rất nhỏ. Một số máy soi cổ tử cung có gắn các máy ảnh, đồng thời có thể phát hiện và chụp hình thương tích. Cho dù sử dụng nhuộm xanh Toluidine để làm nổi bật các vùng chấn thương đã được chấp nhận như bằng chứng trong thẩm quyền pháp lý.
Xét nghiệm và thu thập chứng cứ
Xét nghiệm thường quy bao gồm xét nghiệm thai và xét nghiệm huyết thanh học kiểm tra bệnh giang mai, viêm gan B và HIV; nếu được thực hiện trong vòng vài giờ sau khi bị hãm hiếp, các xét nghiệm này cung cấp thông tin về việc mang thai hoặc các bệnh nhiễm trùng có trước khi bị hãm hiếp mà không phải là những bệnh phát triển sau vụ hãm hiếp. Dịch tiết âm đạo hoặc nước tiểu được xét nghiệm để tìm viêm âm đạo do nấm ba lá và viêm âm đạo do vi khuẩn; lấy mẫu từ mọi lỗ bị thâm nhập (âm đạo, miệng hoặc trực tràng) để xét nghiệm bệnh lậu và chlamydia (1). Bệnh nhân có thể từ chối xét nghiệm STI, có thể vì liệu pháp theo kinh nghiệm thường được áp dụng cho tất cả bệnh nhân.
Các xét nghiệm tiếp theo được thực hiện để kiểm tra thai kỳ và các bệnh lây truyền qua đường tình dục:
Ở thời điểm 1 tuần: Bệnh lậu, nhiễm chlamydia và nhiễm trùng roi trichomonas ở những bệnh nhân từ chối điều trị dự phòng
Ở thời điểm 2 tuần: Mang thai
Ở thời điểm 4 đến 6 tuần: Bệnh giang mai và nhiễm HIV
Ở thời điểm 3 tháng: Syphilis, viêm gan và nhiễm HIV
Nếu bệnh nhân bị quên các sự kiện xảy ra trong khoảng thời gian bị hãm hiếp, nên làm xét nghiệm sàng lọc thuốc flunitrazepam (thuốc để xâm hại tình dục) và gamma hydroxybutyrate. Xét nghiệm về ma túy và lạm dụng rượu đang gây tranh cãi vì chứng cứ về tình trạng say rượu có thể làm giảm sự tin tưởng về bệnh nhân.
Bệnh nhân có vết loét nặng ở âm đạo trên, đặc biệt là trẻ em, có thể cần phải nội soi để xác định độ sâu của thương tích.
Bằng chứng cung cấp chứng cớ hiếp dâm được thu thập ; nó thường bao gồm
Quần áo
Phết lấy niêm mạc miệng, âm đạo, và trực tràng
Mẫu được chải từ da đầu và lông mu như là những mẫu kiểm soát tốt (lấy từ bệnh nhân)
Cắt và cạo móng tay
Mẫu máu và nước bọt
Nếu có, tinh dịch
Nhiều loại bộ dụng cụ lấy bằng chứng có sẵn trên thị trường thương mại, và một số tiểu bang khuyến cáo sử dụng các bộ dụng cụ cụ thể. Bằng chứng thường mất hoặc không thể kết luận sau khi tắm, thay quần áo, hoặc các hoạt động có liên quan đến các vị trí xâm nhập, chẳng hạn như rửa ráy. Bằng chứng trở nên yếu hơn hoặc biến mất khi thời gian trôi qua, đặc biệt là sau > 36 giờ; tuy nhiên, tùy thuộc vào thẩm quyền, bằng chứng có thể được thu thập đến 7 ngày sau khi hãm hiếp.
Đối với việc giám hộ, trong đó mọi bằng chứng đều do một người được chỉ định để quản lý trong mọi thời điểm, phải được duy trì. Do đó, mẫu vật được đặt trong các bao bì riêng lẻ, dán nhãn, ghi ngày, niêm phong, và giữ cho đến khi giao cho người khác (thông thường, những người thực thi pháp luật hoặc nhân viên phòng xét nghiệm), người mà sẽ ký xác nhận. Trong một số thẩm quyền, các mẫu xét nghiệm DNA để xác định kẻ tấn công được thu thập.
Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến khích bệnh nhân tìm kiếm sự giúp đỡ trong việc quản lý các tác động của chấn thương và khôi phục lại khả năng hoạt động (can thiệp khủng hoảng) và tìm kiếm sự hỗ trợ tâm lý.
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Truy cập ngày 16 tháng 6 năm 2022.
Điều trị nạn nhân bị hiếp dâm
Hỗ trợ tâm lý hoặc can thiệp
Khi được chỉ định, tiêm vắc xin viêm gan B sau phơi nhiễm và vi rút gây u nhú ở người (HPV)
Có thể điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV
Có thể ngừa thai khẩn cấp
Sau khi đánh giá, bệnh nhân được cung cấp tiện nghi để rửa, thay quần áo, sử dụng nước súc miệng, đi tiểu tiện hoặc đại tiện nếu cần. Một nhóm hỗ trợ khủng hoảng hãm hiếp địa phương có thể giới thiệu cho các dịch vụ hỗ trợ y tế, tâm lý và luật pháp.
Hầu hết các thương tổn thực thể được điều trị bảo tồn.
Dự phòng STIs khi cần thiết. Các vết rách âm đạo có thể cần phải được sửa chữa bằng phẫu thuật.
Hỗ trợ tâm lý
Đôi khi người kiểm tra có thể sử dụng các biện pháp bình thường (ví dụ, trấn an, hỗ trợ chung, thái độ không phán xét) để giảm bớt những cảm xúc mãnh liệt của cảm giác tội lỗi hoặc lo lắng. Có thể giải thích về những ảnh hưởng tâm lý và xã hội của việc hiếp dâm, và bệnh nhân được giới thiệu với một chuyên gia được đào tạo cho việc can thiệp khủng hoảng hãm hiếp. Vì những phản ứng tâm lý đầy đủ không thể chắc chắn ở lần khám đầu tiên, các lần theo dõi kế tiếp được sắp xếp trong khoảng thời gian 2 tuần. Các phản ứng tâm lý nghiêm trọng (ví dụ, những hồi tưởng liên tục, rối loạn giấc ngủ đáng kể, sợ hãi dẫn tới việc né tránh đáng kể) hoặc những ảnh hưởng tâm lý vẫn hiện diện trong các lần khám tiếp theo sẽ cần sự chữa trị tâm thần hoặc tâm lý.
Các thành viên trong gia đình và bạn bè có thể cung cấp sự hỗ trợ quan trọng (ví dụ, khuyến khích nhẹ nhàng, nhắc nhở rằng hãm hiếp không phải là lỗi của họ), nhưng họ có thể cần sự giúp đỡ từ các chuyên gia về khủng hoảng cưỡng hiếp.
PTSD có thể được điều trị hiệu quả bằng liệu pháp tâm lý và điều trị bằng thuốc.
Phòng ngừa hoặc điều trị các bệnh nhiễm trùng
Dự phòng thường quy theo kinh nghiệm cho STIs cho người lớn và thanh thiếu niên bao gồm những điều sau đây:
Ceftriaxone 500 mg tiêm bắp với một liều duy nhất hoặc cho bệnh nhân cân nặng ≥ 150 kg, 1 g ceftriaxone (đối với nhiễm trùng lậu và chlamydia) VÀ
Doxycycline 100 mg uống 2 lần một ngày trong 7 ngày (đối với nhiễm chlamydia)
Đối với phụ nữ, metronidazole 500 mg, uống hai lần mỗi ngày trong 7 ngày (đối với nhiễm trùng roi trichomonas và viêm âm đạo do vi khuẩn)
Cho bệnh viêm gan B, CDC đề nghị tiêm chủng vaccin ngừa viêm gan B trừ khi bệnh nhân đã từng được tiêm phòng và đã ghi nhận miễn dịch. Vắc-xin được lặp lại 1 và 6 tháng sau liều thứ nhất. Globulin miễn nhiễm viêm gan loại B (HBIG) không được dùng.
