Bệnh hồng cầu liềm

Các cơn đau xảy ra đột ngột, thường xuyên không rõ lý do. Trong một số trường hợp, cơn đau xuất hiện dịu hơn

• Sốt

• Nhiễm vi rút

• Chấn thương tại chỗ

Cơn tắc mạch máu (cơn đau) là loại phổ biến nhất; nó được gây ra bởi tình trạng thiếu oxy ở mô và dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhồi máu, điển hình là ở xương, nhưng cũng có thể ở lách, phổi hoặc thận.

Cơn bất sản xảy ra khi quá trình tạo hồng cầu của tủy xương bị chậm lại trong quá trình nhiễm trùng cấp tính do parvovirus ở người, trong thời gian đó có thể xảy ra tình trạng giảm nguyên hồng cầu cấp tính.

Hội chứng ngực cấp do tắc nghẽn vi mạch phổi và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, với tỷ lệ tử vong lên đến 10%. Nó xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở trẻ em. Các đợt lặp đi lặp lại có xu hướng gây tăng áp động mạch phổi mạn tính.

Khủng hoảng tăng bắt giữ tiểu cầu thường xảy ra ở trẻ em có lách chưa bị xơ hóa do nhồi máu lách lặp đi lặp lại. Ở lách có thể xảy ra tích tụ cấp tính hồng cầu liềm, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu.

Hiện tượng tích tụ ở gan có thể xảy ra ở cả người lớn và trẻ nhỏ, gây đau hạ sườn phải. Gan to nhanh có thể xảy ra và có thể kèm theo ứ mật trong gan và suy thận.

Tắc tĩnh mạch dương vật, một biến chứng nghiêm trọng có thể gây rối loạn chức năng cương dương, phổ biến nhất ở thanh niên.

Tổn thương lách mạn tính có thể dẫn đến tự nhồi máu và dễ nhiễm trùng, đặc biệt là phế cầu và Salmonella thương hàn (Salmonella bao gồm viêm tủy xương do thương hàn). Nhiễm trùng này đặc biệt phổ biến ở trẻ nhỏ và có thể gây tử vong.

Thiếu máu cục bộ và nhồi máu tái diễn có thể gây ra rối loạn chức năng mạn tính của nhiều hệ thống cơ quan khác nhau. Các biến chứng bao gồm đột quỵ thiếu máu não cục bộ, co giật, hoại tử xương chậu, thận khiếm khuyết, hoại tử nhú thận, suy thận mạn tính, suy tim, tăng áp động mạch phổi và xơ phổi, bệnh võng mạc.

Bệnh nhân dị hợp tử (Hb AS) không bị tan máu hoặc đau. Tuy nhiên, họ có nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính và tắc mạch phổi. Ngoài ra, hiện tượng tiêu cơ vân và đột tử có thể xảy ra khi gắng sức trong thời gian dài. Mất khả năng cô đặc nước tiểu. Có thể tiểu máu (chưa rõ cơ chế), tuy nhiên tự ngừng Có thể tiểu máu (chưa rõ cơ chế), tuy nhiên tự ngừng Có thể hoại tử nhú thận điển hình nhưng ít phổ biến hơn so với các bệnh nhân đồng hợp tử, và có mối liên hệ với ung thư biểu mô tủy thận cực kỳ hiếm gặp.

Độ nhạy của chẩn đoán trước sinh đã được cải thiện đáng kể nhờ kỹ thuật PCR. Cần khuyến cáo cho các gia đình có nguy cơ bị bệnh hồng cầu liềm (ví dụ, cặp vợ chồng có bệnh sử hoặc tiền sử gia đình có thiếu máu hoặc có nguồn gốc dân tộc có tỷ lệ bệnh cao). Mẫu DNA có thể thu được bằng cách lấy mẫu lông màng đệm khi mang thai từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 12. Có thể xét nghiệm nước ối ở tuần 14-16. Chẩn đoán rất quan trọng cho tư vấn di truyền.