Nữ giới và nam giới từ 9 đến 26 tuổi được tiêm vắc xin phòng HPV nếu họ chưa được chủng ngừa hoặc tiêm chủng không đầy đủ. Vắc xin được lặp lại 1 và 6 tháng sau liều thứ nhất. Lịch tiêm dạng 2 liều (ở thời điểm 0 và 6 đến 12 tháng) được khuyến cáo cho những bệnh nhân chưa được chủng ngừa bắt đầu chủng ngừa HPV trước 15 tuổi.
Nên tư vấn về cách điều trị dự phòng sau phơi nhiễm theo kinh nghiệm đối với nhiễm HIV. Hầu hết các cơ quan chức năng đều khuyến cáo đưa ra phương pháp điều trị dự phòng; tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ cần được xem xét và bệnh nhân nên được thông báo rằng trung bình, nguy cơ lây nhiễm HIV sau khi bị một kẻ tấn công không rõ danh tính hiếp dâm là thấp (1). Nguy cơ có thể cao hơn với bất kỳ vấn đề nào sau đây:
Sự xâm nhập vào hậu môn
Chảy máu (kẻ tấn công hoặc nạn nhân)
Hiếp dâm nam-nam
Hiếp dâm bởi nhiều kẻ tấn công (ví dụ như nạn nhân nam giới trong nhà tù)
Hiếp dâm ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HIV cao
Thuốc ngăn ngừa nhiễm HIV tốt nhất được bắt đầu < 4 giờ sau khi xâm nhập và không nên cho dùng sau > 72 giờ.
Phòng ngừa mang thai
Ngừa thai khẩn cấp nên được cung cấp cho tất cả phụ nữ có kết quả xét nghiệm mang thai âm tính. Thông thường, thuốc được sử dụng; nếu được sử dụng sau khi bị hãm hiếp > 72 giờ, các thuốc này rất ít khả năng có hiệu quả. Thuốc chống trầm cảm có thể giúp ích nếu chứng buồn nôn phát triển. Dụng cụ tử cung có thể có hiệu quả nếu được sử dụng đến 5 ngày sau khi bị hãm hiếp.
Nếu có thai do bị hiếp dâm, bệnh nhân nên được tư vấn về các lựa chọn chăm sóc sản khoa và lựa chọn chấm dứt thai kỳ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Welch J, Mason F: Rape and sexual assault. BMJ 334 (7604): 1154–1158, 2017. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE
Những điểm chính
Tấn công tình dục là bất kỳ hình thức tiếp xúc hoặc hoạt động tình dục nào mà một người không đồng ý.
Có thể xảy ra chấn thương vùng sinh dục hoặc không ở vùng sinh dục, các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và mang thai.
Trong thời gian ngắn, hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy sợ hãi, ác mộng, rối loạn giấc ngủ, tức giận, xấu hổ, và các triệu chứng tâm thần khác; mặc dù hầu hết bệnh nhân cuối cùng đều hồi phục; phát triển chứng rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD).
Giải thích lợi ích của việc đánh giá hiếp dâm mà bệnh nhân có thể đồng ý hoặc từ chối; xin phép bệnh nhân trước mỗi bước đánh giá và giải thích mỗi bước liên quan đến những gì và tại sao nó được thực hiện.
Kiểm tra xem có thương tổn không, kiểm tra xem có thai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục không, thu thập bằng chứng có thể cung cấp bằng chứng hiếp dâm (ví dụ: xét nghiệm quét niêm mạc miệng, âm đạo và trực tràng) và duy trì việc giám hộ.
Cung cấp hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, cung cấp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục và cung cấp ngừa thai khẩn cấp.