Thử nghiệm phổ quát hiện nay được khuyến cáo và thường xuyên là một trong những kiểm tra sàng lọc cho trẻ sơ sinh. Để phân biệt giữa hemoglobin (Hb) F, S, A và C, các xét nghiệm được khuyến cáo bao gồm điện di Hemoglobin bằng cellulose hoặc agar, tập trung đẳng điện lớp mỏng, hoặc phân đoạn hemoglobin bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC). Xét nghiệm lặp lại khi trẻ được 3-6 tháng để có thể khẳng định kết quả. Xét nghiệm độ hòa tan cho Hb S không chính xác ở trẻ vài tháng tuổi.

Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh hồng cầu hình liềm nên được kiểm tra bằng xét nghiệm máu ngoại vi, độ hòa tan của hemoglobin (Hb) và điện di hemoglobin.

Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu cho thấy rối loạn hoặc các biến chứng của bệnh (ví dụ: tăng trưởng kém, đau xương cấp tính và không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở các ngón tay, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, tiểu máu không rõ nguyên nhân) và bệnh nhân có tổ tiên gốc Phi bị thiếu máu hồng cầu bình thường (đặc biệt là nếu có hiện tượng tan máu) yêu cầu các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để tìm thiếu máu tan máu, điện di huyết sắc tố và kiểm tra hồng cầu để tìm hồng cầu hình liềm. Nếu có bệnh hồng cầu liềm, số lượng hồng cầu thường là từ 2 đến 3 triệu/microL (từ 2 đến 3 x 10¹²/L) với hemoglobin giảm; các hồng cầu kích thước bình thường (nếu hồng cầu nhỏ thường có alpha hoặc beta thalassemia kèm theo). Máu ngoại vi thường có hồng cầu có nhân, hồng cầu lưới ≥ 10% là phổ biến. Trên tiêu bản máu ngoại vi thấy các hồng cầu hình liềm.

Hồng cầu hình liềm

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

Dạng đồng hợp được phân biệt với các bệnh huyết sắc tố hồng cầu liềm khác thông qua điện di, chỉ hiển thị Hb S với một lượng Hb F thay đổi. Dạng dị hợp tử được phân biệt bởi sự hiện diện của Hb A hơn Hb S trên điện di. Phân biệt Hb S với các loại hemoglobin khác có cùng đặc tính điện di thông qua hình thái hồng cầu bệnh lý.

Xét nghiệm tủy xương không được sử dụng để chẩn đoán. Nếu được thực hiện để phân biệt với các thiếu máu khác, sẽ thấy tăng sản, với nguyên hồng cầu bình thường chiếm ưu thế; tủy xương có thể trở nên bất sản khi nhiễm trùng nặng hoặc ốm. Tốc độ máu lắng thấp, sử dụng để loại trừ các rối loạn khác (ví dụ viêm khớp dạng thấp thiếu niên gây đau tay và chân).

Biến dạng xương trên X quang có thể bao gồm việc mở rộng không gian lưỡng bội của hộp sọ và sự xuất hiện của các hình thái lưỡng bội. Các xương dài có vỏ xương mỏng, mật độ xương bất thường và tạo xương mới ở vùng tủy.

Đái máu không giải thích được, thậm chí ngay ở những bệnh nhân không nghĩ đến bệnh hồng cầu liềm, vẫn nên cân nhắc xem có phải hồng cầu liềm trait hay không.

Đợt cấp ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu liềm gồm đau, sốt, hoặc các triệu chứng khác của nhiễm trùng, thì sẽ xảy ra cơn bất sản vì vậy cần xét nghiệm công thức máu, hồng cầu lưới. Xác định cơn bất sản khi Hồng cầu lưới < 1%, đặc biệt khi Hemoglobin giảm dưới mức bình thường của bệnh nhân. Nếu chỉ có cơn đau, không có bất sản, khi đó bạch cầu tăng, có bạch cầu chưa trưởng thành, đặc biệt nếu nhiễm khuẩn. Số lượng tiểu cầu thường tăng lên nhưng có thể giảm với hội chứng ngực cấp tính. Bilirubin huyết thanh thường tăng cao (ví dụ, từ 2 đến 4 mg/dL [34 đến 68 micromol/L]), và nước tiểu có thể chứa urobilinogen.

Ở những bệnh nhân đau ngực hoặc khó thở, cần xem xét hội chứng ngực cấp tính và thuyên tắc phổi; cần chụp X-quang ngực và đo oxy. Vì hội chứng ngực cấp tính là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong bệnh hồng cầu liềm, việc nhận biết và điều trị sớm là rất quan trọng. Thiếu oxy hoặc hình ảnh thâm nhiễm màng phổi trên phim X quang cho thấy có hội chứng ngực cấp tính hoặc viêm phổi. Thiếu oxy không có thâm nhiễm phổi cho thấy thuyên tắc phổi.

Ở những bệnh nhân bị sốt, nhiễm trùng và hội chứng ngực cấp tính cần chụp X-quang ngực, và các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp khác.

Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng hoặc hội chứng ngực cấp tính cần sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay lập tức.

Kiểm soát cơn đau bằng thuốc giảm đau, thường là opioid. Morphin đường tĩnh mạch (liên tuc hoặc viên to) có hiệu quả và an toàn; tránh dùng meperidine. Trong cơn, đau và sốt có thể kéo dài đến 5 ngày. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) thường hữu ích trong việc giảm nhu cầu opioid; tuy nhiên, các thuốc này phải được sử dụng thận trọng trên những bệnh nhân mắc bệnh thận.

Trạng mất nước góp phần vào hiện tượng liềm và có thể dẫn đến các cơn khủng hoảng, nhưng vẫn chưa rõ liệu việc hydrat hóa mạnh có hữu ích trong các cơn khủng hoảng hay không. Tuy nhiên, nên duy trì thể tích tuần hoàn bình thường.

Oxy được cung cấp nếu cần để điều trị tình trạng thiếu oxy.

Truyền máu được đưa ra trong nhiều tình huống, trong đó hiệu quả của nó đã chưa được chứng minh. Tuy nhiên, phương pháp truyền máu mạn tính được chỉ định để phòng ngừa huyết khối não tái diễn, đặc biệt ở trẻ em, để duy trì tỷ lệ Hb S dưới 30%.

Chỉ định truyền máu với trường hợp:

• Nhồi máu lách

• Cơn bất sản

• Triệu chứng tim phổi, (ví dụ suy tim cung lượng cao, giảm oxy máu với PO2 < 65 mm Hg)

• Trong chuẩn bị tiền phẫu

• Cương dương vật kéo dài

• Sự kiện đe dọa tính mạng cần cải thiện oxy (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng nặng, hội chứng ngực cấp tính, đột quỵ, thiếu máu mô cấp)

• Đôi khi có thể trong thai kỳ

Truyền máu không có giá trị nếu không có biến chứng.

Có thể truyền máu khi mục tiêu là để điều chỉnh thiếu máu, chẳng hạn như trong thời kỳ bất sản, hoặc lách hay gan giam giữ nhiều hồng cầu. Có thể truyền trao đổi khi có biểu hiện cấp tính nghiêm trọng, ví dụ như hội chứng ngực cấp tính hoặc đột quỵ để giảm tỷ lệ Hb S và ngăn ngừa thiếu máu cục bộ. Kỹ thuật này có thể được thực hiện với các máy tách té bào hiện đại. Nếu Hb thấp (< 7 g/dL [< 70 g/L]) cần truyền hồng cầu trước khi trao đổi. Truyền máu trao đổi một phần giúp giảm tối đa sự tích lũy sắt và độ nhớt máu.

Ghép tế bào gốc tạo máu vẫn là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh hồng cầu liềm. Do các nguy cơ liên quan đến liệu pháp này, thường chỉ áp dụng ở những bệnh nhân bệnh tiến triển, có biến chứng.

Các liệu pháp gen hoặc kỹ thuật chỉnh sửa gen để làm giảm Hb S hiện đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng. Lĩnh vực này đang tiến triển mạnh mẽ, và sử dụng liệu pháp tế bào gốc để điều trị bệnh hồng cầu hình liềm nhiều khả năng sẽ mở rộng trong tương lai gần.

Cần thực hiện các biện pháp sau để giảm tỷ lệ tử vong, đặc biệt trong thời thơ ấu:

• Tiêm phòng Phế cầu, Haemophilus influenzae, cúm (bất hoạt, chết), và màng não cầu khuẩn

• Chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm khuẩn nặng

• Kháng sinh dự phòng, bao gồm điều trị dự phòng liên tục với penicillin uống từ 4 tháng tuổi đến 6 năm

• Sử dụng hydroxyurea và bổ sung folate

Thường kê đơn bổ sung axit folic, 1 mg uống 1 lần/ngày.

Hydroxyurea làm tăng Hb F và do đó làm giảm hồng cầu liềm, dẫn đến làm giảm các cơn đau (50%) và giảm hội chứng ngực cấp, giảm nhu cầu truyền máu. Nó được chỉ định ở bệnh nhân có cơn đau tái diễn hoặc các biến chứng khác. Liều hydroxyurea rất khác nhau và được điều chỉnh dựa trên công thức máu và tác dụng phụ. Hydroxyurea gây ra giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu. Nó cũng gây quái thai và không nên sử dụng cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ.

Có ba loại thuốc bổ sung để điều trị bệnh hồng cầu hình liềm. Cả L-glutamine và crizanlizumab đều tập trung chữa trị tắc nghẽn mạch máu, và phát hiện có tác dụng làm giảm cơn đau trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (1, 2). L-glutamine được cho là làm giảm căng thẳng oxy hóa trong hồng cầu hình liềm, trong khi crizanlizumab ức chế P-selectin, góp phần kết dính hồng cầu hình liềm vào nội mạc mạch máu. Voxelotor ức chế sự trùng hợp Hb S, ổn định hemoglobin được oxy hóa và được chứng minh là làm tăng nồng độ hemoglobin trong một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên, có đối chứng (3. Mặc dù những loại thuốc trên hiện đang được đưa vào phác đồ điều trị cho bệnh nhân hồng cầu hình liềm, dữ liệu về hiệu quả của thuốc vẫn còn hạn chế.

Doppler xuyên sọ ở trẻ em dự đoán nguy cơ đột quỵ, thực hiện sàng lọc ở trẻ em từ 2 đến 16 tuổi. Trẻ em có nguy cơ cần điều trị dự phòng bằng truyền máu trao đổi với mục tiêu để Hb S < 30% tổng Hemoglobin; cần kiểm tra và điều trị nếu xảy ra quá tải sắt.

Đối với những bệnh nhân được truyền hồng cầu thường xuyên, nên cân nhắc liệu pháp thải sắt để ngăn ngừa hoặc trì hoãn các biến chứng do quá tải sắt.

1. 1. Ataga KI, Kutlar A, Kanter J, et al: Crizanlizumab for the prevention of pain crises in sickle cell disease. N Engl J Med 376(5):429–439, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1611770

2. 2. Niihara Y, Miller ST, Kanter J, et al: A phase 3 trial of l-glutamine in sickle cell disease. N Engl J Med 379(3):226–235, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1715971

3. 3. Vichinsky E, Hoppe CC, Ataga KI, et al: A phase 3 randomized trial of voxelotor in sickle cell disease. N Engl J Med 381(6):509–519, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1903212